肺和胸膜PPT课件.ppt

体格检查肺和胸膜,安医大一附院许敏,1,诊断学,理论课重点放在临床意义上体格检查操作手法、产生机制可放在实习课重点学习,2,体表标志小结,骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨上窝、胸骨上窝。复习题胸骨角标志哪些内容？用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？,3,讲述的内容,肺和胸膜的界限(体表投影)肺部的视诊肺部的触诊肺部的叩诊肺部的听诊呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,4,肺与胸膜,5,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖:C6/7-T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界,6,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平,7,肺叶与叶间裂的体表投影,8,9,10,11,12,肺部视诊,1.呼吸运动2.呼吸频率3.呼吸节律,13,准备工作,坐位或仰卧位，充分暴露室内环境温暖舒适光线良好,14,1.呼吸运动,呼吸运动的原理膈和肋间肌的收缩和松弛胸廓扩大和缩小肺扩张和收缩.吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸气和呼气与胸膜腔内负压进出肺的气流胸内压力有关.,15,1.呼吸运动,呼吸运动分类腹式呼吸男性和儿童肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜炎)胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折)胸式呼吸女性妊娠腹膜炎大量腹水肝脾肿大肿瘤,16,运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,17,1.呼吸运动,异常呼吸运动:吸气性呼吸困难:“三凹征”(threedepressionsign),见于气管阻塞(气管异物).呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀,见于支气管哮喘阻塞性肺气肿.,18,19,呼吸困难体位分类,端坐呼吸（orthopnea）转卧或折身呼吸（trepopnea）平卧呼吸(platypnea),20,呼吸困难的常见疾病、特点,哮喘发作性、间期无症状肺炎逐渐起病、劳力性肺水肿突发肺纤维化进行性气胸突发肺气肿逐渐起病、重度呼吸困难慢性支气管炎：急性加重时发生肥胖劳力性,21,2.呼吸频率,正常静息状态下,12-20次/分.新生儿44次/分,随年龄增长逐渐减慢.呼吸过速（tachypnea）:20次/分,见于发热疼痛贫血甲亢心衰(T升1,R增加4次/分).呼吸过缓(bradypnea):5cm）、小范围(d34cm且靠近胸壁（空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿）空瓮音（鼓音兼有金属样回响）1）空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑2）张力性气胸患者浊鼓音（兼有浊音和鼓音特点）肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期/消散期、肺水肿）,73,胸部叩诊小结,胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？,74,肺部听诊,正常呼吸音异常呼吸音附加音(罗音和胸膜摩擦音)语音共振,75,肺部听诊重点,肺部异常呼吸音及啰音临床意义,76,患者体位：坐位或者卧位检查顺序：肺尖开始，自上而下前胸侧胸背部两侧对称部位进行对照比较呼吸方式：均匀而平静地呼吸自我防护：避免感染呼吸道传染病,1.体位及注意事项,77,听诊的注意事项（1）,78,听诊的注意事项（2）,79,听诊的注意事项（3）,80,听诊的注意事项（4）,81,听诊的注意事项（4）,82,2.听诊内容,正常呼吸音(NormalBreathSounds)异常呼吸音(AbnormalBreathSounds)附加音(罗音和胸膜摩擦音)语音共振,83,气管呼吸音（TrachiealBreathSound)支气管呼吸音（BronchialBreathSound)肺泡呼吸音(VesicularBreathSound)支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),2.1正常呼吸音：(NormalBreathSounds),84,产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音特点似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