肠系膜上动脉血栓的应对PPT课件.ppt

肠系膜上动脉血栓的应对,胆道血管美容程艳明,superiormesentericarterialthrombosis,病因,肠系膜上动脉血栓形成多发生在动脉粥样硬化的基础上，这类病人常合并弥漫性动脉硬化，少数患者由于自发性、孤立性肠系膜上动脉夹层导致血栓。此外，肠系膜血管移植术后，血管创伤、血液凝固状态的改变亦可促使血栓形成。,临床表现,肠系膜上动脉血栓形成起病缓慢，发病前多存在慢性肠功能不全或伴有动脉粥样硬化性疾病。1.腹痛进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射。腹痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续23小时。亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。2.恶心、呕吐、腹泻剧烈绞痛可伴发恶心、呕吐，随症状进行性加重。病人因惧腹痛而不敢进食。肠道供血不足可有慢性腹泻，粪便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。3.体重减轻因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不良,临床表现,4.急腹症可出现剧烈的腹痛，伴有频繁的呕吐，呕吐物为血性物，肠蠕动增强；血性便在肠系膜动脉栓塞中少见。进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。5.体征早期营养不良是主要体征，有时在上腹部可听到收缩期血管杂音。后期发生肠管坏死，出现腹膜炎体征及休克的征象。,检查,1.白细胞计数可升高，红细胞比容升高及酸中毒等。2.腹部X线片早期可见大小肠有轻度或中度扩大充气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液可呈普遍密度增高。3.选择性腹腔动脉造影可在该动脉起始部3cm以内发现血管的完全闭塞，因为存在侧支循环，故梗阻远侧动脉可有不同程度的充盈。4.CT扫描在增强和灌注动态图上可显示肠系膜上动脉血栓形成。表现为小肠肠管扩张，肠管环形增厚，呈“晕圈样”改变，又称为双晕征。严重肠缺血时，肠壁界限不清、模糊，肠腔或腹腔内合并高密度血性腹水,诊断,1.病史老年病人，既往患有动脉粥样硬化性疾病，或有肠系膜血管移植手术史、血管创伤史，或有血液高凝状态等。注意与房颤心房血栓脱落导致的肠系膜上动脉栓塞相鉴别，后者多有房颤等心律失常病史。2.临床表现进食后腹部绞痛，慢性腹泻、营养不良或消瘦。3.辅助检查腹腔动脉造影显示肠系膜上动脉起始部粥样硬化、血栓形形成，是诊断的重,溶栓和抗凝治疗,溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。,2.手术治疗,手术方法有：血栓内膜剥脱术；用自体静脉或人造血管行搭桥转流术；将肠系膜动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入腹主动脉；其他，尚可采用分期球囊导管扩张和放置支架的方法。,手术后处理,严密观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后形成血栓。,护理,2.1.1心理护理由于本病起病较急，仅少部分病例起病隐袭，而且临床症状多无明显的特征性，加之腹痛及腹胀感剧烈，故患者常担心因为诊断不清而延误诊治导致思想负担加重，容易出现紧张、恐惧甚至濒死感等。因此，应予以关心，做好相关疾病的健康宣教，稳定患者情绪，以配合治疗和护理。同时要加强与医生的沟通及配合，做到医、护、患三者的充分理解与配合。,2.1.2病情观察患者的典型表现为腹痛，主要为腹部胀痛，可为全腹性或局限于某个区域，这主要和血栓的累及范围相关。如果在护理的过程中发现患者的腹痛及腹胀明显加重，呕吐物或胃肠减压物呈血性，腹膜刺激征加重及肠鸣音明显减弱或消失，腹痛给予吗啡类镇痛药而无法缓解，则要考虑患者出现肠坏死，应及时通知医生采取相应的措施。aMVT患者常规要禁食，并留置胃管进行胃肠减压以减轻消化道的负担。要记录胃肠减压液的量及性状，保持胃管通畅，防止患者因疼痛或术后麻醉未完全清醒时拔出胃管。,2.1.3安全护理aMVT患者的主要治疗药物是肝素及尿激酶，前者具有抗凝的作用，而后者的主要用途是溶栓。目前临床上常用的抗凝药物为低分子肝素，常规剂量为低分子肝素钙4100IU，每12h1次，皮下注射。相比较普通肝素而言，其出血的副作用更低。但是在与尿激酶等药物连用时仍有可能导致出血，严重者可危及患者的生命，故而在护理过程中要严密观察患者的牙龈、皮肤及结膜等部位有无出血现象，并观察患者的痰液、尿液及胃肠引流液等，以便及时发现出血并报告医生给予相应的处理。肝素的另一罕见副作用是肝素诱导的血小板减少症，无论普通肝素或低分子量肝素都可能出现，主要表现为进行性的血小板计数下降及血栓形成。本组病例中1例患者因使用低分子量肝素钙而出现该并发症，在停用肝素后血小板计数迅速恢复正常，未造成明显的异位血栓。在护理中要严密监测患者的血常规，发现血小板有下降的趋势时要及时通知医生给予处理，必要时停用肝素并给予阿司匹林或更换为维生素K拮抗剂。,术前护理除了常规的术前准备如实验室检查、心电图、胸腹平片等外，应该注意aMVT患者因为腹痛而无法进食以及因血栓而致大量腹腔渗液，可能导致水、电解质及酸碱失衡、贫血及低蛋白血症等，在术前应予以纠正，为手术创造良好的条件。,术后护理考虑到患者的肠道血液供应较差，即使在肠切除后仍然无法绝对保证术后不会出现肠道再坏死或吻合口漏，加之部分患者因坏死肠段较多，术后可能会存在短肠综合征，所以患者禁食的时间要比普通的肠切除、肠吻合术长。在此期间，单纯给予普通补液无法满足患者的营养需求，所以术后要通过深静脉置管给予全胃肠外高营养来帮助患者恢复。要注意观察深静脉置管的通畅性，防止患者将深静脉置管拔出。术后每天复查血常规、肝肾功能及电解质、凝血系列及血糖等，根据各种检验结果来调整用药。补液以量出为入为原则，防止补液不足或大量补液而致患者心衰。注意鼓励患者咳痰以减少肺部并发症的发生。术后患者如果再次发生腹痛、腹胀或腹痛加重的情况，要考虑患者是否为血栓复发再次造成肠坏死。在此期间要排除切口疼痛，如果诊断为二次肠坏死，则需要再次行肠切除术。术后患者常规胃肠减压以缓解腹胀，减轻胃肠道的负担，有利于肠道吻合口的愈合。要注意观察胃肠引流液的量及性状并做准确记录。如果在术后恢复过程中突然出现引流液性状及量的变化，要考虑是否存在应激性溃疡、肠坏死及肠梗阻等病变。腹腔引流管要妥善固定，防止拔出，定期挤压引流管保证其通畅，观察并记录引流液的性状及量。术后随着病情的恢复，引流液的性状应该由血性转变为清亮无色的液体，量应该逐渐减少，如果发现异常，应该及时通知医生做出相应的处理。,2.2.2肠系膜上动脉置管溶栓的护理经股动脉插管至肠系膜上动脉后经溶栓导管给予尿激酶行溶栓治疗，较全身应用尿激酶而言，其出血的风险有所降低。然而较其他介入治疗如经皮经肝机械血栓切除术及溶栓术等相比，这种间接的溶栓方法效率相对较低，可能需要较大剂量及较长时间的溶栓治疗，增大了出血的风险。所以在溶