（内科学专业论文）心电图f波特点与心房颤动早期转复的关系.pdf

1 3 材料与方法7 结果8 附图1 0 附表1 2 讨论1 7 结论2 1 参考文献2 1 综述心房颤动的治疗进展2 5 致谢3 6 个人简历3 7 中文摘要 心电图啵特点与心房颤动早期转复的关系 摘要 目的：探讨体表心电图暇特征与心房颤动早期转复的关系，为临床 提供简单，无创的评估方法。 方法：选择我院2 0 1 0 2 2 0 1 1 1 期间住院的经体表心电图确诊为心房 颤动患者5 0 例，选取入院时体表心电图测量啵时限、啵差值、啵振幅， 超声心动图测量左房内径及左室射血分数并检测血浆b n p 浓度，依据啵 时限1 1 0m s 与 1 l o m s ，f 波差值 5 0 m s 与5 0 m s ，做振幅o 1 i n v 与 o 1 i n v ，左房内径 4 0 m m ，左室射血分数5 0 与 5 0 ，血浆 b n p 浓度2 0 0 i n i n o l l 与 2 0 0 眦o l l 进行分组，观察7 2 小时内心房颤动转 复率，计算各项指标对心房颤动早期转复的预测价值。 结果：心房颤动的转复率比较：做时限1 1 0 m s 组心房颤动转复率 为6 9 ，f 波时限 1 1 0 m s 组转复率为3 5 ，两组比较有统计学差异( p o 0 5 ) ；啵差值 5 0 m s 组心房颤动转复率为5 5 f 波差值芝5 0 m s 组的转 复率为2 4 ，两组比较有统计学差异( 尸 o 0 5 ) ；啵振幅o 1 m v 组转复 率为6 0 ，暾振幅 o 1 m v 组转复率为2 8 ，两组比较有统计学差异( 尸 o 0 5 ) ；左房内径 4 0 m m 组转复率为7 0 ，左房内径型o 蛐n 组转复率 为2 2 ，两组比较有统计学差异( 尸 o 0 5 ) ；左室射血分数5 0 组转复 率为5 4 ，左室射血分数 5 0 组转复率为1 5 ，两组比较有统计学差异 ( p o 0 5 ) ；血浆b n p 浓度芝2 0 0 m m 0 1 l 组转复率为2 5 ，血浆b n p 浓度 2 0 0 n u n o l l 组的转复率为6 2 ，两组比较有统计学差异( p o 0 5 ) 。 r o c 曲线显示：f 波时限1 l o m s 组曲线下面积为o 7 1 ；f 波差值 o 1 m v 组曲线下面积为o 7 0 ，左房内径 4 0 m m 组曲线下面积为o 7 6 ；血浆b n p 浓度 o 7 ，p 值均 o 0 5 有 诊断价值。当y o u d e n 指数最大时，其最佳临界点分别为7 8 m s 、4 2 m s 、o 1 i n v 、 3 9 5 衄、6 0 、2 0 7 m m o l l 。在单个危险因素中，f 波时限l l o m s 组的 特异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测值分别为4 1 、8 6 、6 9 、6 5 ； f 波差值 5 0 m s 组的特异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测值分别为 中文摘要 8 2 、4 6 、5 5 、7 6 ；暇振幅o 1 i n v 组的特异度、灵敏度、阳性预测 值及阴性预测值分别为6 8 、6 4 、6 0 、7 2 ；左房内径 4 0 m m 组的特 异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测值分别为7 3 、7 5 、7 0 、7 8 ； 左室射血分数5 0 组的特异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测值分别 为9 1 、3 9 、5 4 、8 5 ；血浆b n p 浓度 2 0 0 m m 0 1 l 组的特异度、灵敏 度、阳性预测值及阴性预测值分别为7 3 、6 4 、6 2 、7 5 ，左室射血 分数5 0 组的灵敏度及阴性预测值较高，而敲时限1 l o m s 组诊断心房颤 动转复的特异度及阳性预测值较高，当具备两个以上因素时，特异度及阳 性预测值增加，但灵敏度及阴性预测值太低。多元l o 西s t i c 回归分析显示， 啵振幅房颤早期转复的独立预测因子。左房内径与左室射血分数直线 相关( 芦o o o o ，产o 5 6 8 ) ；左室射血分数与血浆b n p 浓度直线相关 ( 卢o 0 0 3 ，f o 4 3 4 ) ；左房内径与f 波时限直线相关( 尸= o 0 3 l ，产o 3 0 9 ) ； 啵差值与左房内径直线相关( 卢o 0 0 4 ，产0 4 0 2 ) 。 结论：体表心电图f 波特征有助于预测心房颤动的早期转复。 关键词：心电图；啵；心房颤动；复律；左房内径；b n p ；f 波差值。 