围麻醉期不同吸入氧浓度对氧储备和肺换气功能的影响.pdf

中南大学 硕士学位论文 围麻醉期不同吸入氧浓度对氧储备和肺换气功能的影响 姓名：赵鲁燕 申请学位级别：硕士 专业：麻醉学 指导教师：蔡宏伟 20070501 硕士学位论文摘要 围麻醉期不同吸入氧浓度对氧储备和肺换气功能的影响 摘要 研究背景- 在围麻醉期和危重病人的通气中，高浓度氧吸入可引 起肺泡不张，肺内分流率增加，长时间应用可引起肺实质损害。而在通 气中吸入高氧浓度能提高氧储备，增加耐受缺氧时间，增加插管和拔 管的安全性。但不同吸入氧浓度对氧储备和呼吸功能的影响如何，目 前尚不完全清楚。本研究观察术后麻醉恢复期不同吸入氧浓度通气对 拔管前氧储备和肺换气功能的影响。为通气选择合适的吸入氧浓度， 维持良好的呼吸功能，以及保持合理的氧储备提供依据。 研究方法：1 5 2 例不吸烟的全麻择期手术病人。进入麻醉恢复室 ( p a c u ) 后接呼吸机，通气模式为同步间歇指令通气( s i m v ) ，调节吸 入氧浓度为3 5 ，潮气量为7 1 0 m l k g ，调节呼吸频率，保持呼气末二 氧化碳描记图正常及呼吸末二氧化碳分压维持于3 4 - - 4 6 m m h g 之间， 吸呼比为1 ：2 ，机械通气过程中应用呼气末正压为3 c m i - 1 2 0 和压力支持 为8 c m h 2 0 ，当呼气末氧浓度达到稳定状态时记录稳定状态下的呼气 末氧浓度和呼气末二氧化碳分压，并根据公式测量耗氧量和二氧化碳 产生量。根据完全随机的原则分为四组：3 5 f i 0 2 组( n - 3 8 ) ，5 0 f i 0 2 组( n - 3 8 ) ，7 5 f i 0 2 组( n = 3 8 ) ，1 0 0 f i 0 2 组( n = 3 8 ) 。3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组，7 5 f i 0 2 组，1 0 0 f i 0 2 组进行膨肺肺复原操作中及其后分别选择 吸入氧浓度为3 5 ，5 0 ，7 5 ，1 0 0 机械通气。为了复张术中形成的肺 i 硕士学位论文 摘要 不张，进行肺活量膨肺的肺复原操作，膨肺操作结束后，呼吸机调回 s i m v 模式，通气5 分钟，当呼气末氧浓度达到稳定状态时记录稳定状 态下的呼气末氧浓度和呼气末二氧化碳分压，停止通气。停止通气 期间持续记录血氧饱和度随时间的变化，无通气时限为脉搏血氧饱 和度下降至9 0 的时间，当血氧饱和度下降至9 0 ，接上呼吸机，调节 潮气量为1 0 m l k g ，呼吸频率为1 2 次分，当脉搏血氧饱和度上升至9 6 ， 呼气末二氧化碳分压达到正常，调节潮气量为7 1 0 m l k g ，调节呼吸 频率使呼气末二氧化碳分压维持在正常范围内。当呼气末氧浓度达到 稳定状态时对于1 0 0 f i 0 2 组相当于从膨肺开始后大约1 3 分钟， 3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组，7 5 f i 0 2 组组内分为两个亚组，一个亚组( n = 1 9 ) 和1 0 0 f i 0 2 组一样，在无通气后机械通气时穿刺抽取足背动脉血，并 根据公式计算肺内分流率( q s q t ) 和氧合指数( p a 0 卯i 0 2 ) ，另一个亚组 ( n _ 1 9 ) 在无通气后机械通气时和从预充氧开始后大约1 3 分钟分别穿 刺抽取足背动脉血，并根据公式计算肺内分流率( q s q t ) 和氧合指数 ( p a 0 2 f i 0 2 ) 。患者苏醒后，拔除气管导管。 研究结果： 1 氧储备：3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组。7 5 f i 0 2 组，1 0 0 f i 0 2 组无 通气时限分别为：1 2 9 - 士4 2 s ，1 7 8 + 6 1 ，3 4 0 - a ：1 5 2 ，4 2 1 1 5 3 s ，( p 0 0 0 1 ) 。1 0 0 f i 0 2 组的无通气时限高于7 5 f i 0 2 组，但差异无统计学意义 ( 0 2 5 p 0 5 ) ，1 0 0 f i 0 2 组的无通气时限非常明显高于3 5 f i 0 2 组和 5 0 f i 0 22 l t ( p 0 0 0 5 ) ；7 5 f i 0 2 组的无通气时限非常明显高于3 5 f i 0 2 组和5 0 f i 0 2 组( p o 0 0 5 ) 。5 0 f i 0 2 组的无通气时限高于 i i 硕士学位论文摘要 3 5 f i 0 2 组，但差异无统计学意义( o 1 p 0 2 5 ) 。 2 肺换气功能 2 1 肺内分流率：四组无通气结束后肺内分流率的比较：3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组，7 5 f i 0 2 组，1 0 0 f i 0 2 组肺内分流率分别为 4 0 7 r 吐1 0 9 ，4 5 5 硅1 3 ，5 0 9 - - e 2 4 7 ，1 3 0 8 - 4 4 4 7 ( p 0 0 0 1 ) ；其 中3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组，7 5 f i o z 组的肺内分流率均非常明显低于 1 0 0 f i 0 2 组( p 0 0 0 1 ) ，3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组，7 5 f i 0 2 组之间的肺 内分流率比较无明显差异( o 5 p o 9 9 5 ) 。 