响吸气相呼气相（3:1）吸气音响比呼气强，音调高,肺泡呼吸音（VesicularBreathSound),90,91,分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音,肺泡呼吸音（VesicularBreathSound),92,正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,肺泡呼吸音(VesicularBreathSound),93,LocationsofNormalSounds,94,产生机制：,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音,支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),95,特点吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低吸气相=呼气相(1:1),支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),96,97,分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound),98,LocationsofNormalSounds,99,3种正常呼吸音特征的比较,100,正常呼吸音示意图,101,异常肺泡呼吸音-肺泡呼吸音减弱或消失-肺泡呼吸音增强异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,2.2异常呼吸音(AbnormalBreathSounds),102,肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸腹部疾病,2.2异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),103,左侧包裹性胸腔积液,104,右侧自发性气胸,左主支气管中央型肺癌,105,肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强：机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进缺氧兴奋呼吸中枢：贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢：酸中毒,2.2异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),106,肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),107,呼吸音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),108,断续性呼吸音肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音（肺炎、TB）-鉴别：寒冷肌肉收缩的附加音,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),109,粗糙性呼吸音为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄、使气流进出不畅所形成,异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds),110,临床意义肺实变：大叶性肺炎实变期肺内有大空洞：肺脓肿、空洞型肺结核压迫性肺不张：胸腔积液,异常支气管呼吸音(管样呼吸音)(TubularBreathSound),111,异常支气管呼吸音(管样呼吸音)(TubularBreathSound),肺实变（胸片）,肺实变(CT),112,左肺内大空洞：空洞必须与支气管官腔相通,压迫性肺不张：声音要弱要遥远,113,病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在实变位置较深被正常肺组织遮盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等,异常支气管肺泡呼吸音(AbnormalBronchovesicularBreathSounds),114,男性，20岁主诉：呼吸困难1周入院体格检查：肺部的体征如下：视诊：左侧胸廓饱满、左侧呼吸运动减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱叩诊：左下肺浊音听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气管呼吸音,典型的病历案例,115,胸片提示左侧胸腔积液,116,附加音：啰音、捻发音、摩擦音,117,啰音-附加音,2.3.1、湿啰音（水泡音）：产生机理：气