肝损共识PPT课件.ppt

肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识解读,上海交通大学附属第六人民医院姚阳,药物性肝损伤的流行病学,美国在新英格兰杂志报道：占住院肝病患者的2%5%占成人肝病患者的10%占暴发性肝衰竭的25%-50%,VictorJ.Navarro,NEnglJMed2006;354:731-739,我国：占住院肝病患者的1%5%占急性肝炎患者的10%占暴发性肝炎患者的12.2%,临床医师新的执业风险之一,中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位,汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况,3,EurJGastroenterolHepatol.2013;25:825829.,最常见的五类药物依次为1.抗结核药-31.3%2.中草药-18.6%3.抗生素-9.7%4.非甾体抗炎药-7.6%5.抗肿瘤药-4.7%,抗肿瘤药物与急性肝衰竭,4,2013年回顾分析38个国家，6370例肝衰竭患者结果显示:DILI引起的ALF的药物中，抗肿瘤药物位居第2位(11.9%)2,1AnnInternMed.2002;137(12):94754.2JClinPharmacol.2013;53(4):435-43.,2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因1,肿瘤药物性肝损伤诊断及类型,药物性肝损伤诊断,DILI（Drug-InducedLiverInjury）：药物或其代谢产物直接（间接）损伤肝细胞，或诱发过敏反应所引起的肝脏损伤。急性90%以上，3个月为界。慢性不足10%多发生于给药后5-90天，少数胆汁淤积型延迟（1年）。,急性肝衰竭的10-30%，死亡率1%-10%,药物性肝损伤诊断,DILI的临床表现：少数有非特异性症状，症状明显者多为重症DILI的生化指标：谷丙转氨酶（ALT）：HC主要指标用于监测和调整药物用量谷草转氨酶（AST）：ALT的补充检查指标，不能单独使用碱性磷酸酶（APL）：胆汁型和重型DILI的特异性参考指标总胆红素（TB）：反应肝细胞损伤、预后和分型的重要指标,药物性肝损伤诊断,时序关系：与DILI发病规律相一致的潜伏期初次用药后5-90天发病，HC15天，CS/MIXED30天(特异质反应和慢代谢药物除外)停药后肝脏生化指标恢复：HC:8天内下降50(高度提示)，30天内下降50(提示)；CS/MIXED:180天内下降50(提示)有肝损伤的报告：药物说明书，或查阅药监部门的信息有报告排除其它药物或疾病所致：HBV、脂肪肝、酒精性等再次用药反应阳性：有相同用药史或再次用药出现2倍酶升高,符合，或前3项中有2项符合，加上第项，均可确诊DILI,DILI的诊断流程,疑似DILI的诊断,临床证据收集不全或很困难者，经上述标准判断仍无法明确诊断的疑似DILI患者，临床上常常使用以下两种量表RUCAM量表或DDWJ量表，根据积分来判别,RUCAM量表,DILI鉴别诊断,否,否,排除,排除,排除性诊断,排除诊断,不符合DILI的诊断时序：停药后15d，CS/MIXED停药后30d发现肝损伤停药后异常肝功能指标不能迅速恢复：HC：ALT峰值30d内下降2ULN，由于此类DILI患者发生的肝细胞性黄疸，预后差，容易发展为急性肝衰竭，已经作为发生DILI后立即停药的指征，也被美国FDA作为DILI的非正式评价标准。,类推荐,停药指征,2009年美国FDA针对所有DILI提出的建议。即在用药过程中出现以下任何l项者需立即停用可疑药物：(1)ALT或AST8ULN；(2)ALT或AST5ULN，持续2周以上；(3)ALT或AST3ULN，并且TB或INR升高至15-2ULN；(4)ALT或AST3ULN，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。,再用药指征(无肝脏基础疾病),脉冲式给药1.前次治疗出现酶3级、TB1级毒性者，在下一个给药日之前或在下一个给药日之后3周内酶降至1级、TB恢复正常后可以降低剂量再次重复使用该方案；2.如再次推迟3周，肝生化指标仍未恢复至上述水平则需要停用该方案；3.如果符合Hys定律者，均需永久停药。,B类推荐,再用药指征(无肝脏基础疾病),口服或持续给药1.出现1-2级转氨酶升高（5ULN），即应停药并保肝治疗。当转氨酶降至1级，TB水平正常，可减量后重新给药；3.若调整剂量后反复出现3-4级转氨酶升高,应停用该药，调整为肝毒性小、疗效相似的其他抗肿瘤药物。,B类推荐,护肝治疗用药,DILI的治疗原则,及时停药可疑的药物正确使用抗炎、护肝、解毒的药物同时治疗肝基础疾病和感染性疾病积极改变饮食结构护肝疗效不佳或肝衰时，请肝科医师会诊，,DILI的治疗流程,护肝药物的选用,根据肝损伤的不同时间选用不同药物选择作用机理不同的护肝药物原则上尽量不使用3种或以上的保肝药物,预防性使用保肝药物？,合并基础肝病、老年、酗酒、营养不良等高危人群初治时有肝损伤者或/和HBV阳性者必须联合使用多种药物者联用其他慢性病药物治疗中药物过敏或DILI史者，预防性保肝