肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱PPT课件.ppt

肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱,广州中医药大学附属广东省中医院骨科许树柴刘军林定坤,05级七年制中西医结合骨伤科学,1,小夹板的历史,夹板的局部外固定是中国的/世界的？传统医学治疗骨折的特色，有其完整的理论体系和治疗原则。然而十九世纪下半叶和二十世纪上半叶，中医几乎濒临灭亡，小夹板治疗骨折方法也随波起浮。建国后，由于国际封锁及国内状况，古老的传统小夹板治疗骨折法得到发掘，发展。,05级七年制中西医结合骨伤科学,2,目前，小夹板治疗骨折受到全球化的冲击，境况不容乐观，一直停留在“经验医学”状态,其力学本质以及定量关系至今尚未被认识，缺乏系统而科学的论证。如何提供高质量的小夹板治疗的循证医学证据，使中医正骨干涉骨折治疗，进而进入临床指南，是摆在我们中/西结合医骨科大夫面前的任务。,05级七年制中西医结合骨伤科学,3,历史回顾,肩关节脱位的牵引回旋法,在相对封闭的年代，中/西方医学在齐头并进发展，都有记录和证据。医学也有丝绸之路？,05级七年制中西医结合骨伤科学,4,小夹板固定是中国/中医的？其实是世界的！谁更早？证据学？,05级七年制中西医结合骨伤科学,5,定义与分型,肱骨干骨折指发生于肱骨外科颈以下与肱骨髁上之间的骨折，约占全身骨折总数的131常用AO/OTA分型,6,目前的治疗策略-保守治疗(引自AOFundation),适应症单纯损伤闭合骨折病人可以合作对线良好反适应症复合损伤开放骨折同侧肢体合并其他骨折病人无法站或者坐骨折无法复位过度肥胖神经损伤逐渐加重,优点无创文献报道90%愈合率费用低廉失败后一般允许二期手术缺点需要高依从性需要密切观察早期不够舒服可能出现难以忍受的畸形可能有难以忍受的皮肤刺激,05级七年制中西医结合骨伤科学,7,小夹板让医生又费心又费力。使用小夹板患者方便，医生麻烦。小夹板外固定术对医生的手法有较高要求，技术不过关的医生，很可能治不好病，反倒延误患者病情。,保守治疗后半年出现骨不连改手术治疗.为什么失败？-分离移位-透视，去旋转？,05级七年制中西医结合骨伤科学,8,肱骨干骨折应该是小夹板固定的最好适应症；但是被手术了。横行骨折/短斜形；,05级七年制中西医结合骨伤科学,9,女性，50岁，陈旧性肱骨干骨折，本院职工家属。饮酒12斤天。,饮酒也可使骨愈合减慢?,05级七年制中西医结合骨伤科学,10,二选一，您更喜欢治疗哪一个病例？,A,B,05级七年制中西医结合骨伤科学,11,目前的治疗策略-手术治疗(引自AOFundation),适应症开放骨折复合损伤骨折对位不理想对位丢失不愈合血管损伤合并同侧肢体其他损伤，如浮肩、浮肘、腕部损伤等。两侧肱骨骨折迟发桡神经损伤同侧臂丛损伤肥胖需要早期负重病理性骨折,反适应症高手术风险者极度骨质疏松活动性感染优点解剖复位即时稳定，缓解疼痛便于护理软组织损伤便于复合损伤患者搬运早期功能锻炼缺点感染、神经损伤内固定失败、麻醉风险、学习曲线长、手术资源要求高、昂贵,05级七年制中西医结合骨伤科学,12,治疗现状,虽然肱骨干骨折保守治疗效果肯定，但种种原因，内固定手术已成为目前主导的治疗方式。3D打印技术应用于复杂病例。,05级七年制中西医结合骨伤科学,13,iatrogenictransientdysfunctionoftheradialnerve手术造成医源性瞬间桡神经损伤,JShoulderElbowSurg.2015SepS1058-2746(15)Factorsassociatedwithradialnervepalsyafteroperativetreatmentofdiaphysealhumeralshaftfractures.ClaessenFM1Patientsandsurgeonsshouldkeepinmindthatiatrogenictransientdysfunctionoftheradialnervewilloccurinapproximately1in5patientstreatedwithlateralexposureofthehumerus,in1in9patientstreatedwithposteriorexposure,andin1in25patientswithananterolateralexposure.外侧入路1/5，后侧入路1/9，前外侧1/25,05级七年制中西医结合骨伤科学,14,ShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,LimbD,GiannoudisPV.Radialnervepalsyassociatedwithfracturesoftheshaftofthehumerus:Asystematicreview.JBoneJointSurgBr.2005;87:164752.,Shaoetal.综述了21报告的4517肱骨干骨折约12%.的桡神经损伤率。特别是肱骨干中1/2或下1/3部位，横行或螺旋骨折。