2 2 氧合指数：术前血气分析各组之间动脉氧分压比较无差别。 无通气结束后3 5 f i 0 2 组，5 0 f i 0 2 组和7 5 f i 0 2 组的氧合指数明显 高于1 0 0 f i 0 2 组( p 0 9 9 5 ) 。 结论：麻醉恢复期患者选择1 0 0 的吸入氧浓度能够提供足够的 氧储备，但会影响肺的换气功能，吸入7 5 的氧能够改善肺换气功能， 但无通气时限减少。为了保证插管前和拔管前足够的氧储备，我们需 要进一步研究尽管吸入1 0 0 的氧仍能够改善肺换气功能的通气策 略。 关键词：吸入氧浓度，氧储备，肺换气功能，无通气时限，肺内分流率 l i l 塑主兰篁笙奎 垒里翌! ! 竺! a b s t r a c t b a c k g r o u n d ：h i g hf r a c t i o no f o x y g e n i nt h eg e n e r a la n a e s t h e s i aa n d f o rt h ec r i t i c a li l lc a np r o v i d ei n c r e a s e do x y g e nr e s e r v e sb u tc a np r o m o t e t h ef o r m a t i o no fa t e l e c t a s i s 1 0 wf r a c t i o no fo x y g e nw o n tp r o d u c e a t e l e c t a s i s a b o u th o wd i f f e r e n tf r a c t i o no fi n s p i r e do x y g e ne f l e e t e d o x y g e nr e s e r v e sa n dh o w d i f f e r e n tf r a c t i o no fi n s p i r e do x y g e ne f f e c t e d r e s p i r a t o r y f u n c t i o ni su n k n o w ns of a r w ei n v e s t i g a t eh o wd i f f e r e n t i n s p i r e do x y g e nc o n c e n t r a t i o na f f e c to x y g e nr e s e r v e sa n dh o w d i f f e r e n t f r a c t i o no fi n s p i r e do x y g e na f f e c t e dr e s p i r a t o r yf u n c t i o ni nt h ea n e s t h e s i a r e c o v e r yp e r i o da n de v a l u a t ew h e t h e r3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n a n d7 5 o x y g e nc a l lt a k ep l a c eo f1 0 0 o x y g e n i nt h eg e n e r a la n e s t h e s i a m e t h o d ：1 5 2p a t i e n t ss c h e d u l e df o re l e c t i v es u r g e r yo fe x t r e m i t i e s h a db e e no p e r a t e dt h r o u 四ag e n e r a la n a e s t h e s i a a f t e re n t e r i n gp a c u ，a l l t h ep a t i e n t sw e r em e c h a n i c a l l yv e n t i l a t e dw i t hs i m vm o d e l i ：er a t i oo n 1 ：2 ，t i d a lv o l u m e so f7 - 1 0m l k gb o d yw e i g h t p e t c 0 2w a sk e p t 0 1 1 4 0 - j ：5 m m h gb ya d j u s t i n gr e s p i r a t o r yf r e q u e n c y t h e o x y g e n a t i o n c o n t i n u e du n t i las t a b l es t a t eo fe n d - t i d a lo x y g e nc o n c e n t r a