3医院医疗质量与安全管理工作方案 (试行).doc

*人民医院2016年度医疗质量与安全管理工作方案（试行）一、目的 通过三级医疗质量控制的网络络体系，对全院临床、以及科室医疗质量实行全面、常态化管理，通过检查、分析、评价、反馈、督促整改等措施，实现全院医疗质量与安全管理工作的持续改进，不断提高医疗质量、保证医疗安全。二、目标 根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）结合医院发展规划及医疗、质量与安全管理的实际情况，确定我院2016年度医疗质量与安全管理工作目标；1、 完善三级医疗质量与安全管理的组织建设，明确各级职责，促进三级质量管理组织切实开展质量管理工作。2、 在医疗管理制度已基本完善的基础上，强化对制度落实的监督管理。3、 继续加强规范诊疗和医疗技术管理。4、 加强各级医师业务培训，不断提高医师的业务能力和医学水平。5、 加强学科建设，不断提高医院整体医疗服务能力和技术水平，提高医疗质量。三、工作重点1、 制定2016年度医疗质量与安全管理方案和年度考核指标，根据医疗质量与安全管理的年度重点，修订临床与医技科室质量与安全管理评价标准细则。2、 通过院科两级医疗和质量与安全管理组织，继续全面开展医疗质量与安全管理和监控，重点围绕医疗核心制度落实、规范诊疗、病历质量管理等，深化质量监管。3、 进一步规范医疗技术管理，重点规范介入诊疗技术管理。4、 继续全面推进与落实“患者安全目标”，尤其是重视医疗风险防范和切实有效的医患沟通，加强医疗安全管理。5、 继续推进临床路径管理和单病种质量控制，规范诊疗行为。6、 加强病案质量管理，尤其是环节病历的监控。7、抓好急诊急救和应急管理、合理用药管理、科学用血管理等。四、具体措施：1、 在去年已经建立并良好运行的院科两级定期开展质量管理活动的基础上，继续从细处抓好临床医技科室科级医疗质量与安全管理小组质控工作的督导检查，通过每月不定期的检查和分析，了解各科室的管理薄弱点，重点监控，督促改进。2、 增加医疗质量控制人员配置，加强院级医疗质控队伍建设和人员培训、在此基础上，指定专人负责医疗核心制度落实、规范诊疗的常态化管理等，同时继续开展定期病历追踪评价，并对病历质量问题较集中的科室和个人实行重点监管，不断深化开展全院医疗质量与安全管理和监控。3、 根据国家制定和相应技术管理规范，制定医院介入诊疗技术管理规定，进一步规范介入诊疗技术管理。4、 围绕医疗风险防范和有效医患沟通管理，深入科室，加强日常监督和督促指导，确保医疗安全。5、 借助临床路径管理信息平台，继续推行临床路径管理和单病种质量控制，规范诊疗行为。6、 根据三级医院医疗服务能力标准，各学科制定人员培养和技术开展计划，通过审核后，医务部协调相关事宜，协助科室及时落实计划，不断加强各学科建设。在此基础上，完善管理制度和考核标准，加强人员培训。7、 继续开展处方点评工作，加强抗菌药物临床应用管理；做好科学用血、合理输血管理。五、医疗质量与安全考核指标：1、医疗质量与安全指标（临床、医技部分）序号医疗质量与安全管理指标目标1医疗核心制度落实率100%2院内急会诊到位时间10分钟3急诊留观时间48小时4门诊与出院诊断符合率90% 5三基三严技术操作考核合格率100%6平均住院日15天8住院患者危重比20% 9择期手术患者术前平均住院日3天10临床路径管理病种死亡率同比下降或合理11非计划重返手术室率同比下降或合理12常见并发症发生率同比下降或合理13临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理14临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理16大额医疗费用患者病情分析率100%17住院超30天患者病情分析率100%18入出院诊断符合率95% 19手术前后诊断符合率95% 20临床主要诊断、病理诊断符合率60% 21ct检查阳性率70% 22mri检查阳性率70%23大型x光机检查阳性率70%24住院危重患者抢救成功率80%25治愈好转率90%26麻醉死亡率0.02小时27麻醉术前、术后访视率100%29临床化学室间质评全年平均及格vis12030血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数231免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上32细菌室间质评全年鉴定正确率80%33药品收入占医疗总收入比例(住院)45%2、临床科室指标： 指标科室 平均住院日（天）病床使用率（%）病床周转次数（次/年）成分输血率（%）择期手术患者术前平均住院日药品构成比（%)急危重症抢救成功率（%)手术科室手术率（%）手术科室微创率（%）消化内科神经内科心血管内科内分泌科肾内科呼吸内科普通外科神经外科泌尿外科骨科心胸外科肛肠外科妇科产科儿科新生儿科肿瘤科五官科中医科3、医技科室指标：药剂科1) 正确配方率100%；2) 库房发出药品质量合格率100%，调配处方年出门差错率0.01%；饮片配方总量误差5%。3) 药品账物符合率100%。4) 每月进行一次药物质量检查，有记录。5) 处方管理符合部颁标准，处方合格率99%。放射科：1) 急诊平片检查项目：自检查开始到出具结果时间30分钟。2) ct/mri检查：自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时（急诊ct检查出具报告时间2小时；手术术前检查按医院“降低择期手术术前平均住院日实施方案”执行）。3) ct、mri阳性率70%，大型x光设备阳性率60%。超声科：4) 超声检查：门诊病人检查自开始到出具结果时间30分钟；住院病人检查当天报告送达科室。5) 院内急会诊到位时间10分钟。6) 各类操作有规范的技术操作规范和按规范进行各类操作。检验科：1) 临床化学室间质评评价及格（vis120）。2) 血液学室的室间质评及格（评价成绩在全国平均水平以上）。3) 细菌室间质评全年鉴定正确率80%。4) 免疫室间质评成绩在全国平均水平以上。5) 门诊血、尿、便门诊常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟（特殊情况延迟出报告除外但必须备注说明）；生化、出凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间1个工作日（急诊生化、出凝血、自检查开始到出具报告时间2小时，血气分析自检查开始到出具报告时间30分钟）；细菌学常规检验项目自检查开始到出具结果时间4天。6) 手术术前检查按医院“降低择期手术术前平均住院日实施方案”执行；7) 报告时限符合率90%。输血科：1) 成分输血85%，交叉配血无差错。2) 输血申请单审核率100%；大量用血报批审核率100%；输血适应症合格率90%。3) 血液出入库记录完整率10