产科麻醉现状及产科麻醉指南解读PPT课件.ppt

产科麻醉现状及产科麻醉指南解读,江阴市人民医院麻醉科,李志强,01,产科麻醉现状,02,产科麻醉指南解读,03,产科麻醉进展与思考,04,分娩镇痛进展与思考,时间：45min,中国产科麻醉现状,P,art,1,任重道远,产科麻醉现状之一,01,育龄妇女状况,13.6亿大陆人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即约有2.8亿，逐年增加2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013年为12.082013年，出生人口为1640万人,摘自国家统计局,统计资料来源：2011年全国人口和计划生育事业发展公报,产科麻醉现状之二,开放单独二胎，经产妇增多,02,2016年全面开放二胎的政策落地,二胎产科麻醉“极高危”,产科麻醉“更高危”,产科“高危”,产科麻醉现状之三,产妇年龄逐年升高,03,年龄升高后产妇风险妊娠期罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加,孕产妇平均年龄（岁）（不完全统计）,产科麻醉现状之四,多胞胎产妇逐年增多,04,试管婴儿的增加,多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高,双胞胎甚至多胞胎的产妇越来越多,产科麻醉现状之五,流动人口中的孕产妇问题,05,产科麻醉现状之六,高危产妇增多,06,肥胖中国产妇的肥胖比例逐年升高肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难,先天性疾病产妇以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇,产科麻醉现状之七,产科麻醉剖宫产比率上升,07,2004-2013年人口出生率下降，但剖宫产比例增加,部分医院甚至达到80%以上40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛,摘自中国国家统计局59:988-92KhawKS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.DeNegriP,AnesthAnalg.2004;99:45-8.Al-KhalafB,ActaNeurochir(Wien).2003;145:11-6.KawaiK,Masui.2004;53:1381-5.Jagtas,etal.Indiajournalofanaesthesia,2014,58(4):442-6.成人手术后疼痛处理专家共识2014,指南解读之三,病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系,麻醉前的评估,指南解读之三,1、困难气道；2、反流误吸；3、胎儿评估；4、血小板计数；5、胎心监测；,麻醉前的评估,指南解读之三,心肺功能评估，困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因孕产妇困难插管约为1/250，是其它人群的十倍,困难气道,PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006),指南解读之三,至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。但不主张进行全程胎心监护根据我国国情，麻醉前后应进行胎心监测,胎儿心率的监测,指南解读之三,是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查,产妇的血小板检查,指南解读之三,不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗预防大出血，建立快速输液输血通道,麻醉前相关处理,PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006),指南解读之三,硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉（CSE）、DPE全麻，较少用麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因(急症等)患者要求麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适对新生儿镇静作用最小优化手术医生的工作条件,剖宫产麻醉方式的选择,指南解读之三,全麻相关的死亡率非常高(Hawkins1997,Hibbard1996,Rasmussen1994)全麻的其他危害:FailedendotrachealintubationPostoperativenauseaandvomitingSedationofthebaby+LowerAPGAR,剖宫产手术全麻的危害,指南解读之三,硬膜外麻醉蛛网膜下腔阻滞CSE（腰硬联合阻滞）,椎管内麻醉的比较与要点,指南解读之四,病情进展迅速，风险大，死亡率高母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞抗休克，容量治疗DIC救治小剂量肝素,前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理,指南解读之四,妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，其中较为严重的是先兆子痫和子痫（*MGSO4）麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定麻醉力求平稳，减轻应激反应四无时可选择硬膜外-降压、扩血管；无DIC；无昏迷；无休克；无凝血障碍；,妊高症产妇的麻醉处理,Hawkins,Anesthesiology1997;86:273,指南解读之四,剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高羊水栓塞的病理生理特点主要为：过敏性休克急性呼吸循环衰竭急性弥散性血管内凝血（DIC）等,术中羊水栓塞的处理,早期治疗：1、抗过敏：氢化可的松；2、控制呼吸；3、肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E14、抗休克：补充血容量、纠正酸中毒、给予血管活性药物；5、DIC：早期小剂量肝素；新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆；6、预防心力衰竭，强心药物、利尿剂；7、产科及其他支持对症处理,01,产科麻醉现状,02,产科麻醉指南解读,03,产科麻醉进展与思考,04,分娩镇痛进展与思考,进展与思考之一,产科患者的“饮食”问题,01,可以喝，但别吃,进展与思考之二,产科患者的“半或全”问题,02,全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高在全麻下出生的新生儿的评分（ApgarScore）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,进展与思考之三,产科患者的“气道”问题,03,有困难，不是那么困难！