t i o n i s a c h i e v e d p a t i e n t sw e r er a d o m l ya s s i g n e dt o ( a ) a f r a c t i o no fi n s p i r e d o x y g e n ( f i 0 2 = o 3 5 ) ( n = 3 8 ) ，( b ) f i o z = 0 5 ( n = 3 s ) ，( c ) f i 0 2 5 0 7 5 ( n - 3 8 ) ， ( d ) f i 0 2 = 1 0 ( n = 3 8 ) t or e e x p a n da t e l e c t a s i s ，ar e c r u i t m e n tm a n e u v e rw a s p e r f o r m e d a sf o l l o w s t h ev e n t i l a t o rw a ss w i t c h e dt op r e s s u r e - c o n t r o l l e d i v 硕士学位论文a b s t r a c t m o d e ，u s i n ga l li n s p i r a t o r yp r e s s u r eo f2 0c mh 2 0a f t e rt w ob r e a t h s , t h e e n d e x p i r a t o r yh o l db u r o nw a sp r e s s e d ，i n s p i r a t o r yp r e s s u r ew a sc h a n g e d i m m e d i a t e l yt o4 0c mh 2 0a n dt h el o n g e s tp o s s i b l ei n s p i r a t o r yt i m ew a s s e l e c t e db yc h a n g i n gv e n t i l a t o r yf r e q u e n c yt o6b p ma n di n s p i r a t o r yt i m e t o8 0 o ft h et o t a l r e s p i r a t o r yc y c l e t h i sr e s u l t e d i na na c t i v e i n s p i r a t o r yp h a s eo f8s t h e r e a f t e r , t h ev e n t i l a t o rw a ss w i t c h e db a c kt o v o l u m e c o n t r o l l e d m o d e ，a su s e db e f o r et h ev em a n o e u v r e t h e o x y g e n a t i o n c o n t i n u e du n t i las t a b l es t a t eo fe n d - t i d a l o x y g e n c o n c e n t r a t i o ni sa c h i e v e d t h ee n d - t i d a lv a l u e so fo x y g e na n dc a r b o n d i o x i d ea ts t e a d ys t a t ew e r en o t e db e f o r ev e n t i l a t i o nw a s s t o p p e d o x y g e n c o n s u m p t i o na n dc a r b o nd i o x i d ep r o d u c t i o n a tr e s tw e r em e a s u r e d a c c o r d i n gt og a s o m e t r i ca n a l y s i s v e n t i l a t i o nw a st h e nw i t h h e l du n t i lt h e o x y g e ns a t u r a t i o n , a s s e s s e db yp u l s eo x i m e t r y , d e c r e a s e dt o9 0 t h e o x y g e n s a t u r a t i o nw a s c o n t i n u o u s l yr e g i s t e r e d t h ep a t i e n t s w e r e v e n t i l a t e db ya d j u s t e db r e a t h i n gf r e q u e n c yt o1 2b p ma n dv i t a lv o l u m et o 1 0 m lp e rk g t h ev i t a lv o l u m ew a sl o w e r e dt oa p p r o x i m a t e l y7 m l k g b o d yw e i g h ta n db r e a t h