腹部诊断学PPT课件.ppt

腹部查体（Abdominalexamination）,河南大学淮河医院余玲,1,本章内容,腹部的体表标志：腹部分区：四区、九区、七区分法腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊腹部常见病变的症状和体征,2,腹部范围：上-横隔下-骨盆前、侧-腹壁后-脊柱和腰肌腹部包含：腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等检查顺序：视、听、触、叩记录顺序：视、触、叩、听,3,一腹部的体表标志及分区,（一）体表标志肋弓下缘、腹上角、剑突、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、脐、腹股沟、耻骨联合、肋脊角,4,肋弓下缘(costalmargin)：肋弓是由第810肋软骨构成,其下缘为体表腹部上界。意义：用于腹部分区、肝脾测量和胆囊定位腹上角(胸骨下角)(upperabdominalangle)：为肋弓交角、剑突根部。意义：用于判断体型及肝脏测量,5,剑突(xiphoidprocess)：腹部体表的上界，肝脏测量的标志。脐（umbilicus)：为腹部中心，平腰椎3-4之间。意义：腹部四区分法的标志腰椎穿刺的标志,6,髂前上棘(anteriorsuperioriliacspine)：髂嵴前方突出点意义：腹部九区分法标志常用骨穿标志部位腹直肌外缘(lateralborderofrectusmuscles)：锁骨中线的延续意义：手术切口、胆囊点定位,7,腹中线(midabdominalline)：胸骨中线的延续，四区分法的垂直线。腹股沟韧带(inguinalligament)：耻骨联合(pubicsymphysis)：肋脊角(costovertebralangle)：第12肋骨与脊柱的交角。,8,9,10,（二）腹部分区,1.四区分法,11,2、九区分法,12,13,14,二、视诊,注意事项医生站于病人右侧仰卧位，暴露全腹，双腿屈曲，放松腹肌自上而下（剑突耻骨联合）视诊全腹必要时切线方向视诊暴露时间不宜过长光线充足温和，从头侧或脚侧射来,15,视诊内容:腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁情况搏动,16,（一）腹部外形,生理形态：平坦、饱满、低平对称病理状态：腹部膨隆腹部凹陷,17,腹部膨隆,全腹膨隆：腹腔积液肝硬化、结核性腹膜炎、腹膜癌等腹内积气胃肠胀气、气腹巨大包块晚期妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤局部膨隆:脏器肿大，肿瘤，炎性包块，胃肠胀气，腹壁肿物，疝,18,腹腔积液的腹部外形,蛙腹：腹腔内有大量腹水时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状。尖腹：结核性腹膜炎伴大量腹水时，因有腹膜炎症，腹肌紧张，腹部常呈尖凸型。,19,20,21,腹内积气的特点移动体位时腹部外形无明显改变腹围的测量有腹水或腹部包块时晨起空腹排空膀胱，平卧位，用软尺经脐绕腹一周。,22,腹部膨隆不同种类包块的鉴别局部膨隆呈圆形囊肿、肿瘤、炎性局部膨隆呈长形肠管病变：肠梗阻、扭转、肠套叠、巨结肠膨隆随呼吸移动膈下脏器：肝脾膨隆随体位变化游走脏器：肾、脾、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上肿物。膨隆随腹压出现疝,23,腹部凹陷,全腹凹陷见于消瘦和脱水者。舟状腹：患者仰卧位时前腹壁明显凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。见于恶病质吸气时腹凹陷：膈肌麻痹，上呼吸道梗阻局部凹陷手术瘢痕，切口疝，白线疝,24,（二）呼吸运动,男，小儿腹式呼吸为主女性胸式呼吸为主腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠腹式呼吸消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎，膈肌麻痹腹式呼吸增强：癔病或胸腔疾病,25,（三）腹壁静脉,隐约可见：瘦，皮肤白皙者显露：腹壁静脉为不迂曲的直条纹，见于腹压高者腹水、肿物、妊娠，曲张：腹壁静脉显而易见或迂曲变粗，见于门脉高压症，上下腔静脉阻塞（血流方向鉴别）,26,27,（四）胃肠型和蠕动波,胃肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓。蠕动波：胃肠型局部蠕动加强。,28,正常人看不到胃型及胃蠕动波：常见于幽门梗阻和高位肠梗阻肠型及肠蠕动波：见于肠梗阻时，严重梗阻：可见多层梯形肠型、明显蠕动波肠麻痹：腹胀，肠型，蠕动波消失注意点：切线位观察；轻拍腹壁诱发,29,（五）腹壁情况,1.皮疹：2.色素：血色病，Addison病，Grey-Truner征，Cullen征3.腹纹：肥胖者（白纹），妊娠纹，紫纹（皮质醇增多症）4.瘢痕：5.疝：脐疝、切口疝、腹股沟疝、股疝6.