Spontaneous,recoveryoccurredin88%.Completetransectionoftheradialnerveusuallyoccurswithopenfracturesofthehumerusandrequiresnerverepairorgrafting.,桡神经损伤太常见，约12%。约88%为暂时性的，剩余的需要修复或移植。,05级七年制中西医结合骨伤科学,15,肱骨干骨折不愈合的手术治疗桡神经损伤的机会更高，10/54Cases，约18.5%,05级七年制中西医结合骨伤科学,16,开放性肱骨干骨折的处理原则：清创，修复，外支架-髓内钉,05级七年制中西医结合骨伤科学,17,外固定支架的适应症广泛：闭合的，开放的，简单的，复杂的。,05级七年制中西医结合骨伤科学,18,外固定支架可以提供好的复位，稳定性，及骨愈合,Injury.2015Feb;46(2):265-9Theroleofexternalfixationinthetreatmentofhumeralshaftfractures:aretrospectivecasestudyreviewon85humeralfractures.ScaglioneM1,62shaftfractures,and23extrarticulardistalthirdfracturestreatedwithexternalfixation.Clinicalradiographicfollow-uplastedonaverage30months(minimum12tomaximum36).Completehealingoffractureswasachievedin97.6%ofcases(83patients),withanaverageconsolidationtimeofabout12weeks(83.2days).Onecaseofdelayedunionandonecaseofrefracturewereencountered.,05级七年制中西医结合骨伤科学,19,手术治疗-钢板内固定,适应症：开放骨折不可接受的骨折复位骨折不愈合血管损伤与骨折相关的桡神经损伤同侧臂丛神经损伤肥胖需要早起负重病理性骨折优点：复位良好，固定牢靠,反适应症：手术风险大者骨质疏松极严重者活动性感染依从性极差者缺点：切口大，需要麻醉神经损伤风险钢板失效的风险手术条件要求高医生经验要求高花费较高,05级七年制中西医结合骨伤科学,20,手术治疗-顺行髓内钉,适应症髓腔形态合适置入髓内钉不是太靠近近端的肱骨干上段骨折病理性骨折优点：软组织干扰较少,反适应症髓腔闭塞、狭窄、太短钉道感染感染肩关节畸形缺点：肩关节疼痛、僵硬稳定性可能不够需要影像增强仪辅助,05级七年制中西医结合骨伤科学,21,手术治疗-逆行髓内钉,适应症：足够的髓腔长度、直径不是太靠近远端的肱骨干中、下段骨折病理骨折优点：软组织干扰较少,反适应症：髓腔闭塞、狭窄、太短钉道感染感染缺点：进针点医源性骨折稳定性可能不够需要影像增强仪辅助,05级七年制中西医结合骨伤科学,22,哪种术式比较好？,荟萃：随机对照，总共260例病例，结果：DCP和交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，骨愈合率无统计学差别，髓内钉出现肩峰撞击明显高于钢板，髓内钉内固定拆除的病例明显多于钢板，手术时间无明显差别，出血无明显差别，医源性桡神经损伤无明显差别，ASES功能评分无明显差别，恢复受伤前工作岗位无明显差别。CochraneDatabaseSystRev.2011Jun15;6:Dynamiccompressionplatingversuslockedintramedullarynailingforhumeralshaftfracturesinadults.KurupH,HossainM,AndrewJG,05级七年制中西医结合骨伤科学,23,META分析,主流是赞成手术治疗，保守治疗的不愈合率较高。髓内钉有较多并发症，影响肩关节功能。钢板有感染风险（低），有术后的神经损伤风险。,05级七年制中西医结合骨伤科学,24,即使最好的中心，髓内钉也有5%失败率。,05级七年制中西医结合骨伤科学,25,保守治疗可以吗？,保守治疗预后良好，为什么逐渐被手术治疗替代？这和现代医学观念改变以及社会生活节奏变快有关，现代医学提倡对骨折进行早期牢靠固定，及早进行积极功能锻炼，这样可以获得最好的功能恢复，,05级七年制中西医结合骨伤科学,26,保守治疗,适应症：单一骨折闭合骨折病人依从性高骨折对位对线可接受,反适应症：复合伤开放骨折同侧肢体合并其他骨折病人无法坐或者站骨折不可复位肥胖保守治疗过程中出现进展性神经损伤骨折合并神经损伤,05级七年制中西医结合骨伤科学,27,Sarmiento等提出的功能性支架的概念，几乎取代了其他非手术疗法。（19992001）利用上肢的重力作用达到骨折的对线，肩肘关节的生理活动可促进骨折端的愈合。通过软组织加压来固定上臂，一般达不到解剖复位。，可能遗留成角畸形。时间811周。骨不连发生率：开放性6；闭合2。