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第一章 等级医院评审相关知识11一、医院评审的概念11二、评审的目的是什么11三、新一轮医院评审标准11四、本周期评审的特点是11五、评审的主题是11六、评审的方法有哪些11七、pdca循环管理法则12八、drgs的定义12九、什么是系统追踪12十、什么是个案追踪12十一、二级综合医院评审标准实施细则中核心条款是什么12十二、医院评审周期为几年13十三、医院评审检查方法13十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作13十五、新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满几年后方可申请首次评审13十六、各级医院评审结论如何分13十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格” 的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期13十八、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论13十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审14二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格14二十一、二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求14二十二、通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”14第二章 员工如何应对检查15一、对员工的要求15二、如何快速准备医院等级评审15三、获取医院评审信息的渠道15四、如何应对检查者提问16五、如何应对模拟案例的检查16六、如何应对评审专家的文件审查17七、了解检查方法17八、其他医院应对检查的体会17第三章 医院文化18一、办院宗旨18二、院训18三、医院发展目标（愿景）18四、医院功能任务18第四章 医疗管理18一、基本应知应会181.卫生部推动“平安医院”创建九点要求182.卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么有哪4个关键词193.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些194.医疗事故分几级195.医院发生几级医疗事故应该向上级报告向哪个部门报告206.中华人民共和国执业医师法有哪两个核心制度207.中华人民共和国献血法提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少208.处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径209.根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出2010.医务人员在医疗执业过程中的义务2011.患者有权复印病历的内容有哪些2112.病历、处方保存的期限规定有哪些2113.医疗核心制度（15条）2114.首诊负责制的核心内容是什么2115.会诊制度的主要内容有哪些2116.三级医师查房制度如何执行2217.查对制度的主要内容有哪些2218.必须进行术前讨论的手术2319.需进行疑难、危重病例讨论的病例2320.死亡病例讨论制度2321.值班、交办班制度2322.病历书写注意事项有哪些2423.医疗技术准入制度2424.危重病人抢救制度2525.手术分级管理制度的主要内容有哪些2626.临床用血审核审批制度的主要内容有哪些2727.分级护理的原则是什么2728.医患沟通制度2829.何谓手术安全核查 手术安全核查目的是什么2930.手术安全核查的内容及流程有哪些2931.医嘱制度3032.病历记录中需关注的环节有哪些3233.病历中须知情告知的内容3234.病历检查中单项否决要点总结共计18项3335.病历检查中扣4-5分的要点总结共9项3336.医疗（安全）不良事件所属类别3437.医疗（安全）不良事件报告管理3438.危急值报告制度及流程3539.危急值报告项目及范围3740.抢救记录包括哪些内容4041.有创操作记录包括哪些内容4042.院内普通会诊和急诊会诊的时限是多少4143.关于临床路径和单病种质量管理（根据本科室情况回答）4144.住院患者十大安全目标4145.门诊医师岗位职责4146.门诊病历书写要求4247.住院（专科）医师规范化培训的目标4248.医疗机构工作人员道德准则有哪些4249.医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止4250.三基技能（心肺复苏流程）4351.双向转诊制度及流程4352.危重病人管理日报制度4653.重大手术报告审批制度4754.急诊手术管理制度4755.类手术预防性抗菌药物使用规范4956.手术患者标本管理制度及流程5157.术后患者管理制度5158.实验室安全管理制度52二、感染管理应知应会531.无菌操作、备皮相关要求532.手卫生533.隔离要求与标识544.常见多重耐药菌患者的隔离措施555.院感暴发报告及处理流程566.戴口罩政策567.外来医疗器械如何处理578.医务人员针刺伤处理流程579.医疗废物管理5710.产妇分娩后胎盘处理5711.何谓医院感染5812.医院感染管理体系5813.哪些情况属于医院感染5814.哪些情况不属于医院感染5815.医院感染的主要感染部位是哪些5816.何谓医院感染的流行5917.何谓医院感染的暴发5918.医院感染的报告时限5919.医院感染控制指标5920.感染病例病原菌送检率5921.隔离种类标识5922.保护性隔离措施的概念5923.医务人员在医院感染管理中履行的职责是什么6024.什么是标准预防6025.职业暴露处理程序6026.使用的进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到怎样的要求6027.医疗废物的分类有哪些处理方式有哪些6028.传染病登记报告制度6129.甲、乙、丙类传染病各有几种报告时间6130.哪些作为暴发疫情处理61三、药品管理应知应会621.特殊药物管理622.在开具或执行注射剂医嘱或处方时要注意哪些问题623.如果临时对用药有疑问，或需要询问药物信息、药物不良反应等相关知识怎么办624.药物使用管理625.抗菌药物分级管理原则63四、输血管理应知应会631.签署输血治疗同意书应注意哪些问题632.无家属患者抢救时输血治疗同意书的签署633.输血前，临床医护人员要核对哪些内容634.血液输注过程中有哪些注意事项635.发生输液反应时怎么办646.疑为溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理647.血液内为何不可以加入药物648.临床安全输血的原则是什么649.医疗事故处理条例中，关于输血出现不良后果的，有何规定6410.临床输血适应症是指6511.临床用血申请管理制度的内容6512.医疗机构能否临时采集血液有何条件6513.临床输血不良反应处理方法6514.紧急用血预案67第五章 医院管理应知应会68一、门诊应知应会681.门诊预约挂号的方式有哪几种682.我院预约诊疗服务方式有哪几种68二、重要应急处置68（一）火灾应急处置68（二）停电应急处置69（三）氧气、负压故障应急处置69（四）停水应急处置69（五）信息系统故障应急处置70（六）大规模伤员应急处置70三、医院公开项目71四、医保应知应会711.获取医保相关规定的渠道712.核对医保病历本，杜绝冒名开药713.医保相关规定71五、改进住院流程应知应会721.