胃肠治疗PPT课件.ppt

急性胃肠功能障碍的中西医结合治疗,定义,胃肠功能衰竭是指机体在应激状态下，胃肠粘膜水肿、糜烂，形成溃疡，粘膜屏障功能破坏，细菌、内毒素易位入血，形成肠源性感染，引起全身炎症反应，导致中毒性肠麻痹。肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，以其在体内独特的生理环境参与全身性炎症反应综合征(SIRS)和(MODS)的病理生理过程。,1.胃肠道是消化系统的重要组成部分，是容纳食物、消化食物及吸收营养物质的器官。2.胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，肠功能，特别是胃肠道粘膜屏障功能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件3.胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”,甘肃省人民医院GansuProvincialHospital,胃肠道功能障碍既是MODS的一种局部表现，又是引发和加重MODS的“板机因素”,一旦发生则预后较差。综合性ICU危重症患者胃肠功能障碍的发生率为60.3%。在ICU中出现明显胃肠道功能衰竭时患者病死率将大幅升高。Gass等报道,1500多例呼吸衰竭患者中,单纯呼吸衰竭病死率仅为14%,伴消化道出血时病死率则为62.5%,胃肠功能障碍发病机制,1.缺血缺氧与肠粘膜损伤在某些休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整血液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤。长期组织低灌注，细胞、组织的O2供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡。另外，组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加重了缺血组织的损伤，此即为缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion）.Falketal发现，粘膜损伤主要是由于缺氧引起.由于缺血缺氧导致粘膜上皮坏死，粘膜修复能力降低，为致病微生物的入侵敞开大门，进一步加快了SIRS/MODS的发展。,2.内毒素与肠粘膜损伤内毒素是细菌细胞壁的脂多糖(LPS)部分，其生物学效应及致病作用是由脂多糖的类脂A部分所致。内毒素可引起肠粘膜一系列病理改变：粘膜下水肿、肠通透性增加，从而破坏肠粘膜屏障功能。肠粘膜屏障主要有：粘液屏障：生理状态下肠粘液形成粘弹性胶层，形成肠非特异性免疫屏障中的化学屏障，以阻挡条件致病菌的定植；生物屏障：肠道细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层，成为肠非特异性免疫的生物屏障，抵抗有氧菌的植入；粘膜屏障：完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障.肠道粘膜屏障能逆转营养不良，预防并发症的发生.,3.细菌移位胃肠道是体内最大的细菌库。细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可导致体循环衰竭现有证据表明：细菌可由肠腔中转移到血循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎；在创伤或烧伤时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染,胃肠道功能障碍诊断标准,至今对胃肠道功能障碍及衰竭的缺乏明确诊断标准美国胸外科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)在芝加哥集会联合讨论了胃肠道功能障碍及衰竭的诊断提出以下共识,胃肠道功能障碍诊断共识,胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点:进行性腹部胀气，肠鸣音减弱，不能耐受食物超过5d；胃肠蠕动消失；肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；应激性溃疡，无结石性胆囊炎等.,胃肠功能衰竭的诊断要点,胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点:有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；疑有应激性出血者，24h内失血超过800m1；经内窥镜检查确定胃粘膜有糜烂、溃疡、出血者；胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭。如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠及中枢神经系统疾病，严重创伤，某些药物因素等,中医认识,中医的脾胃学说与现代医学中的胃肠功能较为接近，这为两者结合提供了基础。胃为“水谷之海”。容纳水谷，经过胃的腐熟，下传小肠，其精微物质经小肠的“分清泌浊”吸收后“脾主升清”运化至全身以营养人体，“糟粕下传大肠”，最后经肛门排出。