英文摘要 r e l a t i o n s h i pb e t w e e na t r i a lf i b r i l l a t i o nc a r d i o v e r s i o na n d f w a v ei n e l e c t r o c a r d i o g r a m a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oi n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e na t r i a l f i b r i l l a t i o n c a r d i o v e r s i o na i l dfw a v ei n e l e c t r o c 砌i o g r a m ，p r o v i d i n gao r d i n a 巧a n d n o n i n v a s i v em e t h o df o rt h ec l i n i c a lp r e d i c t i o na 1 1 dt r e a t m e n t m e t h o d s ：w es e l e c t e d5 0c a s e so fp a t i e n t sw i t ha t r i a lf i b r i l l a t i o nl i v i n g i no u rh o s p i t a la n dd i v i d e di n t o 伽og r o u p sa c c o r d i n gt ot h es i z eo fe a c h i n d i c t o r s ，s u c h 弱fw a v ed i s c r 印a n c y 、fw a v e 锄p l i t u d e 、 fw a v ed u r a t i o n 、 d i a m e t e ro ft h el e ra t r i a l 、l e rv e 嘶c u l a re i e c t i o nf h c t i o na n dp l a s m ab n p l e v e l ( fw a v e ( t u r a t i o n l1o m sv e r s u sfw a v ed u r a t i o n ：11o m s ：fw a r v e d i s c r 印a n c y 5 0 m s v e r s u sfw a v ed i s c r e p a l l c y 芝5 0 m s ；fw a v e a m p l i t u d e o 1 m vv e r s u sfw a v ea m p l i m d e o 1 m v ；d i a m e t e ro ft h el e ra t r i a l 4 0 m m v e r s u sd i 锄e t e ro ft h e1 e r 枷a l 4 0 m m ； l e rv e n t r i c u l a re j e c t i o n6 a c t i o n 5 0 v e r s u s1 e f tv e n t d c u l a re i e c t i o nf h c t i o n 5 0 ；p l a s m ab n pl e v e l 2 0 0m m o l l ) w eo b s e r v e dt h er a t eo f a t r i a lf i b 订l l a t i o nw i t h i n7 2h o u r sa n dc a l c u l a t e dt h ep 同i c t i v ev a l u eo f i n d i c a t o r sf o ra t r i a lf i b r i l l a t i o nc 扪i o v e r s i o n r e s u l t s ：1 1 1 ed i v e r s i o nr a t e 舶m 枷a l 舶棚a t i o nw a s6 9 i ng r o u po f f w a v ed u r a t i o n 1 1 0 m sv e r s u s3 5 i ng r o u po f f w a v ed u r a t i o n 1 1 0 m s ( p o 0 5 ) 、5 5 i ng r o u po f f w a v ed i s c r 印a n c y 5 0n l s ( p o 0 5 ) 、6 0 i ng r o u po ffw a v e 锄p l i t u d e 芝o 1 m vv e r s l l s2 8 i ng r o u po f f w a v ea i ：叩l i t u d e o 1 n w ( 尸 o 0 5 ) 、7 0 i n g r 吼l po ft h el e ra t r i a lm 锄曲e r 4 0 m m ( 尸 o 0 5 ) ，5 4 i ng r o u po fl e rv e n t r i c u l a u re i e c t i o n f h c t i o n 芝5 