医院有关出人院服务流程和相关制度通过什么方式明确告知患者，并给予哪些帮助722.有关出入院服务流程的培训有哪些723.对存在的流程问题，我们采取什么措施进行改进724.医院或科室提供哪些出人院的个性化服务725.急诊入院收治有哪些规定726.转科、出院流程有哪些改进措施737.转科有哪些规定738.职能部门对转科交接制度及流程有检查吗739.医院是如何对患者进行健康教育的（考核患者）73六、安全保卫方面应知应会731.如何使用灭火机732.知道楼层消防安全楼梯位置有几处通道73七、院务公开应知应会741.对社会公开742.对服务对象公开743.对内部职工公开74八、费用管理应知应会741.注意事项742.我院患者可以通过几种渠道（方式）了解自己的医疗费用使用情况753.使用什么样的材料时需要征得患者或家属同意，并粘贴材料条形码754.医疗服务价格如何公示75九、行政管理应知应会751.卫生技术人员准入制度752.卫生部“八不准” 及“五条禁令” 是什么763.医院服务投诉地点及联系方式764.“三重一大”制度的内容是什么765.人员紧急替代制度与程序776.紧急情况下(应急工作)人力资源调配方法78第六章 护理应知应会79第一部分 医院等级评审应对79一、如何准备医院等级评审工作79二、模拟案例考核要点80第二部分 医院等级评审应知应会81一、护理管理应知应会82一、护理管理应知应会821.护理有哪些核心制度822.交接班制度823.查对制度834.护理查房制度845.分级护理制度856.抢救工作制度867.物品、药品、器材、设备管理制度868.各种检查及标本送检制度879.消毒隔离制度8710.患者意外事件防范管理8811.患者压疮防范管理88二、护理质量管理与持续性改进891.各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全892.严格执行护理常规与护理操作规程，专科（专病）护理常规；每个病区病种2种893.定期开展护理管理制度的培训，有记录894.建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见895.对护士实施分级管理906.建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划907.定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录908.护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训909.各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理9010.建立分级护理制度9111.护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容9112.护士按要求落实相应的护理措施9113.有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理9114.护理人员掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写危重患者护理记录9115.有完善的交班制度并严格执行9116.对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施91防范病人跌倒、坠床危险及预防措施有哪些92当您分管的病人是跌倒高危人群时，您是如何管理的92当病人发生跌倒等意外时，您是否知道其报告途径和处理流程92您知道跌倒预案的主要内容是什么92贵科在过去的半年中有无发生跌倒，如果有科室做了哪些整改目前效果如何据科室实际情况作答93您是否知道压疮评分方法及防范措施有哪些93您知道院内压疮报告程序93你科过去的半年中有无发生压疮，如果有科室作了哪些整改目前效果如何根据科室实际情况作答93您是否清楚留置针护理9317.有创护理操作实施风险告知（输液泵使用技术等）知识点9318.病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交班记录9419.对危重患者护理质量进行专项评价9420.有护理单元药品管理制度9421.有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行9422护土遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理9423.知晓输血操作规程，并严格执行9524.按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案9525.仪器设备有自查及相关部门检查记录9526.有仪器设备、抢救物品管理规定并认真执行9527.病区有体现专科特色的健康教育相关内容资料9528.对患者及照顾者进行专科特色的健康指导9529.成立院科两级护理质量管理组织，职责明确9630.两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理9631.护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录9632.有基础护理、专科护理、特护理质量检查标准9633.有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落。患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等9634.有基础护理、专科护理护理工作落实情况考核和记录9635.定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录9636.有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进9637.用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录9738.有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录9739.采集及送检血标本有时间记录9740.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范9841.护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理9842.护士技术操作规范9843.有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度9844.定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录9845、疑难护理问题进行护理会诊并有记录9846按照卫生部病历书写基本规范及我省有关要求书写护理文书，定期质量评价99三、护士应知应会补充内容991.哪些血液质量是不符合要求的992.你觉得夜间最需要关注病人什么安全问题993.什么是你科的重点环节和薄弱环节（可根据科室实际作答）994 你是如何对病人进行疼痛管理的995、你是如何理解保护患者的隐私的1006.分层级护士培训要点100四、患者安全目标应知应会1001.腕带1002.安全目标相关知识1013.临床“危急值”管理1014.临床“危急值”接获管理1025.医疗安全（不良）事件报告管理1026.医院是否开展过医疗安全教育、法律知识培训1027.医院是否有医疗风险防范和控制工作流程，如何进行医疗风险防范和控制1038.鼓励患者参与医疗安全有哪些措施1039.维护患者权益10310.质量管理改进方法与工具10311.患者身份识别制度的主要内容10312.如何鼓励患者参与医疗安全10413.患者的权利、义务有哪些10414.