,全麻死亡率为阻滞麻醉的16.7倍(31/百万vs1.9/百万)，麻醉相关死亡主要原因：缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变包括FRC,VO2,口咽水肿。Hawkins.Anesthesiology,1997,86(2):277.,Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation.Hawkins,Anesthesiology,2002:1046,19911996年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的6.7倍,进展与思考之四,临床决策应根据每个患者的具体情况而定根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查,血小板减少患者的“凝”问题,04,进展与思考之五,肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题,05,多胎妊娠的“大”问题,子宫大而胎儿小1）术前可能发生早产、子宫破裂；2）术中仰卧性低血压；3）术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血；3）胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治,肥胖“大”问题主要是：,产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫,进展与思考之六,先兆子痫妊高症产妇的“高”问题,06,美国：先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中的发病率为68%，其中25%为重度英国：2006-2008年死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19，麻醉管理不善与产妇死亡亦有关,麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员,进展与思考之七,哮喘产妇的“肺”问题,07,妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定：,因疾病导致思者呼吸困难时，应选择全身麻醉呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅,进展与思考之八,前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题,08,在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率第一位,进展与思考之九,羊水栓塞的“急”问题,09,羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症,其核心问题是妊娠过敏反应综合征欧美国家发生率：6.1-7.7/100000我国发生率：1/8000-/80000,进展与思考之十,濒死期剖宫产,10,对于极危重濒死期孕产妇，这是一个长久以来艰难的抉择：,优先抢救母亲还是优先抢救胎儿？,5分钟剖宫产,进展与思考之“1+2+3”计划,2014年“无痛分娩中国行”提出的“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴,疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘孕期需要非产科手术产妇有心脏疾病或严重肺部疾病出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化有恶性高热病史或既往有其他麻醉并发症有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其他可能产生的椎管内阻滞相关并发症,高危产科麻醉门/会诊制度,一个,需要麻醉医师24H值守！,非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊的,应急机制,两个,需要麻醉医师24H入驻产房！,减少三大高危产妇剖宫产,三大,麻醉下外倒转,一份2011年全年12个月中国14个省份39家医院(包括20家三级医院及19家二级医院)112，138例住院分娩产妇的临床资料显示：初产妇90971例(81)，经产妇21167例(19)，其中剖宫产率54.5%剖宫产指征构成比由高到低依次为无指征(24.6)、胎儿窘迫(12.5%)、头盆不称(11.8)、瘢痕子宫(10.4)、臀位及横位(5.8)、产程异常(5.7)、巨大儿(5.6)麻醉下外倒转成功率更高（60%vs38%）,全程需要麻醉医师介入！24H入驻产房！,疤痕子宫阴道试产,定义,2006年美国高危产妇协作网择期剖宫产,需要麻醉医师24H入驻产房！,随着胎次增加，择期剖宫产风险增大！,疤痕子宫试产成功产妇的并发症率比择期再剖宫产的低！