自发性脑出血早期血压的管理PPT课件.ppt

自发性脑出血早期血压的管理,蔡甸区人民医院神经外科胡涛,概述,脑出血俗称脑溢血亦或者中风，更为科学的名称是出血性卒中，往往发病急骤，毫无预兆防不胜防，也因此造成很多无法挽回的局面，致死致残率极高，对患者及家属来说是身心上的双重打击。使用科学的管理办法可以起到防治脑出血的发生。,出血部位概率统计,1年病死率:A脑叶57%BC深部脑组织51%D脑干65%E小脑42%,脑出血治疗原则,治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。,脑出血急性期的治疗,一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）；保持安静、绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物。预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）；早期二级预防减少脑出血早期复发率；早期康复；止血药和凝血药对脑出血并无显著效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使用；外科手术。,血压的监测和处理,血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性脑出血（ICH），几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。,血压处理原则,以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180mmHg以下，平均动脉压维持在130mmHg以下。原因：单独的收缩压210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。PET监测发现，当动脉压下降15并没有使脑CBF下降。,前瞻性研究表明，当ICH患者发病60小时内使血压降至160/90mmHg以下时，其中有7患者神经功能恶化，9的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。最大的前瞻性研究及rFVIIa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60mmHg以上。在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。,卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50150mmHg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAP控制在120mmHg以下，但是应避免降压幅度20%，MAP不应84mmHg。,血压管理目标,既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜改变）的患者：早期处理：血压控制高限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。推荐治疗：其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg)；没有已知高血压病史的患者：早期处理：血压控制上限为160/95mmHg。推荐治疗：其目标血压为150/90mmHg（或者MAP为110mmHg）对于颅内压（ICP）升高的患者：其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAPICP）在6070mmHg之间，以保证足够的脑灌注。(MAPDBP+1/3DP）,需要立即降压治疗的指征,自发性脑出血伴随出现以下疾病时适合立即降压：1）如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）2）心功能不全3）急性肾功能衰竭4）急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层,降压治疗的注意事项,1、降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。2、降压治疗要求做到个体化。3、维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）；尽可能避免肌注利血平，以防血压下降过快导致脑缺血。目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。4、在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。5、适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、力月西、咪唑安定或异丙酚。,静脉用药,静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。静脉注射拉贝洛尔（美国和加拿大推荐）盐酸艾司洛尔；尼卡地平；依那普利；静脉注射乌拉地尔（目前被广泛使用）。,AHA指南推荐控制血压静脉用药,因有致血压骤降的危险,依那普利的首次剂量应为0.625mg,乌拉地尔使用注意事项,乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用。1）不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能2）不影响颅内压，不会引起反射性心动过速3）不提倡与血管转换酶抑制剂合用。4）静脉输液的最大药物浓度不大于每毫升4mg乌拉地尔5）使用疗程一般不超过7天。,谨慎使用钙离子通道阻滞剂（硝普钠）,必要时应用硝普钠，其主要不良反应：反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性、氰化物中毒（肾功能不全