0 v e r s u s15 i ng r o u po fl e f tv e n t r i c u l a re i e c t i o nf - r a c t i o n 5 0 、6 2 i ng r o u po f p l a s m ab n pl e v e l 2 0 0m m o l lv e r s u s2 5 i ng r o u p o fp l 嬲m ab n pl e v e l 芝2 0 0m m o l l ( 尸 0 0 5 ) r e c e i v e ro p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i cc u r v es h o wt l l a t ：铀e au n d e rt h ec u r v eo ffw a v ed l l r a t i o n 芝11o m s 英文摘要 w a so 7l ，o ffw a v ed i s c r 印觚c y 5 0m sw a so 7 0 ，o ffw a v ea n l p l i t u d e o 1 m vw a so 7 0 ，o ft h e1 e ra t r i a ld i 锄e t e r 5 0 w a so 7 0 ，o fp l 弱m ab n pl e v e l 2 0 0 m m o l lw 勰o 7 3 ，a l ll a r g e rt h a no 7 ，w i t hpv a l u ea l l l e s sm a n0 0 5 s oa 1 1 o ft h e mh a dd i a g n o s t i cv a l u et os o m ee x t e n t m e nt h ey - o u d e n si n d e x i n d e x ( ) r e a c hm a x i s m ，t h e i rc u tp o i n tw e r e7 8 m s 、4 2 m s 、1 o m v 、3 9 5 m m 、 6 0 、2 0 7 m m o l l a m o n gs i n g l er i s kf a c t o r ，t h es p e c i f i c i 够、s e n s i t i v i t y 、 p o s i t i v ep r e d i c t i v e v a l u ea n d n e g a t i v ep r e d i c t i v e v a l u eo ffw a v e d u r a t i o n 芝1 1 0 m sw e r e4 1 、8 6 、6 9 、6 5 ；t h es p e c i f i c i t y 、s e n s i t i v i t y 、 p o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u ea n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u eo ff w a v ed i s c r 印a n c y 5 0m sw e r e8 2 、4 6 、5 5 、7 6 ；t h es p e c i f i c i t y 、s e n s i t i v i t y 、p o s i t i v e p r e d i c t i v ev a l u ea n dn e g a t i v ep 川i c t i v ev a l u eo ffw a v e 锄p l i t i l d e o 1 i n v w e r e6 8 、6 4 、6 0 、7 2 ；m es p e c i f i c i t y 、s e n s i t i v i t y 、p o s i t i v ep r e d i c t i v e v a l u ea n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u eo ft h el e ra t r i a ld i a m e t e r 4 0 m mw e r e 7 3 、7 5 、7 0 、7 8 ；t 1 1 es p e c i f i c i t y 、s e n s i t i v i 锣、p o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u e a n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u eo f1 e rv e n t r i c u l a re je c t i o n 丹a c t i o n 5 0 w e r e 91 、3 9 、5 4 、8 5 ；m es p e c i f i c i t y 、s e n s i t i v i 够、p