i n gf r e q u e n c yw a sl o w e r e dt oa p p r o x i m a t e l y10 b p mt oa v o i dh y p e r v e n t i l a t i o n a ss o o na ss p 0 2w a sr a i s e dt o9 6 a n d e n d - t i d a lc a r b o nd i o x i d ew a s n o r m a l i z e d a i r w a yp r e s s u r ed i dn o te x c e e d 3 0c mh 2 0i na n yp a t i e n t a f t e rs p o n t a n e o u sb r e a t h i n gw a sf o r m e da n d t h ep a t i e n t sw e r ec o n c i o u s ，t h e yw e r e 仃a c h e a le x t u b a t e d r e s u l t s ：t h ec o r r e s p o n d i n gt i m e st or e a c h9 0 o x y g e ns a t u r a t i o n v 硕士学位论文a b s r r a c t w e r e l 2 9 - a ：4 2 ，1 7 8 ：6 1 ，3 4 0 - 士1 5 2 ，4 2 1 士1 5 3 ( p o 0 0 1 ) i nt h eg r o u pb r e a t h i n g 3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 o x y g e n ，1 0 0 o x y g e ng r o u p a p n o e a t o l e r a n c ei nt h e1 0 0 o x y g e ng r o u pw a sl o n g e rw i t h o u tas t a t i s t i e a n y s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ew h e nc o m p a r e dw i t ht h e7 5 o x y g e ng r o u p a p n o e at o l e r a n c ei nt h e10 0 o x y g e ng r o u p w a ss i g n i f i c a n t l yl o n g e r w h e nc o m p a r e dw i t h5 0 o x y g e na n d3 5 o x y g e n a p n o e at o l e r a n c ei n t h e7 5 o x y g e ng r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yl o n g e rw h e nc o m p a r e dw i m t h e5 0 o x y g e na n d3 5 o x y g e ng r o u p a p n o e at o l e r a n c ei nt h e5 0 o x y g e ng r o u p w a sl o n g e rw i t h o u tas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e w h e nc o m p a r e dw i t h3 5 o x y g e ng r o u p s h u n ta f t e ra p n e aw a s4 0 7 “o _ - i ：1 0 9 ，4 5 5 0 硅1 3 0 ，5 0 9 - - e 2 4 7 ， 1 3 0 8 士4 4 7 i nt h eg r o u p sb r e a t h i n g3 5 o x y g e n , 5 0 o x y g e n 7 5 o x y g e na n d10 0 o x y g e n r e s p e c t i v e l y s h u n ti nt h eg r o u p sb r e a t h i n g 3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 o x y g e ni ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h a ti n t h e1 0 0 o x y g e ng r o u p ( p o 0 0 1 ) s h u n tw a s h t s i g n i f i a n t l y d i f f e r e n t a m o n g t h e t h e g r o u p sb r e a t h i n g3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 o x y g e n s h u n tw a