如何理解维护与尊重病人权益105第一章 等级医院评审相关知识一、医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。二、评审的目的是什么通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。三、新一轮医院评审标准卫生部医院评审暂行办法；卫生部二级综合医院评审标准及二级综合医院评审标准实施细则（2012版）等。四、本周期评审的特点是（1）评审的原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。（2）评审的方针：以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。（3）评价的方式：书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。五、评审的主题是质量、安全、服务、管理、绩效。六、评审的方法有哪些评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（pdca）原理、诊断相关分组drgs评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。追踪法：是一种过程管理的方法学，包括个案追踪和系统追踪。pdca循环管理法则：即计划实施检查处理不断循环诊断相关分组drgs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。七、pdca循环管理法则plan计划：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。do化执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。check检查：收集资料，满意程度，检查评价，纠正措施，预防措施。act处理：积累经验，全面推广，持续改进。八、drgs的定义drgs定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。第二、drgs分类的基础是病人的诊断；第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。九、什么是系统追踪系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切人进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。十、什么是个案追踪个案追踪是以个别病人的就医流程角度切人进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。十一、二级综合医院评审标准实施细则中核心条款是什么为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志，共33条。十二、医院评审周期为几年医院评审周期为4年。十三、医院评审检查方法采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。复评应当开展不少于12个月的自评工作。十五、新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满几年后方可申请首次评审新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。十六、各级医院评审结论如何分各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格” 的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。十八、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（3）省级卫生行政部门规定的其他情形。二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（5）省级卫生行政部门规定的其他情形。二十一、二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求二级甲等综合医院评审结果要求二级综合医院评审标准实施细则第一章至第六章评审要点c级90，b级60，a级20；其中33项核心条款c级100，b级70，a级20。二十二、通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”（1）三个转变：发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收人水平。（2）在“三个转变” 的基础上实现“三个提高”：提高效率、提高质量、提高待遇。第二章 员工如何应对检查一、对员工的要求1.牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2.熟知本岗位质量标准或改进方法；3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4.值班人员（含总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率95；6.仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8.正确掌握灭火器材的使用方法；9.全员正确掌握徒手心肺复苏技术；10.全员正确掌握六步洗手方法。二、如何快速准备医院等级评审1.认真学习等级医院评审标准卫生部二级综合医院评审标准实施细则分核心指标（否决指标），c类指标（基本准入标准）和b、a类指标（评分标准），各申报医疗机构在核心指标通过的同时，c、b、a类指标达标率分别达90、60、20方能具备所申报二级甲等医院的资格。2理解等级医院检查方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用pdca循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：a：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。b：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。c：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。d：无计划、制度，或有计划、制度未实施。三、获取医院评审信息的渠道l.二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）已下发科室，由科室组织学习；2.在医院创建办下载电子文稿；3.可到医院创建办咨询。四、如何应对检查者提问1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。五、如何应对模拟案例的检查1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3.模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4.被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深人的了解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。6.时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理（详见医疗纠纷处理办法流程）。8.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。