o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u e a n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u eo fp l a s m ab n pl e v e l 5 0 t op r e d i c tc a r d i o v e r s i o no fa t r i a lf i b r i l l a t i o n w a sh i g h e s t ，a i l dt h es p e c i f i c i 哆a n dp o s i t i v ev a l u eo ffw a v ed u r a t i o n 芝1 1o m s t op r e d i c tc 砌i o v e r s i o no fa t r i a lf i b d l l a t i o nw 邪h i g h e s t a l o n gw i t l lm o r e t h a nt w or i s kf a c t o r s ，t h es p e c i 丘c i t ya n dp o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u ew e r em u c h h i g h e r ， b u tt l l e s e n s i t i v i t y a n d n e g a t i v ep r e d i c t i v e v a l u ew e r em u c h 1 0 w e r m u l t i p l el o 百s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sr e v e a _ l e dt h a tm efw a v e 龇叩1 i t u d e w 舔a l li 1 1 d 印e n d e n tp r e d i t o ro fc 砌i o v e r s i o no f 撕a lf i b r i l l a t i o n d i 锄e t e r o ft h el e ra t r i a lh a dt 1 1 er e l a t i o nw i t hl e rv e n t r i c u l a r 甸e c t i o n 行a c t i o n ( p = o o o o ，r o 5 6 8 ) ；l e f tv 黜嘶c u l a re j e c t i o n 仔a c t i o nh a dt h er e l a t i o nw i t l l p 1 2 u s m ab n pl e v e l ( p = o 0 0 3 ，产一o 4 3 4 ) ；d i 啪e t e ro fm el e f t 撕a 1h a d t h e r e l a t i o nw i t l lfw a v ed 眦a t i o n ( p = o 0 31 ，产o 3 0 9 ) d i a m e t e ro ft h el e r 嘶a 1h a dt 1 1 er e l a t i o nw i t hf w a v ed i s c r 印a i l c y ( 肚o 0 0 4 ，f0 4 0 2 ) 4 厂二二二二二 c o n c l u s i o n ：fw a v ec h a r a c t e r i s t i c sa r ee l e c t r o c a r d i o g r 印l l i cm 打k e r sm a t c a nb eu s e df o r t h ep r e d i c t i o no fc a r d i o v e r s i o no fa t r i a lf i b r i l l a t i o n k e y w o r d s ：f w a v e ； a t r i a l f i b r i l l a t i o n ； e l e c t r o c a r d i o g r a n l ； c a r d i o v e r s i o n ； d i 锄e t e ro ft h el e ra t r i a l ； b n p ；fw a v ed i s c r 印a n c y 5 研究论文 心电图啵特点与心房颤动早期转复的关系 上- ! 苎 刖罱 心房颤动( 房颤) 是一种由于心房不协调活动而导致心房的机械功能 进行性恶化为特征的快速型心律失常，为临床上常见的心律失常之一，所 有能够导致心房扩张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎症浸润和渗出等改 变的心脏疾病都可以归于房颤的病因【l 】。目前房颤分为初发房颤、阵发性 房颤、持续性房颤及永久性房颤。流行病学调查中，心房颤动的患者存在 性别、年龄、基础疾病等方面的显著性差异，其患病率随着年龄的增大而 呈现出明显增加的趋势，女性发病率低于男性，在各种类型的心房颤动中 阵发性心房颤动的发生率最高。