肌腱外科学PPT课件.ppt

肌腱外科学,杭州市红十字会医院费骏,1,屈肌功能解剖,屈腕肌3条FCRFCUPL屈指肌腱8条FDPFDS屈拇肌腱1条FPB,2,肌腱的滑动结构,滑膜腔系统屈肌腱：指纤维鞘管、腕管内伸肌腱：腕背支持带下腱周组织滑膜组织以外的肌腱部分指纤维鞘管掌腱膜、环状、交叉韧带P.AA1-5C1-3,3,肌腱的滑动结构,拇指纤维鞘管斜形、环状韧带A12腕支持带掌侧支持带(腕横韧带)背侧支持带(腕背横韧带)6个纤维鞘管,4,腱纽的构成与功能,短腱纽2个指深屈肌腱止点的背侧指浅屈肌腱止点的背侧长腱纽位置多变、数目不定指深、浅短腱纽之间指深屈肌腱穿指浅屈肌腱处指浅屈肌腱的短腱纽的延伸,5,肌腱的营养,屈肌腱鞘内肌腱的营养血液灌注源于腱纽的血管滑液扩散肌腱掌侧1/3-2/3无血供非鞘管区肌腱的营养腱周组织的血供前臂源于尺、挠动脉、正中动脉,手掌源于掌深浅A弓肌腱的淋巴系统浅、深淋巴网,6,肌腱的血液供给特点,肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘外肌腱少。血管呈节段性分布。腱周组织内的肌腱，比滑膜内肌腱的血管丰富。指纤维鞘管内的肌腱，经腱纽供给血管，进入肌腱后分布于肌腱背侧1/2-2/3，掌侧部分缺血。供给鞘内肌腱的血管为多源性。,7,肌腱的愈合,肌腱的外愈合腱周组织增生、腱外组织的长入、肉芽组织填充形成瘢痕。肌腱愈合通过腱周组织粘连而实现。肌腱的内愈合肌腱本身的腱细胞增生长入肌腱的愈合外在与内在机制共同作用,8,肌腱的愈合过程,炎症期第一周，肌腱断端、腱鞘、腱周组织充血、水肿，并侵入断端，形成肉芽组织，内含白血细胞、淋巴细胞、组织细胞、成纤维细胞和毛细血管。肌腱连接由腱鞘、腱周粘连完成,9,肌腱的愈合过程,增生期或纤维形成期第二周，炎症细胞反应逐渐减小、而成腱细胞、成纤维细胞增生活跃，并从腱断端侵入间隙。肌腱的连接由腱鞘、成纤维细胞完成。,10,肌腱的愈合过程,胶原产生期第三周，成腱细胞更加成熟胶原纤维桥接间隙，腱鞘与肌腱分离第四周，胶原纤维增多、排列渐与肌腱长轴平行第六周后腱细胞成束状排列、,11,影响肌腱愈合的因素,早期活动对肌腱愈合的影响早期控制下被动活动，促进肌腱内愈合能力、胶原纤维合成与积存增加、修复肌腱的抗张能力、肌腱愈部位再塑能力提高、修复部位光滑、增强肌腱的滑动能力。,12,屈肌腱损伤后的检查与诊断,手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能手指屈、伸功能障碍排除神经损伤对每个手指或肌腱作抗阻力试验分别检查深、浅肌腱儿童肌腱损伤，根据伤口部位、手指活动、安静或睡眠时伤指的姿势作出诊断,13,屈肌腱损伤的治疗,肌腱修复的一般原则正确评价肌腱损伤及伴随损伤修复时机、尽可能一期修复污染严重8小时、严重挤压伤、肌腱缺损2厘米、滑车严重破坏、伴皮肤损伤，延迟一期或二期修复,14,肌腱修复的一般原则,缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手术、细而结实不吸收缝线、可靠缝合技术、加腱外膜缝合、禁用手拿肌腱腱鞘处理，保存滑车、腱纽、修补腱鞘术中正确评价肌腱滑动局部条件，良好的皮肤覆盖及软组织床早期控制下的被动屈指、主动伸指锻炼,15,肌腱的缝合技术,Bunnell缝合法Kleinert的改良Bunnell缝合法Kessler及改良Kessler缝合法单套圈及双套圈缝合法外膜连续或连续锁边缝合法抽出式缝合法编织缝合法,16,屈指、屈拇肌腱分区,屈指肌腱1区拇长屈肌腱1区屈指肌腱2区拇长屈肌腱2区屈指肌腱3区拇长屈肌腱3区屈指肌腱4区拇长屈肌腱4区屈指肌腱5区,17,1区屈指肌腱损伤的处理,屈指深或拇长屈损伤断端距止点1cm，肌腱缝合A4滑车破坏，DIPJ屈曲2030最好修复A4滑车拇指A2滑车不必修复，拇长屈张力大，腕近端将该腱Z字延长,18,2区屈肌腱损伤的处理,近端损伤浅或深肌腱损伤均应修复中部损伤单纯深肌腱断裂应修复浅肌腱分叉后一股断裂只修深肌腱，两股均断只修一股及深肌腱远端损伤只修深肌腱，浅肌腱止点断裂不修复,19,修复指浅屈肌腱的好处,通过腱纽保存了深肌腱的血供增强了握力和捏力为深肌腱保存了光滑的肌腱滑动床避免近指关节过伸倾向减少了肌腱断裂的机会即使无法修复，也应保留远端腱条的完整，不要损伤浅腱短腱纽、深腱长腱纽,20,2区滑车损伤的处理,2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。