,Extra-Articulardistalthieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.2:From:AugustoSarmiento,LorenL.Latta.Functionaltreatmentoffractures.JBJS,2007，september.,05级七年制中西医结合骨伤科学,28,功能支具与钢板的比较肱骨下13骨折，手术治疗可获得理想的效果，能更快的恢复功能，但是存在着医源性神经损伤，感染及需要再次手术的风险；功能之具可能引起皮肤的问题和不同程度的成角畸形，但是常可获得优良的活动范围与功能。,Extra-Articulardistalthieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.2,05级七年制中西医结合骨伤科学,29,IndianJOrthop.2015Jul-Aug;49(4):408417.OutcomeofhumeralshaftfracturestreatedbyfunctionalcastbraceJitendraNathPal,PrahasBiswas,AvikRoy,1SunitHazra,Resultsat6monthswereexcellentin43.94%(n=29),goodin42.42%(n=28),fairin9.1%(n=6),poorin4.55%(n=3).Uniontookplacein98.48%(n=65)withanaverageof10.3weeks(range616weeks).87.5%(n=7)paralyzedradialnerverecovered.Allwoundshealed.Fourpatientshadtransientskinproblem.Onepatientwithmidshaftfracturehadnonunionduetothemuscleinterposition.,05级七年制中西医结合骨伤科学,30,Denardetal.conductedretrospectivecomparativestudyof213adulthumeralshaftfracturesbetweenfunctionalbraceoroperativeusingcompressionplateandnotedoutcomes.20Incidenceofnonunioninnonoperativeversusoperativewas20.6%versus8.7%,malunion12.7%versus1.3%,woundinfectionrate3.2%versus4.7%,andradialnervepalsyaftertreatment9.5%versus2.7%.Theyfavoredoperativetreatmentwithacompressionplate.,05级七年制中西医结合骨伤科学,31,通过了伦理学审查,05级七年制中西医结合骨伤科学,32,JShoulderElbowSurg.2015Feb;24(2):210-4NonoperativetreatmentofhumeralshaftfracturesrevisitedAliE1,GriffithsD2,ObiN3,RESULTS:Thestudyincluded138humeralshaftfracturepatients;18patients(11%)werelosttofollow-up,and24wentontononunion,givinganoverallunionrateof83%.Ofthe24nonunions,15underwentdelayedoperativefixationatanaverageof8.3monthsafterinjury.Theunionrateforproximal-thirdfractureswas76%comparedwith88%formiddle-thirdfracturesand85%fordistal-thirdfractures.Comminutedfractures(definedas3+parts)hada89%unionrateregardlessofposition.CONCLUSION:Alowerthresholdforsurgicalinterventionmaybeconsideredinproximal-third,two-partspiral-obliquehumeralshaftfractures.Bracetherapycanbetheoptimaltreatmentregimen,butitisnottheonlyoption.,分裂块越多，骨折愈合率越高？,05级七年制中西医结合骨伤科学,33,2015.JShoulderElbowSurg.138Cases.,2006-2011.所有患者在损伤后在急诊室U型石膏托外固定。7-10Days后更换为肱骨功能性支具。肘关节可以主动伸曲。但是在肱骨愈合前不能主动外展肩关节或肘部受压。骨折愈合的标准是：影像学显示骨折端有骨痂形成，活动时骨折端无疼痛。所有患者在术后6-8周，10-12周，6月，9月，12月时随访。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超过预期，可能与“Perren张力理论”一致。即增加骨折块之间的接触面积恰好利于骨折愈合。