心脏病专家b r a u n w a l d 称，心房颤动已成 为心血管疾病新的流行趋势。f r 锄i n 曲a m 心脏研究发现【2 】，在校正了年龄 及心血管疾病等危险因素后，房颤仍然是导致死亡率不断增加的主要危险 因素。心房颤动时由于心房丧失了正常收缩功能，心室搏动不匀齐，会使 患者最终导致或加重心功能不全，并带来心慌等众多的临床症状，另外心 房颤动会使患者的脑卒中风险增加。曾有研究显示，在缺血性中风中有 2 0 2 5 为心源性栓子导致【3 】。d o r i a n 等对房颤患者生活质量研究显示 【4 】，与健康者相比较，房颤患者的生活质量评分显著降低。因此，人们现 在也越来越多的重视对于心房颤动的早期干预治疗。 目前房颤的治疗原则主要包括转复窦性心律、控制心室率及预防血栓 形成。对于需要临床干预的房颤患者，主要治疗手段有药物、电复律、射 频消融和外科手术等。但对于各个治疗方案而言都有一定的局限性：药物 复律有较高的复发率和较大的副作用；同步直流电复律是一种有效的恢复 窦性心律的方法，但受患者个体因素影响相对较大，存在并发症；射频消 融术固然降低了房颤复发率但是花费较高；外科手术创伤大且风险高等。 但对于相当一部分房颤病程较短，心功能较好的患者存在自然转复为窦性 心律的可能，这些患者可以避免电击或药物等对自身产生的不良影响。由 此可见，对于不同的心房颤动患者应该采用不同的治疗方案，也就需要首 先对房颤患者进行筛选。而体表心电图由于其简单、无创及重复性好等优 点，一直在心血管疾病的诊断中发挥着无法替代的作用。房颤患者的体表 心电中蕴含了可以反映患者心房活动的电信号，即心房颤动波( 啵) ，它与 患者心房结构及病理生理状况有着极为密切的相关性【5 1 。这也就使得通过 了解敲的特征获得不同患者的心电活动情况成为可能。本研究对心电图f 波差值、f 波时限、f 波振幅进行分析，结合超声心动图和血液标志物的相 关指标，为临床提供一种操作简单，无创伤性的预测方法，进而为心房颤 动患者选择更为个体化的治疗方案。 材料与方法 1 入选对象 依据纳入标准选择我院2 0 1 0 2 2 0 1 1 1 期间的经体表心电图确诊为心 房颤动患者5 0 例，同时收集心房颤动患者的一般临床资料：性别、年龄、 体重指数、空腹血糖、血脂、左房内径、射血分数、血浆b n p 浓度。 排除标准： 永久性房颤患者； 2 分组方法 入选的5 0 例心房颤动患者依据啵时限、啵差值、f 波振幅、左房内径、 左室射血分数、血浆b n p 浓度分为；f 波时限1 1 0 m s 组与敲时限 1l o m s 组；啵差值 5 0 m s 组与f 波差值5 0 m s 组；f 波振幅o 1 m v 组与啵振幅 o 1 i n v 组；左房内径 4 0 m m 组；左室射血分数芝5 0 组与左室射血分数 5 0 组；血浆b n p 浓度 2 0 0 m m o l l 组与血浆b n p 浓 度2 0 0 n h n o l l 组，并临床观察7 2 小时经体表心电图判定是否转复为窦性 心律。 3 观察指标 5 0 例入选的房颤患者均于入院后，在平静状态下采取平卧位行心电图 检查。将心电图导联粘贴部位的皮肤擦拭干净，以减少肌电干扰和伪差。 使用美国m a r q u 甜公司生产的m a c l 2 0 0 同步十二导联心电图仪进行描记， 走纸速度为2 5 删 i l s ，定标电压为1 0 舢州m v 。为了避免q r s 综合波、t 波及 u 波的影响，自v 1 导联的q r s 波后1 2 个f 波之后开始测量。敲时限是指 从黻最早的起点至最晚的终点间的距离( n 1 1 1 1 ) ，乘以o 0 4 s m m 。敲振幅是 指从f 波的最低点到最高点的垂直距离( 咖) ，乘以o 1 m v 姗。暇差值 研究论文 是指心电图中v l 导联中测定的敲最大时限与啵最小时限之间的差值。以 上数值均反复测量3 遍，取其平均值。 3 1 心脏超声检查 入选患者于我院超声科由不知情的高年资超声科医生专人采用德国 进口s i e m e n s 彩色超声仪进行心脏超声检查，记录左房内径及左室射血 分数。 3 2 血液生化指标 所有研究对象在入院后于次日清晨在空腹状态下抽取静脉血约2 m l ， 置于含聚茴香脑磺酸钠的促凝管中，立即送我院检验科，应用日本日立 7 6 0 0 0 2 0 全自动生化分析仪检测空腹血糖、c h o l 、l d l c 数值；使用 b b h t r i a g eb n p 检测仪测定血浆b n p 浓度。 4 统计学处理 所有数据用s p s s1 3 o 软件进行分析。计量资料以；士s 表示，组间比 较采用t 检验或秩和检验，计数资料比较采用# 检验，两连续变量间采用 相关性分析或秩相关分析，变量间用多元l o g i s t i c 回归分析。