腱鞘损伤应一期修复。若无法修复，应切除部分腱鞘，以防肌腱修复部位卡住，形成板机指。但至少保留A1、A2滑车拇指A1和斜行滑车损伤，至少修复一个滑车，腱鞘不必修复,21,屈肌腱损伤的处理,拇指2区肌腱断裂修复后，易在籽骨处嵌顿，可在腕近端Z字延长，并重建止点3区损伤蚓状肌牵拉深肌腱不易回缩修复容易，浅、深肌腱损伤同时修复拇长屈肌损伤一期修复,22,4区屈肌腱损伤,因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤多为切割伤，可伴神经、血管损伤应一期修复浅、深肌腱，神经、血管小指浅肌腱不必修复腕固定在中立位、MPJ屈曲90，以防弓弦畸形若修复腕横韧带，只修深肌腱、拇长屈,23,5区屈肌腱损伤,最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤一期修复所有损伤的肌腱、神经、血管若伴尺神经损伤，PIPJ不能伸，术后不能用屈曲牵引夹板，以免造成PIPJ屈曲挛缩,24,陈旧性屈肌腱损伤手术适应症,皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖关节被动活动改善、无僵硬或明显受限指骨骨折已愈合、无畸形肌腱若一期修复失败或曾发生感染，至少5个月以上，待软组织瘢痕软化后，再二期手术,25,1区屈肌腱陈旧损伤的处理,特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作用，回缩不多。指浅肌腱功能正常。远端长度1CM,端腱直接缝合远端长度1CM,近断端前移，止点重建近断端已短缩或缺损、浅腱功能正常、DIPJ被动活动不良或损伤，DIPJ融合术皮肤DIPJ好，近端短缩明显，肌腱移植,26,2区屈肌腱陈旧损伤的处理,若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重建指深屈肌腱保留A2、A4滑车，宽度应1CM张力调整，一般休息位。若牵拉近端断腱张力大时，伤指位置稍伸直。若感觉张力松弛，移植腱张力可适当紧些。指深屈肌上，移植腱张力大小影响蚓状肌功能。移植腱短，则蚓状肌松、反之则紧,27,3区屈肌腱陈旧损伤的处理,单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手功能影响不大，可不予修复指浅、深屈肌腱均损伤，肌腱无缺损，可同时直接修复肌腱有缺损，则肌腱移植重建指深屈肌腱拇长屈肌腱损伤，近端回缩，不能直接缝合时，需肌腱延长或肌腱移植,28,4区屈肌腱陈旧损伤的处理,指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱常需肌腱移植，肌腱缝合部位，应放在3区和5区，以减少在腕管粘连此区肌腱断端多、且互相粘连、需仔细辨认，以免远、近错接，或误将正中神经与肌腱缝合,29,5区屈肌腱陈旧损伤的处理,如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复指浅、深屈肌腱如浅、深肌腱断裂，不在同一平面，各自又缩短，不能直接缝合时，可将浅腱近端与深腱远端缝合，或从肌肉肌腱移行部延长肌腱修复肌腱同时，应修复损伤的神经或动脉，直接修复，或神经移植、血管移植,30,滑车重建的要求,重建滑车以重建A2、A4滑车最重要近来有人强调，重建A3滑车，对改善PIPJ成角有重要作用遵守无创操作技术，减少肌腱及附属组织损伤滑车张力调整要适宜，使肌腱滑动无阻力、肌腱又不致受压卡住滑车重建可与肌