脐部：7.腹部体毛：8.腹股沟：,30,（六）上腹部搏动,上腹部搏动：腹主动脉搏动右心室增大,31,三、听诊,内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音、胎心音方法：全面听诊各区，左至右，下至上，注意上腹部、脐部、右下腹、肝区、脾区,32,（一）肠鸣音,正常人：45次/分肠鸣音活跃：10次/分以上，但音调不特别高亢。见于肠蠕动增强时（急性胃肠炎，服泻药，消化道出血）肠鸣音亢进：10次/分以上，音调响亮、高亢，可呈金属调或气过水声。见于机械性肠梗阻,33,肠鸣音减弱：1次/数分。见于老年性便秘、低血钾、胃肠功能低下、腹膜炎等。肠鸣音消失：持续35分未听到。见于麻痹性肠梗阻或急性腹膜炎。,34,（二）血管杂音,动脉性杂音：常在腹中部或腹部一侧，分收缩期和舒张期。中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄左右上腹部收缩期杂音肾动脉狭窄下腹两侧收缩期杂音髂动脉狭窄静脉性杂音常出现于脐周或上腹部，为连续的嗡鸣声，无收缩期舒张期之分。见于严重腹壁静脉曲张。,35,（三）摩擦音：见于脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎，胆囊炎累及局部腹膜，深呼吸时明显。（四）搔刮试验：用于肝下缘协助定界。（五）水坑试验：测定微量腹水（120ml以上的游离腹水）,36,四、触诊,意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点方法：浅部触诊法深部触诊法滑动触诊法浮沉触诊法钩指触诊法单手、双手,37,注意点：1.体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置于躯干两侧。2.手法：医师站于病人右侧，手温暖柔和，手指并拢，先以全手掌放于腹壁，感受紧张度。先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法3.顺序：从左下腹开始，逆时针方向，先健康部位。,38,触诊内容,腹壁紧张度压痛及反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音,39,（一）腹壁紧张度,正常腹壁柔软，有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。紧张度增加：腹部饱满，腹壁紧张、强直，包括揉面感和板状腹，全腹肌紧张和局部肌紧张。紧张度减低：腹壁软弱无力，失去弹性。见于慢性消耗、大量放腹水后、年老体弱者。,40,（二）压痛及反跳痛,压痛的原因：腹壁病变、腹腔内脏器病变、腹膜刺激压痛的部位：压痛点：胆囊压痛点，阑尾压痛点反跳痛：手法意义腹膜壁层炎症腹膜刺激征,41,42,（三）脏器触诊,1、肝脏触诊目的：了解肝脏下缘位置，质地，表面，边缘，搏动。手法：单手触诊法，双手触诊法，钩指触诊法。,43,单手触诊法,方法注意事项手指前端挠侧最敏感腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊密切配合呼吸运动必须在肝缘以下触诊腹水者用浮沉触诊法,44,45,双手触诊法：提高触诊效果钩指触诊法：用于儿童,46,肝脏触诊描述的内容大小：正常人一般肋下未及，或深吸气时肋下1cm，剑下3cm以内。超出上述标准：肝下移，肝肿大（弥漫性，局限性）。质地：软，韧（中等），硬边缘和表面状态：压痛：搏动：单向性搏动；扩张性搏动肝区摩擦感：肝震颤：肝颈静脉反流征：,47,肝肿大：肝下缘于右肋下超过1-2cm或剑下超过3cm，排除肝下移。,肝肿大常见病因轻度：肝炎、早期肝硬化中度：肝脓肿、血吸虫病、肝淤血、淤胆重度：肝癌、血吸虫病、多囊肝等肝下移原因内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔积液,48,2、脾脏触诊方法:单手、双手体位：平卧位、侧卧位,49,50,51,测量方法第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）,52,记录轻度肿大：肋下2cm中度肿大：肋下2cm至脐水平线以上高度肿大：超过脐水平线或前正中线巨脾（需加测第线）其他：质地、边缘、表面、压痛、摩擦感,53,脾肿大常见病因:轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、感染、败血症、急性疟疾、感染性心内膜炎、急性白血病、MDS中度肿大：肝硬化、慢性溶贫、慢性白血病、恶性淋巴瘤、慢性感染、SLE等。高度肿大：慢粒、骨髓纤维化、血吸虫病、慢性疟疾、黑热病等。压痛：脾脓肿、脾梗死摩擦感：脾周围炎、脾梗死,54,3、胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法，钩指触诊法（Murphy征检查）部位：右肋缘下腹直肌外缘胆囊肿大：梨形，卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动囊性，压痛急性胆囊炎囊性，无压痛壶腹周围癌实性感胆囊结石，胆囊癌,55,Murphy征；胆囊触痛阳性,56,4、肾脏触诊,方法：双手触诊法，平卧位或立位,57,正常人：不能触及，身材瘦长者可及右肾下极；深吸气时触及1/2以上肾脏肾下垂；肾下垂并能在腹腔各部位移动游走肾。