以尸值 o 1 m v 组与f 波振幅 o 0 5 ( 见t a b l e1 ) ；左房内径 4 0 m m 组与左房内径 o 0 5 ；血浆b n p 浓度 2 0 0 衄o l l 组与血浆b n p 浓度 o 0 5 ，左室射血分数5 0 组与左室射血分数 o 0 5 ( 见t a b l e2 ) ， 研究论文 各组间对入选对象的年龄做相关性分析得出：各指标与年龄无相关性尸 o 0 5 。各组间均具有可比性。 2 心脏超声及心电图分析 f 波时限1 1 0 m s 组7 2 小时内心房颤动转复率为6 9 ，f 波时限 l1 0 m s 组转复率为3 5 ，两组比较有统计学差异( p o 0 5 ) ；f 波差值 5 0 m s 组7 2 小时内心房颤动转复率为5 5 ，f 波差值5 0 m s 组的转复率为 2 4 ，两组比较有统计学差异( p o 0 5 ) ；f 波振幅芝o 1 m v 组7 2 小时内 转复率为6 0 ，f 波振幅 o 1 m v 组转复率为2 8 ，两组比较有统计学差 异( 尸 o 0 5 ) ；左房内径 4 0 m m 组转复率为2 2 ，两组比较有统计学差异( 尸 o 0 5 ) ；左室射血 分数5 0 组7 2 小时内转复率为5 4 ，左室射血分数 5 0 组转复率为 15 ，两组比较有统计学差异( p o 0 5 ) ；血浆b n p 浓度之2 0 0 m m o l l 组 7 2 小时内转复率为2 5 ，血浆b n p 浓度 2 0 0 m m o l l 组的转复率为6 2 ， 两组比较有统计学差异( p o 0 5 ) 。( 见t a b l e3 ) 。利用左房内径 4 0 m m 进行预测时，阳性预测值为7 0 ，阴性预测值为7 8 ，y i 、o p 分别为o 4 8 及8 ，预测价值较高；左室射血分数5 0 的阳性预测值为5 4 。f 波特征 的三项指标中，f 波振幅o 1 m v 的阳性预测值为6 0 ，阴性预测值为7 2 ， y i 、o p 分别为o 3 2 、3 9 ；f 波时限1 1 0 m s 的阳性预测值为6 9 ，阴性预 测值为6 5 。以上指标做r o c 曲线，曲线下面积均大于0 7 ，预测价值 较好( 见t a b l e4 ) 。并通过曲线得出其各自的最佳临界值( 见t a b l e5 、f 培1 f i g 4 ) 。多元l o 西s t i c 回归分析显示，在排除了f 波时限、f 波差值的混杂 作用后，体表心电图中f 波振幅是房颤早期转复的独立预测因子( 见t a b l e 6 ) 。左房内径与左室射血分数成负相关，卢o 0 0 1 ，等级相关系数为o 5 6 8 ； 左室射血分数与血浆b n p 浓度呈负相关，卢o 0 0 3 ，等级相关系数为 o 4 3 4 ；左室射血分数与f 波差值成负相关，尸= o 0 3 9 ，等级相关系数为 o 2 9 6 ；左房内径与f 波时限呈负相关，尸= o 0 3 1 ，等级相关系数为o 3 0 9 ； f 波差值与血浆b n p 浓度呈正相关，脚0 4 9 ，等级相关系数为o 2 9 5 ；f 波差值与左房内径呈正相关，卢0 0 0 4 ，等级相关系数为o 4 0 2 ；f 波差值 与左室射血分数呈负相关，尸= o 0 3 9 ，等级相关系数为o 2 9 6 ；其余各指 标间不存在相关性关系。 研究论文 r o cc u r v e 附图 l 。s p e c i 稍嘶 d i a g o n a is e 口m e n 乜a r ep r o d u c e db yt j i 皇k f i g 1r o c c u r v eo fd i a m e t e ro ft h e1 e ra t r i a la n dp l a s m ab n pl e v e l r o cc u r 、，e r o cc u r 、，e d i a g o 响i 嘲嗍扛a 他p r o d u c e db y 廿墨 f i g 3r o c c u r v eo ffw a v ed i s c r 印a n c y r o cc u n ，e l s p e ! d 行d d i a g o n 剐麓g m 朗b 甜ep r o d u c 酣b y 啦墨 f i g 4r o c c u 】eo fl e rv e n t d c u l a rc ：je c t i o n 行a c t i o n 5口is岳价 研究论文 t a b l e1 附表 g e n e r a li n f o r m a t i o ni nd i f f e r e n ti n d i c a t o r s i 波f 波 胜 l lo l i l s 组l l ( ) i l i s 绀 r 波i _ 波 f 波差值f 波差值 飚膻 0 1 _ v 耋 【i ) 1 m v 射1 5 0 i h s 组5 0 日i s 组 f 龄( 岁)6 3 9 2 8 5 26 3 8 3 9 7 80 8 2 96 5 0 4 6 9 76 2 6 3 1 1 3 9o 4 ”6 i 7 6 b 0 56 4 9 6 9 舛o 2 体币指教2 3 9 7 士2 0 62 5 3 3 3 4 2o 1 6 72 4 