腱移植同时或分开进行,31,滑车重建方法,环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者1、环绕指伸肌腱滑车再造2、环绕或经指骨滑车再造Kleinert利用残留鞘管壁，滑车再造利用伸肌支持带，滑车再造利用残留的指浅屈肌腱腱条，滑车再造,32,儿童屈肌腱损伤特点,诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难注意观察伤口位置、静态手指姿势，想法刺激手指屈曲，可明确诊断肌腱纤细、缝合较困难，因此应遵守无创技术肌腱愈合快、粘连机会较成人少。只要无关节损伤，很少发生挛缩,33,儿童屈肌腱损伤的处理,手术方法基本与成人相同尽量避免肌腱远端，缝到末节指骨，破坏骨骺。如必须缝合，应缝到骨骺远端的指骨上皮肤最好用可吸收缝线缝合任何部位屈肌腱断裂，条件允许应一期直接肌腱缝合，肌腱移植应在7岁后进行,34,屈肌腱修复术后护理,早期控制下的被动屈指、主动伸指活动1、屈腕45度、MPJ屈曲60度、指间关节伸直位，锻炼4周2、腕中立位，锻炼2周3、第7周开始，手指充分主动屈、伸锻炼4、锻炼次数，视忍受程度加以调整,35,屈肌腱修复的并发症,肌腱粘连、肌腱断裂板机指、指弓弦畸形、鹅颈畸形关节屈曲挛缩手内肌平衡失调肌肉滑动受限术后创伤性交感神经萎缩感染,36,肌腱粘连的预防,手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连应有良好的软组织床，避免在瘢痕组织或裸露骨面行肌腱吻合腱鞘严重破坏、肌腱床不理想，应分期肌腱再造。一期手术硅橡胶条移植，以得到光滑的假性滑膜鞘管，二期再作肌腱移植,37,肌腱粘连的预防,肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露注意无创操作，不钳夹、不手捏、保持腱表面湿润、保护腱周膜严格止血，防止血肿和感染肌腱表面，应有良好的皮肤覆盖，避免在肌腱表面作皮肤移植术后早期功能锻炼,38,肌腱粘连松解的适应症,肌腱术后半年，仍有明显功能障碍关节被动活动正常,指屈距掌纹220良TAM为健侧75以上，200220中TAM为健侧50以上，180200差TAM为健侧50以下，180,42,TAM测量举例,术前（80800)-(0+20+0)=140TAM术后(90+90+60)-(0+20+20)=200TAM健指主动活动度=(90+110+70)-0=270TAM患指修复前TAM140是健指的52%患指修复后TAM200是健指的74%术前后比较，关节活动改善200-140=60,43,伸肌腱的解剖特点及临床意义,伸肌腱位置表浅、容易损伤伸肌装置薄，一旦损伤，容易断裂多数损伤位于关节水平，常累及关节伸肌腱在不同水平相互连接，有多种软组织附着，一旦损伤，不易回缩，两断端分离不远，可非手术夹板治愈，如锤状指、纽扣样畸形,44,伸肌腱的解剖特点及临床意义,在手背腱联合的近端损伤，伸指不影响EPL、EPB、EIP、EDVP有独立肌腹、可独立伸指或伸拇，因为小指和食指有双套伸肌，损伤任何一根，不影响功能小指的伸指总肌腱50缺如，功能可由环小指伸腱腱联合代偿,45,手指伸肌装置的解剖,手指伸肌装置也称指背腱膜结构.主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱在指背组成,46,MPJ水平伸肌装置腱帽,由伸指总肌腱、骨间肌腱、蚓状肌腱构成的三角型膜状结构伸指肌腱由矢状束及骨间肌、蚓状肌联合腱，固定在掌指关节背侧正中覆盖MPJ和近节指骨近端背面及两侧矢状束起于掌板、掌骨间横韧带。