私人教练体测表格.doc

_Qing瑜伽工作室 VIP会员运动前健康问卷表格VIP会员姓名： 性别： 年龄： 微博: 会员手机号码： QQ: e-mail： 紧急联络人姓名： 紧急联络人电话号码： 通过如实陈述下列问题来评价您的健康状况病史：1.您曾经有过：2.一次心脏病发作3.心脏手术4.心脏导管插入术5.冠状动脉成形术（PTCA）6.起搏器/可植入心脏的心脏除颤/心率失常7.心脏瓣膜疾病8.心力衰竭9.心脏移植10.先天性心脏病症状：1.您做体力活动时有过胸部不适2.您有过原因不明的呼吸停止3.您有过头晕眼花、晕倒或眩晕4.您服用治疗心脏病的药物其他健康问题：1.您有糖尿病2.您有哮喘或其他肺部疾病3.当您短距离行走时，您的小腿有发热或抽筋感4.您有限制您的体力活动的肌肉骨骼问题5.您关心运动的安全性6.您服用了处方药7.您怀孕了如果您在以上部分中标记出了任何一个陈述，那么在运动前向您的医生或其他健康管理者咨询。您可能需要在某个经过认证的医务人员的监护下进行健身。心血管危险因素：1.您是45岁以上的男性2.您是55岁以上的女性，做过子宫切除手术或已经绝经。3.您吸烟或是6个月内戒烟者4.您的血压超过140/90mmHg5.您不知道您的血压情况6.您服用了降压药物7.您的血清胆固醇水平高于200mg/dl8.您不知道您的血胆固醇水平9.您有一个近亲，他在55岁（父亲或兄弟）或65岁（妈妈或姐妹）前发作过一次心脏病或做过心脏手术10.您不常运动（即体力活动水平少于每周至少三次、每次30分钟）11.您超重9kg以上如果您在这一部分中标记出了两个或更多的陈述，那么您应该在运动前向医生或其他健康管理者咨询。您可能从进过认证的运动专业人员指导您做健身运动中获益1.您是否曾经有过任何疼痛或受伤（脚踝、膝盖、臀部、背部、肩部等）？如果有，请说明。2.您曾经动过任何的手术？如果有，请说明。3.您是否在服用任何的药物？如果有，请说明1.您平时有运动的习惯吗？什么类型的运动？2.您打算每周来瑜伽几次？（您每周能来瑜伽几次？）3.您经常久坐不动吗？您的职业需要长时间坐着吗？4.您的职业需要重复性的运动吗？5.您是否经常穿高跟鞋？（针对女性）6.您平时工作压力大吗？1.您的健身目标是？2.是什么驱使您想要达到您的瑜伽目标？（如果没有达到您的瑜伽目标会对您有何影响？）1.您平时的饮食习惯是怎么样的？早餐： 中餐： 晚餐： 点心：2.每天蔬菜水果吃得多吗？3.平时的补水情况？4.其他需要备注的情况：动态姿势评估1.前面观 脚外八 膝盖向内2.侧面观 手臂向前 躯干过度向前屈曲 下背部超伸 静态身体姿势评估1.上交叉综合征： 2.下交叉综合征： 3.旋前变形综合征：体适能测试1.心肺耐力测试 2. 肌肉力量测试 3.肌肉耐力测试 4.柔韧性测试1.下犬 2.上犬3.肩颈 4.广角5.侧角式 6.平板 7.呼吸长度 8.呼吸比 VIP会员签字： 瑜伽老师签字： 日期： 日期：1.静态心率： 2.血压： 3.身高： 4.体重：5.身体脂肪含量： 6.身体质量指数（BMI）: 7.基础代谢：身体围度测量（单位：cm）1.腹围: 2.腰围： 3.臀围： 4.大腿围： 5.大