,进展与思考之前沿研究,超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用DPE(duralpunctureepidural)的应用产科椎管内麻醉中升压药的使用产科围手术期中抗生素的使用产科麻醉容量治疗,国内外产科麻醉相关研究,超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用,超声用于妇产科的椎管内麻醉也已经开始应用最近公布的对照研究中，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著的提高穿刺成功率和麻醉效果,研究一,Identificationofthelumbarinterspinousspaces:palpationversusultrasound.AnesthAnalg,2008,106:538-40,DPE的应用（穿破硬膜的硬膜外麻醉）,研究二,Arandomizedtrialofduralpunctureepiduraltechniquecomparedwiththestandardepiduraltechniqueforlaboranalgesia.AnesthAnalg,2008,107:1646-51.,“Duralpunctureepidural”(DPE)techniqueThistechniqueinvolvesperformingaduralpuncture(needle-through-needletechniqueafterlocatingtheepiduralspace)withouttheinjectionofintrathecaldrugs.Localanestheticsandopioidsareadministeredonlyintotheepiduralspace.ThisDPEtechnique(usinga25-GspinalneedlethroughtheTouhyneedleimmediatelybeforetheinitiationofepiduralanalgesia)hasrecentlybeenfoundtoimprovethesubsequentfunctioningofthelaborPCEA.Inparticular,theauthorsreportedbettersacralspread,quickeronset,andlessunilateralpainrelieflaboringnulliparouspatients.,与腰硬联合麻醉相比较，DPE采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快而且不增加术后头痛发生率,产科椎管内麻醉中升压药的使用,研究三,Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinfusioncombinationstomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg,2008,107:1295-302.,椎管内麻醉最常见的并发症就是低血压，传统使用的升压药是麻黄碱ASA2006年的产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用在最近的一项临床随机双盲的研究中，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好的升高血压，改善胎儿的酸碱平衡,麻黄素：常用的脊麻低血压治疗药优点：起效快、温和、不引起子宫动脉收缩；不影响胎儿PH缺点：有报告可直接进入胎儿体内，导致心动过速、氧代谢增加。,Cooper研究表明：使用麻黄素后，脐动脉血PH和BE为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺素）脐动脉血PH7.0-7.2，血SBE-12mmolL是新生儿不良重要指标,英国：因感染死亡的产妇病人由2003-2005年的0.8510,000升高至2006-2008年间1.1510,000感染已经成为产妇死亡中最直接的因素，因此最近几年，围手术期中的预防性抗生素的使用和时机越来越受到重视最近的一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前的6.4%降到2.5%,产科围手术期中抗生素的使用,研究四,Effectofachangeinpolicyregardingthetimingofprophylacticantibioticsontherateofpostcesareandeliverysurgical-siteinfections.AmJObstetGynecol,2008,199:310e1-5,术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压有研究表明Co-load的效果优于pre-load1000ml晶体Coload效果优于500ml胶体Pre-load使用晶胶体均可改善母体血压，必要时需合用血管收缩药物近期，越来越多的研究表明，监测Uterinebloodflow相对来说更准确,产科容量治疗进展,研究五,01,产科麻醉现状,02,产科麻醉指南解读,03,产科麻醉进展与思考,04,分娩镇痛进展与思考,发表享受无痛分娩产妇比例不到1-我国推广无痛分娩的文章,2004年12月19日人民日报,P,art,4,江苏地区2016年分娩量,江苏地区分娩镇痛率,分娩镇痛方法,局部麻醉骶管阻滞硬膜外镇痛腰麻-硬膜外联合镇痛静脉自控镇痛吸入麻醉镇痛,充分镇痛尽量少的运动阻滞,分娩镇痛方法,特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛优点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，自由体位分娩，而行走可能会缩短产程,可行走式分娩镇痛(AEA),0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力姚尚龙临床麻醉学，2003,8:469-472,CADD-SolisPump,一项于2016年发表在Anesthesia&Analgesia的研究告诉我们，程控硬膜外间隙脉冲注药技术（PIEB）是一项可以改善分娩镇痛维持效果的全新技术，与持续性硬膜外腔给药技术（CEI）相比，PIEB具有以下5大优势：药物可以更好地在硬膜外腔隙扩散，感觉阻滞效果更佳；局部麻醉药物浓度更低；运动阻滞发生率更低；产妇满意度更高；爆发痛发生率更低，因此PIEB技术可以提高接受无痛分娩产妇的阴道分娩率。,分娩镇痛方法,不推荐常规静脉分娩镇痛！当产妇禁忌应用椎管内分娩镇痛时，根据医院条件可选择静脉分娩镇痛方法，但必须在麻醉医师严密监控管理下方可实施，以防危险情况发生。