9.各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。六、如何应对评审专家的文件审查1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。七、了解检查方法（一）各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标；（二）现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评a”项目；（三）采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；（四）共分三个专家组，分别是医疗药事组、行政管理组、护理感控组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。八、其他医院应对检查的体会（一）一定要做你所说的，记录你所做的。（二）检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；（三）追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成pdca循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为d；（四）凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；（五）此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训。执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。第三章 医院文化一、办院宗旨患者至上 精益求精。二、院训 精医、奉献、博爱、创新。三、医院发展目标（愿景） 把医院建设成立足晋宁，辐射周边县域，质量一流、服务一流、管理一流、设施一流的人民医院。四、医院功能任务 服务患者、人才培养、教学科研、指导基层。第4章 医疗管理一、基本应知应会1.卫生部推动“平安医院”创建九点要求（1）要切实加强医德医风建设。（2）要强化医务人员的执业管理。（3）要严格执行医疗安全规章制度。（4）要增进医患沟通。（5）要规范投诉管理。（6）要做好预约诊疗服务。（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。（8）要建立医疗安全责任追究制度。（9）要做好宣传工作。2.卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么有哪4个关键词“医院管理年” 活动的主题是：以病人为中心，提高医疗服务质量。4个关键词是：质量、安全、服务、费用。3.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些类型 名 称发布日期施行日期法律中华人民共和国执业医师法1988年6月26日1999年5月1日法律中华人民共和国献血法1997年12月29日1998年10月1日法律中华人民共和国药品管理法2001年2月28日2001年12月1日法律中华人民共和国传染病防治法2004年8月28日2004年12月1日法规医疗机构管理条例1994年2月26日1994年9月1日法规医疗事故处理条例2002年2月20日2002年9月1日法规医疗废物管理条例2003年6月4日发布之日起施行规章中华人民共和国护士条例2008年1月23日2008年5月12日规章医师外出会诊管理暂行规定2005年4月30日2005年7月1日规章处方管理办法2006年11月27日2007年5月1日规章医疗机构临床用血管理办法2012年3月19日2012年8月1日4.医疗事故分几级（1）定义：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。（2）分级：根据对患者人身造成的损害程度医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。5.医院发生几级医疗事故应该向上级报告向哪个部门报告发生二级以上的医疗事故应在24小时内向所在地卫生行政主管部门报告。6.中华人民共和国执业医师法有哪两个核心制度医师资格考试制度和医师执业注册制度。7.中华人民共和国献血法提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少18周岁至55周岁。8.处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。9.根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出（1）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。10.医务人员在医疗执业过程中的义务（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。11.患者有权复印病历的内容有哪些患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书。手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。12.病历、处方保存的期限规定有哪些病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限：普通处方1年，精神类处方2年，麻醉处方3年。13.医疗核心制度（15条）首诊负责制；会诊制度；三级医师查房制度；查对制度；术前讨论制度；疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；值班、交班制度；病历书写基本规范及管理制度；医疗技术准入制度；危重患者抢救制度；手术分级管理制度；临床输血管理制度；分级护理制度；医患沟通告知制度。14.首诊负责制的核心内容是什么首诊医师对所诊病人全面负责。不仅指进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。同时还包括会诊，转科、转院和住院等一系列事宜。对未明确诊断的，首诊科室要负责请相关科室专家会诊。明确诊断需要住院和转科（转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受诊疗。并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。15.会诊制度的主要内容有哪些凡遇疑难病例，应及时申请会诊。科间会诊：由主管医师提出，由主治医师以上医师签字同意（急诊会诊除外），填写会诊单。应邀医师要在24小时内完成。急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达邀请科室。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。全院会诊：患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由医务科或申请会诊科室科主任主持。院际会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，填写会诊邀请函，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。无论科内、院内、院际的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。16.三级医师查房制度如何执行住院医师：每天查房至少2次，在新病人入院后2小时内进行一级查房，对危重、疑难、待诊断、新人院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理。