呈扇形，一侧腱帽损伤，致伸肌腱半脱位,47,PIPJ水平伸肌装置,在PIPJ水平，伸肌腱分成三叉，即中央腱束和两个侧束侧腱束位于中央腱束两侧，关节运动轴上方，共同组成PIPJ的伸肌装置横支持韧带将伸肌装置维持在PIPJ背侧中央腱束止于近节指骨基底背侧，伸PIPJ侧腱束向远端延伸，主要伸DIPJ,48,PIPJ水平伸肌装置,横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊、鞘管向背侧附于侧腱束，并继续向背侧延伸与对侧腱膜相融合中央腱束与侧腱束有精确的长度和平衡协调关系，一旦关系失调，引起畸形，功能障碍,49,伸指肌腱的分区,分区手指拇指1远指关节指间关节2中节背侧近端指节3近指关节掌指关节4近节背侧掌骨,分区手指拇指5掌指关节腕掌关节挠骨茎突6掌骨7腕背伸肌支持带8前臂,50,1区伸肌腱损伤及修复,末端止点断裂或撕脱，造成锤状指畸形闭合损伤，过伸位固定6周闭合损伤伴撕脱骨折，过伸位固定6周骨片大，开放复位内固定开放撕脱伤，直接修复，八字、褥式、或与皮肤一起连续缝合慢性锤状指常需肌腱移植或DIPJ固定,51,2区伸肌腱损伤与修复,2区有侧腱束的两束腱，近侧稍分离，侧方可见斜支持韧带闭合损伤，呈锤状指,，同1区损伤的修复开放损伤，若一束侧腱束被切断，功能无障碍。两束均切断，发生锤状指，断束间断或褥式缝合,52,3区伸肌腱损伤及修复,闭合损伤，有纽口样畸形，PIPJ过伸位固定6周单纯中央腱束断裂或中央腱束和一侧侧腱束损伤，早期由于完好的侧腱束尚未滑脱，仍可伸PIPJ，容易漏诊。数日或数周后方出现纽口样畸形，早期断裂肌腱直接或褥式缝合腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ伸直固定6周,53,3区陈旧性伸肌腱损伤与修复,典型纽孔畸形，PIPJ掌侧关节囊挛缩，DIP背侧关节囊挛缩，过伸，Fowler伸指肌腱近止点处切断术中央腱束修补，切除瘢痕，重迭缝合侧束交叉缝合Matev修复法游离肌腱移植术,54,4区伸肌腱损伤与修复,近节指骨横截面是园性，伸肌腱常为不完全性损伤，无纽孔畸形主要是中央腱束损伤，有时侧腱束也同时受损直接修复撕裂的伸肌腱，PIPJ固定在伸直位4周,55,5区伸肌腱损伤与修复,掌指关节背侧伸肌腱损伤，引起明显伸MPJ功能障碍表现MPJ屈曲、IPJ伸直直接修补若一侧腱帽撕裂，应仔细修补，防止伸肌腱半脱位咬伤致伸腱损伤，严格请创，伤口开放,56,6区伸肌腱损伤及修复,在掌骨处损伤，因MPJ的近端伸腱联合尚完整，不表现明显伸指功能障碍该区伸肌腱损伤常合并骨折及皮肤缺损有骨折先作骨固定，修补骨膜，肌腱一期修补，皮肤缺损用皮瓣修复肌腱缺损，可将远侧断端缝到邻近手指正常的伸肌腱或肌腱移植、肌腱移位,57,7区伸肌腱损伤及修复,多为切割伤，肌腱往往回缩到近端，修复部位易粘连，常需切除一部分伸肌支持带，保留距缝合部位稍远处部分腕背韧带，以防弓弦畸形陈旧损伤，常要作肌腱移植，缝合部位放在腕背韧带近、远端腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ微屈，石膏托固定四周,58,8区伸肌腱损伤与修复,前臂区损伤，预后最好。肌腱修复后，对肌腱愈合及滑动影响不大新鲜损伤直接缝合，方法同屈肌腱修复陈旧损伤常需肌腱移植或屈腕肌移位术，类同挠神经损伤伸肌功能重建可伴挠神经浅支、尺神经腕背支损伤，为防神经瘤，尽量一期修复,59,肌腱损伤治疗的注意事项,手外伤手术修复顺序皮肤、骨、关节、神经、肌腱皮肤严重损伤下修复肌腱，可化脓、肌腱粘连，导致手术失败骨折需长期固定，肌腱术后要活动关节损伤，作了肌腱手术也不能动神经损伤肌腱无动力,60,肌腱损伤治疗的注意事项,以上是基本原则，根据创伤的性质及程度，有时可同时手术新鲜清洁的皮肤切割伤的处理和肌腱、神经修复常同时进行肌腱手术不应和骨关节手术同时进行，如同时进行，则应考虑二期肌腱松解熟悉局部解剖，避免浅深肌腱或肌腱神经错接，或误伤神经,61,屈肌腱修复后的康复治疗,术后石膏固定：屈腕45度、屈MPJ60度手指伸直，手掌用敷料维持手指在保护位置强力胶将橡皮筋一端粘在指甲上，另一端通过掌部滑轮，以合适的角度固定在腕部，睡觉时放松橡皮筋,62,术后2天2周,抗阻力主动充分伸PIP、DIPJ，50次/小时被动屈手指的每一个关节,各5次/小时伸的程度和次数可根据病人对疼痛的忍受和损伤情况调整如果手指PIPJ伸直仍