,静脉分娩镇痛,原创2017-09-20vision麻醉眼界瑞芬太尼PCIA与分娩镇痛话题背景围绕瑞芬太尼在分娩镇痛中的使用开展过大量研究，既往研究结果告诉我们，瑞芬太尼镇痛效果温和，瑞芬太尼静脉患者自控镇痛（PCIA）用于分娩镇痛的效果劣于硬膜外腔患者自控镇痛（PCEA）技术，而且麻醉科医生仍然不能忽视瑞芬太尼PCIA应用时严重的呼吸系统副作用问题。延展研究一项于2017年发表在Anesthesia&Analgesia的研究探讨了将各个生理呼吸变量用于瑞芬太尼PCIA分娩镇痛过程中预警妇呼吸抑制的可行性。研究者对2014年相关研究进行了荟萃分析，纳入研究的产妇均采用瑞芬太尼PCIA分娩镇痛，瑞芬太尼的患者自控镇痛（PCA）剂量为2060g/12min，研究者分析了呼吸频率（RR）、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和综合肺指数（IPI）五个生理呼吸变量对呼吸抑制的预警作用。在研究过程中，研究者将早期预警定义为以下任一生理呼吸变量低于标准超过15秒：RR8次/分、EtCO215mmHg、SpO292%；研究者将早期持续预警定义为以下任一生理呼吸变量低于标准超过10秒：IPI4或EtCO25mmHg持续30秒,分娩镇痛进展与思考01,孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和教育水平产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识在我国某些地区医疗费用也是突出的问题,我国开展分娩镇痛中遇到的问题,分娩镇痛进展与思考01,MDT（临床多学科治疗团队）下的分娩镇痛？,我们的战友产科医生在哪里？,300余场讲座！分娩镇痛在哪里？NOONE！,国际交流合作,中美产科麻醉四方FourObstetricAnesthesiaSocietiesinChinaandtheUnitedStates：中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组TheChineseSocietyofAnesthesiologyObstetricAnesthesiaCommittee无痛分娩中国行NoPainLabor&DeliveryGlobalHealthInitiative北美产科麻醉和围产医学会TheSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology美国麻醉医师学会产科麻醉委员会TheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonObstetricAnesthesia,TheStatementofthe2014China-USAObstetricAnesthesiaFourSociety*MeetinginToronto2014年多伦多中美产科麻醉四方最高级会议联合公报,四方一致同意并倡导：麻醉医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责，包括产痛。是产房医疗团队中不可缺少的一分子。有责任和义务为母婴生命安全做出自己的贡献；椎管内分娩镇痛是产科麻醉的基本组成部分，全面开展以提高母婴安全为核心的产科麻醉对围产医学意义重大，不仅仅是不可质疑麻醉专业发展的长期目标，还是义不容辞的；产科麻醉的发展面临多学科，跨行业，文化习俗方面的挑战。必须遵循医学伦理的一贯原则：不以牺牲母婴安全为代价；全面开展四边，并包括中华围产医学会和中国妇幼保健协会更多边的合作交流，为人类围产医学作出自己应有的贡献,分娩镇痛进展与思考01,产科麻醉学组的工作,康乐分娩镇痛全国推广项目学习班是由首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主办,分娩镇痛进展与思考01,2006年，美国西北大学发起的公益性医疗活动,推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,10年内，帮助建立10个以上培训基地将椎管内分娩镇痛率提高10，每年让150万产妇受益,发起,目的,计划,已在10家医院产房一线工作1080h，讲课百场，累计170多人次参加,“无痛分娩中国行”,分娩镇痛进展与思考01,转变观念，转变孕妇对分娩镇痛的认知，才能促进椎管内麻醉分娩镇痛的开展规范分娩镇痛治疗方案，合理的治疗方案是安全的保障合理有效的医院管理，医院管理者必须做好组织、协调工作，使相关科室能够在友好的气氛中共同协作提高麻醉医生待遇和水平：,推广分娩镇痛应采取的措施,明确麻醉科医师和助产士的分工职责提供理想的工作场所和待产环境规模化的开展，需要更多的麻醉医师的参与，需要抽出一组人(4人左右)单独24小时轮流值班需要高年资、经过无痛分娩专科培训的医生参与,分娩镇痛进展与思考02,文献证明，无指征的非自然产(剖宫产、器械产、侧切)增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用等母婴安全关键性指标的改善，让讨论的焦点不再是安全与否，而是“椎管内分娩镇痛让母婴更安全?”。在这一结论被公认前，“麻醉医师24h进驻产房让母婴更安全”或许更为贴切,椎管内分娩镇痛的优势,分娩镇痛进展与思考03,大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响,分娩镇痛对母婴安全性的影响,吃火鸡都不要忘了胎心监护,分娩镇痛进展与思考03,分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素所决定“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎儿这一“系统”中各种激素的分泌,分娩镇痛对分娩机制的影响,姚尚龙中华麻醉学杂志，2004,3:237-239,分娩镇痛进展与思考04,没有麻醉医师驻守产房，没有产房护士助产士努力，没有产科医师配合，没有产房各个部门的及时交流，没有医院完善的急救系统，母婴安全就无法保障目前，国内鲜有麻醉医师24h进驻产房的医院。如此一来，不但分娩镇痛率徘徊在20，而且可能延误抢救如胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫破裂和产后大出血等威胁母婴生命的机会,麻醉医师进产房,分娩镇痛进展与思考04,美国产