9 0 士3 3 82 5 0 4 士2 0 8 8 92 5 3 5 3 4 52 4 7 7 士3 舛0 7 5 3 空腹血糖 ( - 1 l ) 6 6 7 士3 1 55 5 i 士1 4 20 4 2 i6 2 7 2 5 2 5 3 5 i 3 0o 2 9 35 9 4 士2 酤5 7 5 士1 7 lo 9 9 2 ：h o l ( _ o l 几)4 0 9 士o 6 53 6 9 士0 8 5o 1 “0 0 o 7 53 5 9 o 8 3o 73 6 2 o 3 8 9 士0 7 so 1 8 6 - c ( 舶n l l )2 8 4 士o 3 82 1 5 0 5 8o 0 5 i2 5 5 o 6 02 i o o 5 6o 1 2 02 1 6 士0 5 92 4 3 士o 6 10 1 5 6 空腹血糖 5 8 0 2 2 95 8 4 士1 7 7 0 7 6 36 0 2 2 2 85 6 l i 8 2o 4 1 8 5 9 i 2 2 35 5 4 i 4 3o 5 9 3 ( _ n l l ) a 肌( i 啊n l 几)3 5 御7 34 o 御6 l0 0 5 4 3 6 融o 8 23 9 4 士o 7 90 1 7 l 3 9 8 如鲇3 5 l 士o 6 3o 1 6 3 一_ c ( m 1 几) 2 2 2 士o 6 0 2 4 8 o 6 lo 1 2 22 2 6 士0 3 3 2 4 l o 6 io “i 2 3 3 0 2 3 5 土o 6 ro 9 4 8 1 3 研究论文 1 、a b l e3c h a j l g e sc a r d i o v e r s i o nr a t ei nd i 腩r e n tg r o u p s 1 4 f i a l b l e4p r e d i c t i v ev a l u eo fa t n a lf i b r i l l a t i o ni nd i f f - e r e n tg r o u p s a n di n d i c a t o r s 1 5 研究论文 t a b l e5r o cc u r v ed a t ai nd i f j e i e r e n tg r o u p sa n di n d i c a t o r s 豁9 5 c i 尸鼬临界值 1 砧l e6 m u l t i p l el o g i s t i cr e g r e s s i o na j l a l y s i s 1 6 研究论文 讨论 房颤的发生机制尚未完全清楚，目前认为局灶变性、窦房结区结构异 常、急性心肌梗死、冠心病、心房的神经病变及心房扩大等均可导致房颤 的发生。而电生理机制也在不断探索更新。过去的“多发子波折返 和“驱 动伴颤动样传导”学说经历了长达近一个世纪的争论，早在1 9 4 7 年， s c h e r f 【6 】完成了在兔心房局部注射乌头碱，并诱发出了房颤，而当把注射 乌头碱的部位从兔的心房中去除后房颤消失的实验，并由此得出了起源于 心房的局灶发放高频电激动可以导致房颤的结论，进而提出了完整的房颤 局灶机制假说，1 9 5 9 年m o e 和a b i l d s k o v 根据他们对犬迷走神经介导的心房 颤动模型进行研究的结果f 7 1 ，提出了“多发子波折返 的假说。1 9 9 2 至1 9 9 7 年w a n g 、k u m a g a i 等分别提出并完善了“局灶驱动学说 【8 t9 1 。直到近年来 的“肺静脉波 假说【1 们、心房电重构及自主神经系统在房颤中的作用等观点 的不断提出，心房颤动的机制也在被不断地更新、完善，其中的电重构机 制更是进一步丰富了多环路折返理论。绝大部分器质性心脏病一方面由于 心肌缺血导致心肌细胞的纤维化，另一方面则由于血流动力学改变导致心 房体积增大，而房颤的发生取决于心房大小、形态障碍和非均一性电生理 的空间分布情况【11 1 3 】。心房颤动发生后，电重构机制就开始发挥作用，使 房颤不容易转复窦性心律。近年来多数研究也认为，房颤发生的主要机制 是心房肌质的不均一性，导致多子波折返激动而形成，即心房结构和电活 动的异常所引起冲动传导速度下降、冲动传导方向上的各向异性、心房不 应期缩短及离散是房颤发生的重要机制。房颤的发生是多发微折返激动， 导致心房同时存在多个折返波阵面无序运动的结果，而这种无序折返多由 于心房的解剖学改变、电生理活动异常所致【1 4 1 。 心房活动的电信号都可以通过体表心电图来反映。目前常规体表心电 图已经成为一种临床诊断心律失常最为普遍和有效的检查手段。心房颤动 时心电图上p 波消失，取代以不规则的房颤波( 啵) ，做是一种大小、 形态各不相同的低振幅波动，间隔不均等，频率多在3 5 0 6 0 0 次分之间。 临床上根据啵的形态及大小，将心房颤动分为粗颤( 振幅o 1 m v ) 和细 颤( 振幅 o 1 m v ) 。