s n ts i g n i f i a n t l yd i f f e r e n ta td i f f e r e n tt i m e si nt h eg r o u p s b r e a t h i n g3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 o x y g e n r e s p e c t i v e l y p a 0 2 f i 0 2 a f t e r a p n e a w a s 4 9 4 4 3 士7 4 9 1 ，5 2 3 0 0 a ：6 9 9 ， 5 3 6 3 3 士8 0 2 1 ，4 2 3 0 - a ：9 3 6 1 ( p 0 0 0 1 ) t h e r ew a sn od i f f e r e n c er e g a r d i n g o x y g e n a t i o na m o n gt h ef o u rg r o u pa tb a s e l i n e i nc o n t r a s t ，p a 0 2 f i 0 2 a f t e ra p n e a i nt h e3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 o x y g e nw a s s i g n i f i c a n t v i 硕士学位论文 a b s t r a c t l a r g e r w h e nc o m p a r e dw i t h10 0 o x y g e ng r o u p p a 0 2 f i 0 2a f t e r a p n e aw a s h ts i g n i f i a n t l yd i f f e r e n ta m o n gt h et h eg r o u p sb r e a t h i n g3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 o x y g e n p a 0 2 f i 0 2w a s h ts i g n i f i a n t l yd i f f e r e n t a td i f f e r e n tt i m e si nt h eg r o u p sb r e a t h i n g3 5 o x y g e n ，5 0 o x y g e n ，7 5 c o n c l u s i o n ：t h et o l e r a n c et i m eo f10 0 o x y g e ni np o s t a n a e s t h e s i a r e c o v e r yi sl o n g e s tb u t1 0 0 o x y g e nm a yp r o m o t ea t e l e c t a s i sa n d d e t e r i o r a t et h ep o s t o p e r a t i v er e s p i r a t o r yf u n c t i o n t h eu s eo f7 5 o x y g e n c a n i m p r o v er e s p i r o t o r y f u n c t i o nb u tt h et i m e m a r g i n b e f o r e u n a c c e p t a b l ed e s a t u r a t i o no c c u r r e dw a ss h o r t e n e db y8 1s e c o n d sw h e n c o m p a r e d w i t h1 0 0 o x y g e n k e y w o r d ：f r a c t i o no fi n s p i r e do x y g e n i n n i t r o g e n ，o x y g e nr e s e r v e s , p o s t a n a e s t h e s i ar e c o v e r y , a p n e at o l e r a n c e ，i n t r a p u l m o n a r ys h u n t i 原创性声明 本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢 的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不 包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我 共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在在论文中作了明确的说 明。 作者签名：姆日期：旦年月且日 关于学位论文使用授权说明 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校 有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位 论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论 文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。 