肺泡灌洗液PPT课件.ppt

肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测,咸阳市中心医院呼吸内科,1,目录,研究背景BAL的定义入选及排除标准技术方案及临床意义并发症应急预案及处理措施社会及经济效益创新点,2,弥漫性肺疾病患病率逐年上升,研究背景,3,20世纪60年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床。1974年Reynolds和Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗术（BronchoalveolarLavage,BAL）提供了新的检查手段。,研究背景,4,因支气管肺泡灌洗术（BAL）能直接获取肺小气道和肺泡部位的细胞和非细胞成分，进一步从支气管肺泡灌洗液（BALF）中可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些肺疾病如间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段，是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法.,研究背景,5,此项技术达到明确诊断和治疗目的，特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊断；肺部不明原因阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别。支气管肺泡灌洗术操作方便、快捷、创伤较小,已经成为肺部感染性疾病诊断及治疗的一项重要手段。,研究背景,6,支气管肺泡灌洗术是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。,BAL定义：,7,1、临床诊断不明的支气管及肺部疾病，临床疗效差的患者。包括特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症以及嗜酸性粒细胞肺浸润等2、肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管肺泡癌。3、用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。4、用于肺部感染细菌学检测。,入选标准：,8,排除标准：,1.严重通气和（或）换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。2.新近发生的急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险。,9,4.不能纠正的出血倾向,如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数1.5倍正常值。5.多发性肺大疱有破裂危险。6.严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合。,排除标准：,10,技术方案,（一）术前准备（二）灌洗操作(三)注意事项,11,术前准备,在支气管镜常规气道检查后且在活检、刷检前进行支气管肺泡灌洗。局部麻醉剂为2%利多卡因，在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌顿较好、增加BALF回吸收量的效果（但需严格筛选患者，术前应评估有否静脉麻醉的禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者应慎用）。术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度（SPO2）监测。,12,灌洗操作,1.部位选择：病变局限者选择病变段；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。2.局部麻醉：静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应，在灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因12ml，行灌洗肺段局部麻醉。3.注入生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后，经操作孔道快速注入37或室温灭菌生理盐水，总量为60-120ml，分次注入（每次20-50ml）。,13,4.负压吸引：注入生理盐水后，立即用合适的负压（一般推荐低于100mmHg）吸引获取BALF，总回收率30%为宜。5.BALF收集：用于病原学分析的标本需用无菌容器收集；细胞学分析选择塑料容器或硅化的玻璃容器以减少细胞的黏附,14,技术操作要点,1.支气管肺泡灌洗时支气管镜顶端要紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢。2.灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置入导管再从导管注入进行远端肺泡灌洗，可减少灌洗液的反流，且灌洗量可适当增多；也可置入前端带气囊的导管，灌洗时将气囊充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，进行保护性支气管肺泡灌洗。,15,3.灌洗过程中，麻醉要充分，咳嗽反射必须得到充分抑制，防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血，影响BALF的回吸收量和检测结果。4.回吸收时注意负压不宜过大，一般推荐低于100mmHg，也可根据情况进行调整，以吸引时支气管腔不塌陷为宜。,16,标本送检,用无菌容器收集BALF标本，送检量一般需要1020ml（5ml），贴好标本信息标签，应在室温2h内送至微生物实验室。若延迟送检，可将标本放置于28保存，并在报告中说明并提示可能对培养结果造成的影响。,17,临床意义,1.微生物学涂片检查：BALF中的沉淀物进行革兰染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，对细菌、分枝杆菌、真菌及寄生虫的检出有较大意义。2.微生物学培养：在严格无菌操作下采集的BALF进行直接接种培养或取其沉淀物进行培养，对检测细菌及真菌具有较大的临床意义，BALF细菌培养计数104CFU/ml或无菌防污染BALF103CFU/ml时具有临床诊断意义。3.灌洗液中GM测定：取510ml灌洗液置于无菌容器中，4h内送检；对于早期快速诊断侵袭性肺曲霉病，特别是气道曲霉感染的患者具有重要的临床价值。,18,4.特殊病原体，对于某些病原体如病毒、肺孢子菌及寄生虫等可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断。5.细胞学分类：灌洗液中以中性粒细胞比例增高为主时，见于各种细菌或真菌等感染；以淋巴细胞比例增高为主时，见于病毒性肺炎、结节病或过敏性肺炎，还可根据BALF中淋巴细胞的亚群，区分不同间质性肺疾病；以嗜酸粒细胞比例增高为主时，见于嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或变应性支气管肺曲霉病等。,19,并发症,支气管肺泡灌洗是一种相对安全的检查方法,在支气管镜操作技术熟练及准确评估患者适应证及禁忌证的情况下，较少发生严重的并发症，常见的术中和术后并发症主要有：（1）支气管痉挛或哮喘发作；（2）气道黏膜损伤及出血；（3）心律失常，但发生率较低，且与患者基础心脏疾病有关；,20,（4）灌洗后数小时出现寒战、发热，多为吸收热（需注意排除感染扩散的可能）；（5）灌洗肺野术后影像学检查可见短暂性磨玻璃影,偶可发生肺不张；（6）术中PaO2一过性降低，部分延续至术后，肺功能（肺活量、一秒用力呼气容积、呼气峰值流速）可有短暂性降低；,21,1、限制灌洗量到最小需要量，通常限制灌洗总量至100200ml,可以减低副作用的发生。2、严格遵守适应症及禁忌症，选取合适病患。3、轻柔操作：由有一定操作经验的主治医师及以上职称医师进行操作，按支气管肺泡灌洗液，细胞学检查技术规范进行操作。4、术中适当镇静镇痛（静脉麻醉或全麻），操作过程严密监测生命体征变化。5、操作室常规备相关抢救设备。,应急预案及处理措施：,22,1、微生物标本更加规范，有利于病原微生物的检出，为临床诊断治疗提供有力支持，减少患者平均费用；2、在危重患者中支气管肺泡灌洗治疗，加快痰痂溶解，有利痰液引流，同时可局部用药，对一部分病人可缩短病程，降低平均住院日。,社会效益和经济效益：,23,3、支气管肺泡灌洗术不但可以避免外科手术的风险及痛苦，还能明显改善患者预后及生活质量（比如对肺泡蛋白沉积症具有治疗作用），大大节省了费用，是一种安全、有效、可操作性强的临床治疗方法，有很大的社会效益值得临床广泛推广。,24,此方法相对无创，没有明显的并发症，患者易耐受，可做为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断与预后评价以及病理和发展机制的研究。临床上BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因（包括免疫性原因和肿瘤性原因）引起的弥漫性实质性肺部疾病或间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断。在ILD的诊断过程中，BAL结果对于提示或除外某些疾病，缩小鉴别诊断范