人体后天营养的充足与否，主要取决于脾胃的共同作用，所以概括脾胃为人的“后天之本”。脾胃的受纳运化功能又统称为“胃气”。“得胃气则生，无胃气则死。”注重脾胃功能是中医辨证论治的重要原则。,重症肺炎患者胃肠功能定有损害。中医认为：肺为娇脏，易受外邪侵袭，主要病机特点是防御功能失常、呼吸功能异常、水液代谢障碍、气的生成和气机调节的异常。而肺与大肠相表里，在病变时亦可相互影响，即重症肺炎患者易继发胃肠功能紊乱，甚至衰竭。中医病机为:外感邪热或邪热内聚，致使肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津不下达，可引起腑气不通，肠燥便秘；若脾胃功能受损，寒热混杂，水湿内聚，运化失常，肠道传化失职，气机升降失司，也可影响到肺的宣降。故治疗的关键在于行气破滞、通里攻下。,西医治疗原则,积极治疗原发病控制感染保护胃肠粘膜屏障功能抑制消化道出血增强肠蠕动消除腹胀抑制炎性介质释放支持疗法,西医治疗,1、积极治疗原发病。2、选用有效抗生素，控制感染。合理使用抗生素，不长期、不滥用广谱抗生素，维持肠道菌群的生态平衡。3、保护胃肠粘膜功能改善肠道血供，纠正低氧低灌注状态。使用维生素E、维生素C等氧自由基清除剂，减轻再灌注损伤;使用含有双歧杆菌、乳酸杆菌等活菌的微生态制剂，补充生理菌，抑制肠道菌群的过度繁殖。4、早期肠道营养。尽量做到早期肠道营养，可降低高代谢状态和潜在的肠内菌迁移以及应激患者并发感染的发病率，对应激性溃疡也有防御作用；添加对肠粘膜有营养作用的营养因子如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸、短链脂肪酸、膳食纤维、表皮生长因子等，可起到保护肠屏功能的作用，防治细菌移位。,5、缓解腹胀，增强肠蠕动。合理饮食，胃肠减压，肛管排气，补充钾离子，纠正酸中毒，用促动力药，如吗叮啉、莫沙比利等恢复胃肠道运动功能。酚妥拉明与山莨菪碱可以改善心功能及微循环灌流，能促进肠道的血运及吸收，减轻腹胀。亦可采用新斯的明穴位注射的方法，张华帕等研究了新斯的明足三里穴位注射对胃肠功能衰竭的作用，发现治疗组腹胀、腹痛症状缓解、肠鸣音恢复、肛门排气、首次排便时间均低于对照组(P0.05，说明新斯的明足三里穴位注射治疗SAP并麻痹性肠梗阻疗效确切，穴位注射疗效优于肌内注射。,6、制止上消化道出血其治疗原则:：为禁食、抑酸、止血、输血，必要时手术等。临床上成功治疗上消化道出血的经验很多，常规胃管留置，以生理盐水或1.4%的碳酸氢钠液洗胃至洗出液清亮为止。抑酸药物使用：H1受体拮抗剂的使用能抑制胃壁细胞泌酸，阻止氢离子向胃粘膜逆向扩散而保护胃粘膜，西咪替丁胃管注入局部保留，必要时4-6小时重复一次，疗效较静脉使用更为明显、安全；质子泵抑制剂有更强的抑制胃酸分泌作用。给凝血酶粉或云南白药胃管内注入，静滴垂体后叶加压素等止血药物。大出血者输注足量全血以恢复和维持血容量及有效循环。选择性腹腔动脉造影不仅可确定出血部位，而且可经动脉滴注垂体后叶加压素或行栓塞疗法止血。保守治疗无效者可考虑行手术治疗止血。,中医治疗,1、单味中药单味中药所采用的最重要的药物就是大黄。大黄主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣酸等，具有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒、凉血行瘀等功能。陈德昌等研究了大黄对危重症患者胃肠功能衰竭的防治作用，并探讨其机制。结果大黄预防组患者应激性胃肠粘膜病变、中毒性肠麻痹和MODS的发生率明显低于非预防组，大黄对应激性胃肠粘膜病变的有效率达71.2%，中毒性肠麻痹的缓解率达76.1%，其中有52.2%的患者恢复了胃肠营养；另外，大黄能提高危重症患者胃肠粘膜内pH值，改善胃肠粘膜血流灌注，明显降低MODS患者血浆内TNF-Q、IL一6和内毒素含量。表明大黄能预防和治疗危重症患者胃肠功能衰竭，改善胃肠粘膜的血流灌注，清除患者血浆内炎性介质。,中医治疗,2、汤剂主方是大承气汤。大承气汤由大黄、芒硝、枳实和厚朴4味中药组成，具有下瘀血、破坏症瘕积聚、荡涤肠胃、推陈致新等功效，它不仅能够改善胃肠道缺血，抑制菌群移位，减少内毒素的吸收，而且具有良好的免疫调理功能”。张细等研究了大承气汤在危重病患者中防治胃肠功能衰竭的作用，发现大承气汤预防组发生胃肠功能障碍较对照组明显减少，PH值升高；对照组中的胃肠功能障碍者，经大承气汤治疗后功能恢复，PH值升高。说明了大承气汤在防治危重患者的胃肠道衰竭中有重要作用。大承气汤可增加胃肠蠕动，改善胃肠功能，修复肠道粘膜屏障，从而发挥肠道保护作用”。大承气汤汤对免疫功能、肠源性内毒素、胃肠功能等均具有一定影响，能促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，并能改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环，减轻组织水肿，促使坏死组织吸收，拮抗系统炎症反应，预防和治疗胃肠功能衰竭。,中医治疗,3、针灸治疗穴取足三里、上巨虚、公孙、太冲、悬钟。足三里是胃经合穴；上巨虚是大肠下合穴，亦属足阳明经；公孙是八脉交会穴，主治胃、心、胸疾患；太冲是足厥阴肝经穴位，主要调节胃肠消化功能；悬