作者签名：鳓导师签 硕士学位论文第一章前言 第一章前言 在围麻醉期和危重病人使用高浓度的氧已经成为一种常规。虽然高浓度氧能 够增加气管插管和拔管前氧储备，增加耐受缺氧的时间，但高浓度氧能够促进肺不 张形成【l 2 】，增加肺内分流率，影响肺换气功能。在麻醉诱导时使用1 0 0 的吸入 氧浓度能够达到最大氧储备 3 1 ，但会引起术中术后肺部并发症。 术中术后肺换气功能障碍的发生机制主要为肺不张，目前肺保护方面的研究 主要侧重于手术方式、肺保护药物的进一步完善、对高危病人术前肺功能测定、 术中采用减少肺不张形成的通气策略( 包括麻醉中较低吸入氧浓度通气和肺复原 操作) 等方面，而对于不同吸入氧浓度对肺换气功能的影响的研究较少。 术中肺换气功能障碍对术后肺功能的影响尚存在争议。但有研究表明可能会 引起术后早期频发的低氧血症 4 1 ，需要更多的重症监护治疗，有部分高危患者在 术后会出现严重的肺部并发症，表现为呼吸功能进行性下降，肺泡动脉氧分压差 增大，肺通气血流比例失调，需要延长机械通气时间或脱离不了呼吸机。 有研究表明在麻醉诱导中使用3 0 的吸入氧浓度不会引起肺不张【”，甚至对 于体重指数较高的患者也是如此【”，但可能会减少氧储备，增加麻醉中低氧血症 的发生【4 j 。有关吸入气体成分对氧储备和肺换气功能影响目前尚不清楚。我们设 计这个研究是通过观察术后麻醉恢复期不同吸入氧浓度氧储备和肺换气功能的 影响，为围麻醉期选择合适的吸入氧浓度，保持足够的氧储备，维持良好的肺换 气功能提供理论基础。 硕士学位论文第二章资料和方法 第二章资料和方法 2 1 病例选择 首次全麻择期病人1 5 2 例，年龄2 1 - - 5 5 岁，a s ai i i i 级，体重指数 3 0 k g ，m 2 ， 术前评估在手术前天进行，所有病人有正常心电图，胸片。无肺炎，肺部浸润，肺 不张的病史，无认知功能障碍，动脉氧分压及二氧化碳分压正常。利用气体分析法 吲计算安静状态下的耗氧量及二氧化碳生成量，能量代谓f 率异常者被排除，无贫血， 发热，甲亢及代谢异常疾病，于第二天行择期手术，上腹部或胸部的手术均被排 除。均采用仰卧位手术，术中或术后如出现急性的术中或术后非呼吸功能方面的 障碍，影响呼吸功能将被排除，预期麻醉时间不超过25 小时。 2 2 分组 按完全随机原则分为四组：3 5 f i 0 2 ( f r a c t i o no fi n s p i r e do x y g e ni nn i t r o g e n ) 组( n = 3 8 ) ；5 0 f i 0 2 组( n = 3 8 ) ；7 5 f i 0 2 组( n = 3 8 ) ；1 0 0 f 1 0 2 组( n 3 8 ) 各个分组在全 身麻醉恢复期膨肺过程中及其后分别选择的吸入氧浓度为3 5 ，5 0 ，7 5 ，1 0 0 机械通气。 2 3 麻醉方法和监护 全麻病人入室后常规监测无g , j f f n 压，动态心电图，脉搏血氧饱和度。预先静注 唑昧达仑0 1m g k g ，输入液体包括林格氏液和万汶肋止诱导后发生低血压。用面 罩吸纯氧三分钟，静脉注射芬太尼2 u g m g ，异丙酚2 m g k g 进行全麻诱导，随后异 丙酚以5 - 8 m g k g 静脉泵入，并根据血流动力学变化调整芬太尼的用量及异丙酚的 静脉泵入速度。气管插管前静注仙林0 1m g k g ，根据需要可增加剂量，用1 0 0 的氧 对患者做手控通气，直到达到完全的肌肉松弛，气管插管后接上麻醉机行间歇j e 压 通气( i p p v ) ，调节潮气量为7 - l o m l k g , 调节呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持 在4 0 士5 m m h g 。在麻醉维持中吸入氧浓度为1 0 0 ，根据脉搏血氧分析仪持续监 测周围动脉血氧饱和度，没有使用呼气末正压。在麻醉维持中间断静注适量芬太 2 硕士学位论文第二章资料和方法 压。在麻醉维持中间断静注适量芬太尼和唑咪达仑。 术后患者进入麻醉后恢复室( p a c u ) 后接呼吸机，持续监测脉搏血氧饱和度和 心电图，间隔5 分钟测量一次血压，接d a t c xo h m e z l a 气体分析仪持续监测呼气末氧 浓度( f e t c h ) 和呼气末二氧化碳分压( p e t 0 2 ) ，动态肺顺应性( c d y n ) , 气道峰压 & p e a k ) 。保持呼气末二氧化碳描记图正常及呼吸末二氧化碳分压维持于3 5 4 5 m m h g 之间，气道压不超过3 0 e m h 2 0 。输入液体包括林格氏液和万汶，防止术 后低血容量。持续静脉泵入异丙酚，泵入速度为5 - s m g k g h , 并根据血流动力学指 标调节泵入速度，根据术中情况间断静脉注射芬太尼和昧达唑仑，注入剂量分别为 3 u g k g 和2 - 3 m g 。从膨肺操作开始( 即预充氧开始) 后5 分钟静脉注射适量卡肌 宁。 