弥漫性血管内凝血精品课件.ppt

弥漫性血管内凝血(DIC),安徽省立医院ICU秦玉荣,第三届急诊急救专科护士培训班,1,这是一个弥散性血管内凝血（DIC）的病人。全身有大块的瘀斑，血压降低，血培养发现脑膜炎双球菌，肾上腺出现出血性坏死，病人神志不清。请问:为什么出现这些瘀斑？为什么血压会降低？,2,Contents,3,难点,凝血过程临床表现及其机制实验室监测：3P实验、D-二聚体实验,重点,定义：何谓DIC临床表现诊断条件肝素治疗时注意事项,4,一、概述,是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于激活凝血系统,小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。本病在临床上可有出血、休克、器官损害、溶血等一系列的主要表现，病势凶险，死亡率高。DIC的本质是凝血功能异常！,5,其他,恶性肿瘤,感染性疾病,手术创伤,病理产科,二、发病原因和发病机制,6,7,二、发病原因和发病机制,内源性凝血系统：细菌、病毒感染、高热、缺氧等损伤血管内皮,外源性凝血系统：大手术、外伤、感染、产科以外等损伤细胞表面或组织暴露组织因子,发病机制,8,十二种凝血因子,血管内皮细胞（vascularendothelialcell，VEC）,9,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（因子激活开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.纤溶系统。,10,机制,（一）大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,11,常见病因：严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧（休克）严重酸中毒等机制：血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴露，因子激活，启动内源性凝血系统。,（二）血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统,12,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca2+,a-Ca2+-,血小板磷脂,内源性凝血系统,组织损伤释放,组织因子Ca2+,-Ca2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,13,表现为血液高凝状态,出血表现,出血表现十分明显,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,三、分期,14,DIC的分期,15,按DIC发生速度分型,DIC的分型,16,按DIC代偿情况分型,17,DIC临床表现复杂、多样。但主要表现为出血和微血管中微血栓形成,四、临床表现,18,（一）出血,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；,常规的止血药无效。,出血特点,19,DIC出血的发生机制,凝血物质被消耗而减少；,纤溶系统被激活,FDP的形成（3P实验、D二聚体检查）,20,FDP类型,A、纤溶酶纤维蛋白二聚体多聚体,21,纤维蛋白(原)降解产物,可溶性纤维蛋白,稳定性纤维蛋白,纤维蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42X,Y,D,E,B15-24X,Y,D,E,D-二聚体-二聚体,FDP,FgDP,22,备注：有关概念,D二聚体检查是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，目前认为是诊断DIC的重要指标。一般情况下纤维蛋白比纤维蛋白原更容易被纤溶酶分解，血中FDP增加通常说明血中产生大量的Fbn,即鱼精蛋白副凝实验：既鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者呈阳性反应,纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物即FDP。X、Y、D防碍纤维蛋白单体结合，Y、E片段有抗凝血酶作用，均使患者出血进一步加重,FDP,3P实验,D二聚体检查,23,既是DIC的主要临床表现，又是DIC诊断据。急性DIC休克发生率为4283%1.起病突然，早期可找不到明确病因2.伴全身多发性出血倾向，与出血症状不相称3.常早期出现生命重要脏器的功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭4.休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳。,（二）休克,24,（二）休克,25,（三）多器官功能障碍,肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质-华-佛综合症垂体-席汉综合症,主要由于微血栓大量形成！,26,栓塞症状可能较隐匿，易被忽视。微动脉栓塞梗死微静脉栓塞淤血出血临床表现与阻塞部位有关,27,流脑病人典型DIC皮肤瘀斑(皮肤小动脉栓塞),28,（四）贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,29,裂体细胞(schistocyte),30,实验室有三项以上异常,下列两项以上的临床表现,存在DIC的基础疾病,五、诊断要点,多发性出血倾向；休克或循环衰竭多发性微血管栓塞症状、体征抗凝血治疗有效,血小板数低于10010的9次方/L或呈进行性下降。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行性下降。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化凝血活酶时间(APTT)缩短或延长10秒以上。周围血破碎RBC2%,31,六、治疗：,AddYourTitle,Text,改善微循环,恢复凝血和纤溶间的动态平衡,维持和保护重要器官的功能,（三）个体性,（二）及时性,（四）动态性,（一）序惯性,去除诱因治疗原发病,治疗原则,常有争议，无固定模式，应个体化。,32,治疗要点,要点,抗凝疗法,去除诱因、治疗原发病是救治的前提和基础,补充凝血因子和血小板,支持治疗,抗纤溶治疗,其他,六、治疗：,33,抗凝疗法：肝素,指征,早期血小板及凝血因子进行性下降，迅速出现紫癜和出血微血管栓塞明显的病人消耗性低凝状态但基础疾病不能去除.,进展,普遍认为肝素治疗有效。还没有证实肝素治疗可以减少DIC患者严重并发症的发生。肝素治疗对有出血倾向的DIC患者的安全性也有争议大部分用肝素预防以阻止静脉血栓形成，使用低剂量肝素即可达到这种效果。,用法,是的首选抗凝疗法一般天aptt维持在正常值的121/2倍,34,建立静脉通道用药护理：熟悉常用药物名称、给药方法、主要不良反应注意检测实验室指标：APTT的值,出血部位范围及严重的观察持续多部位出血或渗血是DIC的特征出血加重提示病情进展，反之则减轻,出血护理,七、护理,35,小结,弥漫性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病。病死率20-40%不能仅用哪一种或几种实验室检查来确立或排除这一诊断DIC的治疗基础在于对原发疾病作迅速有效的治疗血浆及血小板制品替代治疗很有必要抗凝、抗纤溶治疗尚存争议,36,病例分析,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.01012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