随着对f 波的不断深入研究，不少学者认为啵振幅 与左房大小及病因有关：早在1 9 6 2 年时t h u m a m 等就提出左房大的心房颤 研究论文 动患者易出现粗颤；最近的一项回顾性研究也证呀b 】，粗颤者左房内径大 于细颤者。但也有研究认为，细颤者左房更大。本文通过对左房内径与f 波振幅做相关性分析后得出，两者无明显相关。f 波的振幅主要取决于心 房除极的综合向量，当心房的除极向量增大时，暇的振幅也就越大。 l e s i t a d 认为【1 6 1 ，心房内存在4 6 个以上的子波时，即可出现心房颤动。子 波的数量越多，心房内的综合向量就越小，所表现出的暇就越纤细，也 使得心房颤动不易于转复为窦性心律。反之子波数越少，啵越粗大。 正常的心电图上显示的心房除极电活动，由于心房自身因素的影响， 本身也存在着一定得非均质性传导：心房较心室内的解剖学障碍多；由于 缺乏类似心室内希浦系统存在，心房肌较心室肌的传导速度慢，除极时间 延长；左右心房电活动时的不同步性；心房肌血供较心室肌差导致心房易 出现缺血及纤维化；心房肌丰富的神经末梢系统，导致其本身自律性易发 生改变，触发活动增加；加之心房肌纤维排列相对紊乱。若存在各种病因 导致心房肌的电活动非均质性程度增加，除极的复极速度减慢，不同心房 区域兴奋性及自律性差别增大，导致传导速度减慢及不同区域心房电活动 的空间向量出现显著差异，反映到体表心电图的f 波上，造成啵差值增大。 只要心房肌存在其上述的超微改变，以及特殊部位的传导延缓导致非均质 性电传导和电活动不能同步，就会造成暇差值增加，引发心房颤动的出 现，也使得发生的房颤不易转复。研究表明如果出现房内或房间传导阻滞 时，p 波时限增加，而且有房内或房间传导阻滞时，心房内容易发生折返 并引发房性心律失常【1 7 】。本文的研究中也提示敲差值增大不利于房颤的 转复，有助于心房颤动的维持。 啵时限则反映了每一次心房激动除极所需要的时间，当心房发生电 重构时，其有效不应期缩短，冲动传导减慢，此时徽波长减小，从而促 进了心房颤动的发生和持续。进克强等对1 4 2 例心房颤动患者回顾性研究 表明【l8 1 ，随访1 0 年并将其分为阵发性房颤组和慢性房颤组，观察了暇时 限与房颤持续时间的关系后得出：阵发性房颤的啵时限显著延长。与本 文数据所得结论相似。 有文献报道【l9 1 ，左房内径越大，心房颤动的病程越长，恢复窦性心律 的可能性就越小。g a l v e 等的研究显示【2 0 1 ，左房较小的心房颤动患者转复 为窦性心律的可能性较大。王键等对8 9 例慢性心房颤动患者进行研究【2 1 1 ， 研究论文 依据左房内径大小分为a 、b 两组，随访两年后发现，左心房内径较小组 其转复率为1 0 0 ，其中维持窦性心律的有6 5 8 5 ，从而得出左心房内径 的大小可以预测心房颤动转复的成功率，并推测其复发的危险性。而对正 常人心脏结构进行研究的结果显示，随年龄不断增加左房内径会逐渐增 大，右房内径的变化则不十分明显，这与绝大多数孤立性房颤源于左房的 事实是相符的。以上所得结论均与本文数据显示结果相同，本研究发现， 左房内径 2 0 7 i i l i i l o l l 时预测房颤转复的价值较高。 心房颤动属于快速型心律失常，当心房颤动时心房的搏动变得极不规 律，而长时间的这种不规律搏动，会加重心脏负担，导致心室射血分数降 低，造成心肌细胞的缺血、缺氧、纤维化等一系列结构重构及电重构，最 终导致或加重心功能不全，肖慧敏等观察了7 4 例有阵发性心房颤动病史的 研究论文 老年患者后得出【2 8 1 ，阵发性心房颤动的患者在短时期内即可出现左室射血 分数减低。同时，当存在心功能不全时，可使得心房的压力增加，而增加 的心房压对心房产生的牵张性刺激导致b n p 的合成及分泌增加，并激活交 感神经系统，进一步加剧了心房肌的纤维化，让心房颤动得以发生和维持。 随着年龄增长，心房颤动转复为窦性心律的难度也随之增加。近期研 究发现：随着年龄的增长，左房直径增大，心房肌淀粉样变得更加明显， 心房传导延缓，不均一性增加，这些改变都有利于多折返子波的形成，最 终导致房颤【2 9 】。有人提出【3 0 】，随年龄增长，心房内的纤维化及退行性病 变日益弥漫和加重，从而改变了心房肌的电生理特性，而心房肌的电生理 发生变化正是导致心房颤动不易转复为窦性心律的因素之一。在本研究中 并未提示增龄与心房颤动的转复有关，主要是由于所有观察者的年龄相差 不大，无统计学意义，从而得出了不相关的结论。 结论 体表心电图上敲特点可以成为临床预测心房颤动早期转复成功率的 重要指标，并为不同的患者制定合适的治疗方案提供了依据。 参考文献 1d a v i e sm d ，p o m e m m c ea p a 也o l o g yo fa t r i a lf i b 打l l a t i o ni nm a n b r h e 缸j ，19 7 2 ，3 4 ( 5 ) ：5 2 0 - 5 2 5 2b e i j i n ge j ，l e v yd ，v a z i r is m ，e ta 1 i i l d 印e n d e n tr i s kf a c t o r sf o ra t r i a l 肋棚