2 4 通气方法 全麻术后病人进入p a c u , 接呼吸机( s e r v o iv e n t i l a t o r9 0 0 e , s i e r n e n s e l e r a a , l u n d , s 蹦e d e n ) 彳亍同步间歇指令通气( s i m v ) 。调节潮气量为7 - 1 呲g ，吸 入氧浓度为3 5 ，调节呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在4 0 - a ：5 m m h g ，应用呼 气末正压( p e e p = 3 c m h 2 0 ) ，压力支持为8g l t i h 2 0 ，当呼气末氧浓度达到稳定状态后 开始膨臃操作，记录呼气末氧浓度和呼气末二氧化碳分压，并根据开放式测定法 ( 气体分析法) 测量氧耗i t 和_ - 氧化碳生成产生量1 6 1 。呼吸机调整到压力控制模 式，调节吸气压为2 0 c l x i h 2 0 ，两次呼吸后，按住e n d - e x p i r a t o r yh o l d 按扭，立即调节吸 气压为4 0 e m h 2 0 ，调节呼吸频率为6 次分，吸气对阃为整个呼吸周期的8 0 ，松歼 e n d - e x p i r a t o r yh o l d 按扭，开始膨肺，在膨肺操作过程中，按住i n f l a t i o n - h o l d 按扭延 长吸气时间，操作中如出现心率、血压的明显变化，平均动脉压和心率改变与操作 前比较超过2 0 刚停止操作，静脉滴注5 0 0 m l 林格氏液，直到生命体征稳定后，再开 始操作，操作结束后，呼吸机调回s 1 m v 模式，通气直到呼气末氧浓度达到稳定状 态。断开呼吸机接头，本研究中预充氧时间是指从膨肺操作开始到停止通气时的 时间，大约为6 分钟。在无通气期问没有新鲜气体被连接到气管内导管，本研究 中使用无通气时限反映氧储备，无通气时限是指从停止通气直到脉搏血氧饱和度 下降至9 0 的时间。停止通气期间持续记录血氧饱和度随时间的的变化，当脉搏 血氧饱和度下降至9 0 0 接上呼吸机，此前如因二氧化碳蓄积而出现血压、心率、 3 硕七学位论文第二章资料和方法 心律的明显变化则应放弃观察。仍选择s i m v 通气模式，调节潮气量为i o m l k g ， 呼吸频率为1 2v x 分。当血氧饱和度上升至9 6 时，调节潮气量为7 一l o m l k g ， 呼吸频率1 0 1 2 次，分。当呼气末氧浓度达到稳定状态，穿刺抽取足背动脉血， 进行血气分析，1 0 0 f i 0 2 组的穿刺抽血时间为开始膨肺操作后大约1 3 分钟。四 组患者根据停止通气前不同吸入氧浓度有不同的无通气时限，3 5 f i 0 2 组， 5 0 f 1 0 2 组，7 5 f i 0 2 组组内分为两个亚组，一个亚组( n _ 1 9 ) 和1 0 0 f 1 0 2 组 一样在无通气结束开始机械通气时穿刺抽取足背动脉血，进行血气分析，并根据 h a r d m a nj g 的生理模拟软件( n o t t i n g h a mp h y s i o l o g ys i m u l a t o r , n p s ) q 计算肺内分 流率( q s d q t ) ，根据公式计算氧合指数( p a 0 2 j f i 0 2 ) ，另一个亚组( n _ 1 9 ) 在无通气结 束开始机械通气和从膨肺开始后大约1 3 分钟分别穿刺抽取足背动脉血，进行血气 分析，并根据h a r d m a nj g 的生理模拟软件( n o t t i n g h a mp h y s i o l o g ys i m u l a t o r , n p s ) p j 计算肺内分流率( q e d q t ) ，根据公式计算氧合指数( p a 0 2 f i 0 9 。患者苏醒后，拔除 气管导管，术后的疼痛治疗包括术中芬太尼的残余作用和一些镇痛抗炎药物，持 续监测脉搏血氧饱和度的变化，如血氧饱和度低于9 4 ，则增加鼻导管吸氧浓度。 2 5 主要药品和试剂 咪达唑仑注射液：规格( 2 m l ：1 0 m g ) ；批号：徐州恩华药业集团有限公司 枸橼酸芬太尼注射液：规格( 1 0 m l ：0 5 r a g ) ；批号：宜昌人福药业责任有限公司 苯磺酸阿曲库胺：规格( 2 5 r a g ) ；批号：上海恒瑞医药有限公司 异丙酚：规格( 5 0 m l ：5 0 0 m g ) ；批号：英国捷利康有限公司 肝素钠：规格( 2 m l ：1 2 5 0 0 u ) ；批号：徐州万邦制药 2 6 监测和分析仪器 s e r v i ov e n t i l a t o r9 0 0 e ，s i e m e n se l e m a ，l u n d , 型多功能呼吸机( 瑞典) a g i l e n t7 1 0 3 4 型多功能生命体征监护仪( 德国) d a t e xo h m e d a 气体监护仪( 芬兰) n 0 、as t a tp r o f i l em 型血气分析仪( 美国) 4 硕士学位论文第二章资料和方法 2 7 肺内分流率的计算 肺内分流率主要是通过肺动脉导管进行血气分析计算得出，肺内分流率 ( q s q t ) 的计算公式为( c e 0 2 - c