主治医师：每天查房1次，责任护士参加。对新入院患者，主治医师必须在48小时内完成二级查房。对新人院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，决定一般手术和必要的检查及治疗；决定病人出院、转科、会诊等事宜。科主任、主任（副主任）医师：每周查房l-2次。在新病人入院72小时内进行三级查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新人院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危病人抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。17.查对制度的主要内容有哪些医嘱、治疗查对：核对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱“三查八对”，三查：操作前。操作中、操作后；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。手术查对：查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏，按要求摆好体位。查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）棉球和器械数。凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、性别、部位、标本名称。输血查对：科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发药查对：处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。检查查对：科别、床号、姓名、性别。检验目的、标本数量和质量、试剂、项目、结果。18.必须进行术前讨论的手术对三级以上手术、新开展的手术及可能发生严重并发症的手术，必须进行术前讨论。讨论内容：术前准备情况、手术适应证、手术方法、步骤、麻醉，是否履行了手术同意书签字手续，对术中、术后可能发生的问题作充分估计，并拟定出具体的防范和抢救措施，护理要求。同时根据手术分级管理的规定确定术者和助手。19.需进行疑难、危重病例讨论的病例凡科内遇疑难病例，入院一周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需组织讨论。讨论结果在病历上必须规范记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务，简要病情，讨论目的和讨论后的总结意见等。每次讨论意见记录在科室专备的病例讨论记录本上。20.死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后一周内讨论，目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，上级医师或科主任及时审阅签字。21.值班、交办班制度各科在非办公时间及假日须设有值班医师。临床科室值班原则上应实行三线医师负责制。值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊人院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。值班医师不得擅自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。22.病历书写注意事项有哪些不能缺、漏、错项，修（补）正规范。知情同意书、讨论、时间、诊断不能完全拷贝；首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划必须由执业医师书写与签名；按时完成：入院记录24小时；首次病程记录8小时；主治医师查房记录48小时；抢救记录即时或抢救结束后6小时内据实补记；普通会诊24小时，急会诊10分钟；术后首次病程录手术后即时完成；手术记录术后24小时内；主刀医师术前、术后48小时内查房；出院（死亡）记录24小时内完成；死亡讨论一周内完成，可能存在医疗纠纷的24小时内完成。签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者、一助签字；手术记录术者写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的要有执业医师审核签名（否则无效）。等级医院强调要求：手术计划和方案中应明确是否要分次完成手术；对患者提出意见予以确认，并记录于病例中；转诊、转科前告知理由、注意事项及风险；出院医嘱要有：康复及健康指导、随访时间、预约。容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；危重患者请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字，并注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术核查记录、手术风险评估表不能缺少。系抢救者，在法定代理人、被授权人无法亲自签字的情况下，可由医疗机构负责人签字。23.医疗技术准入制度医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。医疗新技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。引进推广项目、自拟创新项目，报医务科备案。一般项目经医务科批准；特殊诊疗、护理技术，如各种外科手术、侵人性诊疗操作、介入治疗手术等需经医院学术委员会论证，医院领导批准后，方可组织实施。新技术开展达一定数量、一定时期（1-2年），科主任应组织人员进行分析总结、评价，写出书面材料报医务科，并制定下一年度（一阶段）的工作目标。24.危重病人抢救制度凡疾病处于危重阶段，有生命危险者即属抢救范围。遇有危重病人时应立即通知值班医师和护士，首先进行抢救处理，经治医师应及时向上级医师汇报，同时签署病危通知书 当病员家属（监护人）拒绝签字，或无家属（监护人）时，医务人员应向医务科（或行政总值班）报告并做好记录存档。抢救工作应由主治医师资格或以上人员或在场职称最高者主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。特殊患者、需跨科协同抢救或外请专家时，经科主任同意后，上报医务科、护理部、总值班或分管院长，以便组织有关科室、联系外请专家共同进行抢救工作。各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部、总值班等相应部门。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。 各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。25.手术分级管理制度的主要内容有哪些手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。医师手术权限：住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。副主任医师及主任医师：可主持三级手术及经上级卫生主管部门审核通过的第二类、第三类医疗技术、四级手术、新技术、新项目手术和一般科研项目手术、高风险科研项目手术。新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限考核认定。进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上