手术适应症：开放性骨折合并神经血管损伤，身材粗短，肥胖的患者容易内翻成角畸形。,05级七年制中西医结合骨伤科学,34,非手术治疗后残余成角畸形对功能的影响,05级七年制中西医结合骨伤科学,35,保守治疗,功能支具与夹板有什么不同及相同？依据肢体外形制作的解剖型，舒适型，普及大众医生所能外固定的夹板？我们通过对传统小夹板固定方法进行一定改进，突显其优点，改良其缺点，以期可以提高临床疗效。,05级七年制中西医结合骨伤科学,36,小夹板的优点,优点：轻便、舒适，材料廉价易得、制作简单，配合衬垫技术可得到良好骨折对位对线。,37,小夹板的缺点,缺点1、容易松脱，上臂外形高低不平，上宽下窄，受伤的一周之内患肢肿胀达到高峰，然后逐渐消退，肢体直径变化很大，这些都会导致肱骨干骨折夹板外固定不够牢靠，容易松脱，需要频繁复诊，降低依从性，增加工作量。2、固定力度不够，上臂中上段这个部位很难找到支点，绑带作用力难以作用到骨折端，过度收紧夹板绑带有压迫神经血管导的风险。3、早期进行肩关节功能锻炼信心不足（医生、患者）,05级七年制中西医结合骨伤科学,38,（1）材料选择问题；（2）扎带松紧问题松与紧，关键是“度”掌握；（3）复位后再移位的问题；（4）舒适性与匹配性(弧形度)问题；（5）学习的曲线长，中医正骨医师的培训需要有大宗病例的基地或者医院；此外小夹板在生产过程中一般只按成人及儿童两种类型生产，因此无法满足个体的差异性。,小夹板固定的困境,05级七年制中西医结合骨伤科学,39,病例资料,*0910年，使用一体化夹板外固定治疗肱骨干骨折患者11例，10例患者完成治疗并得到随访，平均随访时间9.4个月，10例患者骨折均II期愈合（骨痂愈合），平均愈合时间52.9天。无骨不连发生，愈合率100%。根据UCLA肩关节功能评分标准优良率90。根据Mayo肘关节功能评分标准优良率100。结果发表于中国中医骨伤科杂志2010年12月第18卷第12期,05级七年制中西医结合骨伤科学,40,改良1：设计三个部分结构，腋带通过对侧腋窝固定垫圈，垫圈和夹板上的系带连接，起到悬吊夹板和定位夹板的作用，这样夹板就不容易移位，固定牢靠。,41,改良2：使用腋带作为支点，用绷带对上臂中上段的夹板进行均匀加压，增加了固定力度，、使骨折到达良好的复位和固定效果，患者甚至可以马上进行患肢无痛的功能锻炼。,42,改良3：早期进行功能锻炼。夹板固定后立即进行早期被动活动，患者无明显疼痛：DSCN0142.MOVDSCN0143.MOV,43,C形臂机下可见活动时骨折无明显移位,44,典型病例：陈某，女性73岁，固定后第三周即可看到明显骨痂生成，固定后5周可以减少4夹板，使用2夹板。,05级七年制中西医结合骨伤科学,45,2年后随访,05级七年制中西医结合骨伤科学,46,谢某，女，64岁1个半月复查资料,47,典型病例：欧阳，女性，51岁，A3型,外固定4周，注意肩肘适当加压！,48,王某，男性，40岁，R,C3,05级七年制中西医结合骨伤科学,49,方案？,保守？手术？,05级七年制中西医结合骨伤科学,50,05级七年制中西医结合骨伤科学,51,2个月随访,05级七年制中西医结合骨伤科学,52,李某，男，47岁，L,C3,05级七年制中西医结合骨伤科学,53,方案,保守？手术？,05级七年制中西医结合骨伤科学,54,1个月骨痂生成，2个月随访功能恢复良好,05级七年制中西医结合骨伤科学,55,上臂悬吊石膏小夹板肩外展支架尺骨鹰嘴等骨牵引术保守治疗骨不连发生率220。,05级七年制中西医结合骨伤科学,56,技巧？1.适应症？2.X光机下整复，是否麻醉？3.是否加压，断端接触，分离4.垫如何放置，身边的治疗工具？5.成角畸形接受程度6.依从性与理解能力7.包扎技术：香港脚手架，特制，定制，杉树皮加工？8.是否超关节固定？9.悬吊的力度与成角畸形？10旋转与扣压。,05级七年制中西医结合骨伤科学,57,手法复位，小夹板外固定对技术要求绝非低于手术治疗，甚至难于后者，有时需要有更多的自我牺牲精神（如在X光机下整复）。它需要医务人员具有高度责任心，整个疗程要严密观察和指导，严防固定中出现血液循环障碍，骨折再移位等并发症。,Casesfrom:,05级七年制中西医结合骨伤科学,58,小夹板技术发展的明天,05级七年制中西医结合骨伤科学,59,小夹板技术发展的明天,60,小夹板外固定也可发展为许多新型外固定器或支具。对于小夹板的改进，需要医学与工程学的协作；舒适性与可塑性,匹配性与稳定性夹板是今后的方向.是将来的方向。对于微小关节部位的小夹板(如手指记忆夹板，Chrisofix)，Aircast等，国外的研究也远远走在我们的前面，并且已经市场化了。,河南洛阳正骨的具有很好弧形度的各种夹板，带动了骨科相关产业。,Itisimportanttoimprovecomfortablenessofsmallsplintsandmatching.,05级七年制中西医结合骨伤科学,61,四大中医骨科中心及几个著名的国家大力扶持的中/西医院骨科中心应该收集循证医学证据，参与到为骨科治疗指南服务的工作中来。应该由有中/西医结合骨科基础扎实的单位牵头，整理中医骨科小夹板治疗的优势病种指南，让两种理论的医生能够方便采用。,05级七年制中西医结合骨伤科学,62,小夹板固定是“适宜技术”？寻求政