a 0 2 ) ( c c 0 2 一c v 0 2 ) 或a a d 0 2 x 0 3 1 5 ( a a d 0 2 0 0 0 3 1 5 + c a 0 2 c v 0 9 ，b a n a t a r , h e w l e t t 和n m m 的i s o - s h u n t 程序可作为 一种替代方法计算肺内分流率嗍，它根据假定的血红蛋白浓度，p a c 0 2 ( 4 0 m m h g ) ， b e - e c f ( 0 ) ，体温，肺动脉混合静脉血( c a 0 2 - c v 0 2 = 5 0 m v l ) 计算肺内分流率，h o p e 和 同事唧也描述了一种计算肺内分流率的方法，它是根据无刨测量的呼气末二氧化 碳浓度和脉搏血氧分析仪计算肺内分流率，h a r d m a nj g 发展了高级的多室模型的 计算机模拟软件( n o t t i n g l l 锄p h y s i o l o g ys i m u l a t o r ，n p s ) ，这个模型己在去氮吸氧， 呼吸停止，低氧血症，肺混合静脉血的估计等研究上得到了证实姗s 可根据 p a c 0 2 ，b e - e c f ( 可根据p a c 0 2 和p h 计算) ，血红蛋白浓度，体温，动脉混合静脉氧含 量差( c a 0 2 c v 0 2 ) 0 e 常人该值为5 0 m u l ) 计算出肺内分流率“o l ，在计算肺内分流率 的正确性和可靠性上优于b a n a t a r , h e w l e t t 和n u n n 的i s o s h u n t 程序，我们这个研究 利用n p s 计算患者的肺内分流率。 2 8 统计学分析 样本含量是根据更早的研究而设计的 1 t a 2 3 3 】，试验数据采用s p s s1 1 5f o r w i n d o w s 进行统计学处理，所有结果均采用均数士标准差描述，无通气时限及肺 内分流率为非正态分布，采用k r u s k a l w a l l i s 单因素的秩转换的非参数检验和 w i l c o x o n 秩和检验。p 0 0 5 为有统计学意义。计量资料采用o n e - w a y a n o v a 完 全随机设计的方差分析和s n k - q 检验，计数资料采用x 2 检验。p 0 0 5 为有统计 学意义。所有数据均进行正态、性检验和方差分析。 硕士学位论文第三章结果 第三章结果 3 1 患者的一般资料和手术麻醉过程的指标 四组病人的性别比，年龄，身高，体重，体重指数，术前血红蛋白浓度、血气分析、 安静状态下的氧耗量及二氧化碳产生量，麻醉时间，术后血红蛋白浓度、氧耗量及 二氧化碳产生量、血气分析的延搁时间的差别无统计学意义。 表3 - 1四组患者的一般资料指标 注：a s a ：美国麻醉医师身体状况；p 0 2 ：动脉氧分压；p c 0 2 ：动脉二氧化碳分压；v 0 2 ： 耗氧量；v c 0 2 ：- - 氧化碳产生量 6 硕士学位论文第三章结果 表3 2 四组患者手术麻醉的指标 3 5 f 1 0 2 组5 0 f 1 0 2 组 7 5 f i 0 2 组1 0 0 f i 0 2 组统计值 v o - 2 ( m l m i n 时 停止通气前) v c 0 2 ( m l m i n m 2 ，停止通气前) 麻醉时间( 秒) 血红蛋自浓度 g ，l ，术后) 无通气结束和血气分 析延搁时间( 秒) 1 1 8 8 6 a ：2 6 1 51 2 0 ，2 在屹2 6 61 1 2 0 6 ：t = 2 1 2 51 1 5 5 3 4 - 2 1 2 5f = o 8 8 90 4 7 2 1 0 5 0 5 士2 3 1 l1 0 3 4 2 士1 8 1 31 0 0 5 6 1 7 2 5 t 0 2 t1 - - 1 7 of = o 8 8 80 4 7 2 1 2 0 士1 9 1 1 6 士1 0 1 2 1 士2 0 1 2 0 圭1 5 1 1 8 士1 6 1 1 8 士1 3 1 2 s 士1 7 1 1 5 ：t ：1 4 f = o ，8 3 90 4 7 5 f = o 9 1 70 a 3 5 5 3 4 - 3 45 1 4 - 3 15 3 4 - 3 45 1 4 - 3 l f = o 2 9 40 8 3 0 预充氧后1 3 分钟和血5 9 2 95 7 主2 s6 2 2 75 6 士2 7f 砘3 3 40 8 0 1 皇坌堑笙塑堕旦! 壁1 3 1 1耗氧量的比较 四组患者麻醉恢复期的耗氧量和术前比较差别无统计学意义。 表3 - 3 麻醉恢复期的氧耗量和术前比较 指标组别术前 麻醉恢复期 v 0 2 ( m l m i n m 2 ) 3 5 f i 0 2 组 5 0 f 1 0 2 组 7 5 f 1 0 2 组 1 1 2 - 3 s 士2 1 0 6 1 0 2 2 0 士2 1 4 51 1 2 0 6 a ：2 l 5 6 1 0 0 f 1 0 2 组 1 0 5 ，0 5 2 0 0 8 1 1 5 0 6 d ：2 0 5 6 注：v 0 2 ：耗氧量 表3 - 4 四组患者麻醉恢复期的氧耗量和术前比较的统计值( n - 3 8 ) 3 5 f i 0 2 组0 9