体通过稀薄液体、气流冲击腔内液体、小支气管壁吸气时突然张开-水泡破裂音,118,湿啰音产生的机理,119,湿啰音的特点,断续、短暂吸气相（末）明显部位恒定（易变性小）多样性（大、中、小）见于：气道或实质炎症空洞肺水肿,120,湿啰音的分类,分类：音响强度：响亮性、非响亮性管径与腔内渗出物：粗、中、细湿啰音捻发音,121,122,123,捻发音,机理:闭陷的肺泡在吸气末张开特点:(深)吸气末，捻发样意义：肺泡病变、特发性肺间质纤维化（IPF）、也可以见于正常的老年人等,124,湿啰音常见疾病,粗湿啰音：支扩、肺水肿TB或肺脓肿空洞中湿啰音：支气管炎、支气管肺炎细湿啰音：细支气管炎、支气管肺炎肺淤血、肺梗死Velcro啰音：音调高见于肺纤维化捻发音：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎老年人、长期卧床患者,125,干啰音机理,气道狭窄（黏膜水肿、平滑肌痉挛、分泌物）管腔内有侵入物/受压湍流-振动,126,干啰音的特点,持续时间长乐音样、音调高呼气相出现增强易变性：部位、数量喘鸣：主支气管以上,127,干啰音的分类,高调干啰音：哨笛音、飞箭音用力呼气上升主要发生于小支气管、细支气管见于：哮喘、严重气道痉挛、局限性病变低调干啰音：鼾音主要发生于气管、主支气管,128,干啰音发生部位与病变,双侧性支气管哮喘慢支炎心源性哮喘,局限性支气管内膜结核肿瘤异物,129,干啰音发生的机制示意图,130,131,典型的罗音,湿罗音：大湿罗音大中湿罗音中湿罗音支气管呼吸音伴大湿罗音干罗音：呼气相哮鸣音吸气相哮鸣音双相哮鸣音中湿罗音伴有呼气相哮鸣音,132,2.3.4、语音共振,产生机理：喉部发出声音（yi）气管支气管（含糊低沉）听诊器胸壁肺泡正常：气管、主支气管强；肺底弱减弱：支气管阻塞、胸腔积液、胸壁水肿、肺气肿,133,语音共振的分类,支气管语音：强度、清晰度肺实变胸语音：更强、更响亮、语音清晰大范围的肺实变羊鸣音：语音强度、性质改变（yia）、中等量胸腔积液上方肺实变少量积液耳语音：耳语音调yi清晰肺实变,134,语音共振,135,2.3.5、胸膜摩擦音,机理：粗糙的胸膜呼吸时摩擦软物件摩擦样音特点：前下侧胸壁最明显（57肋间）：动度最大、深吸气末、屏气时消失、紧压、易变性（与咳嗽无关）临床意义：纤维素性胸膜炎（无明显积液）、胸膜增厚(肿瘤),136,胸膜摩擦音,137,复习题肺湿啰音的分类及临床意义,138,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎病因：肺炎链球菌病理：充血期、实变期、消散期症状：受凉、寒战、高热、胸痛、铁锈色痰体征：急性热病容、发绀、呼吸困难、脉数、视诊、触诊、叩诊、听诊,139,慢性支气管炎并发肺气肿(chronicobstructivephysema),症状：咳嗽咳痰、胸闷气短体征：早期无急性发作：干湿啰音肺气肿：胸廓视、触、叩、听,140,支气管哮喘(bronchialasthma),症状：幼年、青年起病，季节性，过敏性鼻炎症状，咳嗽、胸闷、呼吸困难体征：缓解期无症状呼气性呼吸困难、端坐位、大汗、发绀视、触、叩、听,141,胸腔积液(pleuraleffusion),症状：300ml：症状不明显，干咳，胸痛，患侧卧位500ml：气短、胸闷、呼吸困难、心悸端坐呼吸、发绀，伴随症状,142,胸腔积液(pleuraleffusion),体征：中至大量时：呼吸浅快、气管移向健测、胸膜摩擦音Damoiseau线、Garland三角、Grocco三角、Skoda叩响大量、胸膜粘连：实音、呼吸音语音共振消失纤维素性胸膜炎：胸膜摩擦音视、触、叩、听,143,8.胸部异常叩诊音,胸腔积液叩诊积液区浊音、积液区下部实音中等量积液上界为一弓形线,144,气胸pneumothorax,症状：诱因；胸痛；呼吸困难；不能平卧，健侧卧位；咳嗽；张力性气胸：大汗、脉速、虚脱、发绀、烦躁不安、呼吸衰竭体征：胸廓饱满、肋间隙增宽，气管及心脏向健侧移位视、触、叩、听,145,胸、肺部体格检查学习目的,掌握肺部的视诊、触诊、叩诊、听诊；掌握呼吸系统常见疾病（大叶性肺炎、肺气肿、Asthma、胸胸腔积液、气胸）的典型体征；熟悉肺部异常体征及临床意义。熟悉胸壁检查的内容，主要是乳房的检查。,146,胸、肺部体格检查学习难点,肺部异常叩诊音肺部异常呼吸音肺部罗音,147,阻塞性肺气肿患者体检时不可能出现下述哪项体征A、桶状胸，肋间隙增宽B、触觉语颤减弱C、叩诊过清音D、呼吸音减弱E、语音传导增强,148,下述肺病中哪一种不会出现听觉语音减弱A、阻塞性肺气肿B、阻塞性肺不张C、大叶性肺炎实变期D、自发性气胸E、胸腔积液,149,支气管哮喘患者呼吸困难的特点为A、间断性吸气性呼吸困难B、持续性吸气性呼吸困难C、反复发作性呼气性呼吸困难D、间歇性叹息性呼吸困难E、反复发作的混合性呼吸困难,150,下述肺病哪一种容易出现胸膜摩擦音A、结核性干性胸膜炎B、支气管哮喘C、慢性支气管炎D、阻塞性肺气肿E、自发性气胸,151,吸气相喘鸣常见于：1、气管内异物2、气管内肿瘤3、喉头