肾肿大：肾盂积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾,58,泌尿系统压痛点,季肋点：第10肋骨前端上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点,59,60,61,5、膀胱触诊,方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：圆形或扁圆形，囊性感，按压有憋胀感，有尿意病因：尿路梗阻，尿潴留，昏迷,62,6.胰腺,位于腹膜后，位置深，柔软，不能触及上腹部质硬，不移动，横行索条状物慢性胰腺炎上腹部坚硬块状，表面不光滑有结节之肿物胰腺癌囊性肿物胰腺囊肿,63,（四）腹部包块,包块的内涵：肿大或移位的脏器、炎性包块、囊肿、肿大淋巴结、肿瘤、粪块等。正常人可触及的所谓包块：腹直肌肌腱，腱划，腰椎椎体，乙状结肠粪块，横结肠，盲肠，右肾下极，腹主动脉。异常包块：位置、大小、形态、质地、压痛、搏动，移动度,64,（五）液波震颤（波动感）方法意义：30004000ml以上腹水（六）振水音方法意义：空腹或68h以上出现幽门梗阻;胃扩张,65,五、叩诊,（一）腹部叩诊音：大部分为鼓音肝、脾肿大，肿瘤、腹水鼓音区缩小胃肠胀气，人工气腹，胃肠穿孔鼓音明显、范围扩大,66,（二）肝脏及胆囊叩诊,肝浊音界叩诊：三线：右锁骨中线右腋中线右肩胛线方法：肝上界叩诊相对浊音界（肝顶部）绝对浊音界（肺下界）肝下界叩诊,67,肝浊音界正常范围：右锁骨中线右腋中线右肩胛线肝上界第5肋间第7肋间第10肋间肝下界右季肋下缘第10肋骨水平肝上下径9-11cm,68,肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝、膈下脓肿肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔、重度胃肠胀气、间位结肠、全内脏转位,69,肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿、肝癌等胆囊区叩击痛：胆囊炎,70,（三）胃泡鼓音区(Traube区)上界：膈肌及肺下缘下界：肋弓左界：脾脏右界：肝左大小:长径5-13cm，横径2.7-10cm胃泡鼓音区明显缩小或消失见于：重度脾大、左侧胸腔积液、肝左叶增大、急性胃扩张、溺水等。,71,（四）脾脏叩诊：左腋中线9-11肋，长度约4-7cm脾浊音区扩大：脾肿大脾肝浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。（五）移动性浊音：方法：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音，提示有腹水。平卧位：1000ml以上游离腹水肘膝位：500ml以上液体,72,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别巨大卵巢囊肿浊音区在中腹部巨大卵巢囊肿浊音区不移动巨大卵巢囊肿尺压试验（+）,73,74,（六）膀胱叩诊：判断尿潴留（七）脊肋角叩痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎,75,六、腹部常见病变的主要症状和体征,（一）消化性溃疡（二）急性腹膜炎（三）肝硬化（四）急性阑尾炎（五）肠梗阻(六）腹部肿块,76,（一）消化性溃疡,消化性溃疡主要指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡。呈世界性分布，临床常见，男性多于女性。DU：GU=3:1可发生于任何年龄，青壮年多见，DU发病较早，约比GU早十年。,77,图1A胃角溃疡0.60.5cm（活动期）,78,图2B十二指肠球部溃疡0.70.5cm（活动期）,79,【临床表现】,典型病例三大特点：1、慢性病程2、周期性发作3、节律性上腹痛约10%的病人平时无症状而以突然出血或穿孔就诊。,80,症状,1、上腹疼痛：一般轻、中度（1）性质：钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样不适感；（2）部位：剑突下、中上腹、偏左或偏右；（3）节律：DU餐后24小时，空腹痛、夜间痛；GU餐后1/21小时，下次餐前消失。（4）影响因素：,81,机理：胃酸直接刺激溃疡部位的神经末梢；溃疡及周围炎症可增加神经末梢对胃酸的敏感性；病变区域肌紧张；溃疡穿透浆膜。2、其他消化不良症状：上腹胀满、反酸、烧心、嗳气等。,82,体征,活动期可有剑下、上腹部局限性固定的压痛点，一般较轻。,83,并发症,1、出血：是上消化道出血最常见的原因（约），是消化性溃疡最常见的并发症（）；出血前疼痛加重，出血后减轻；出血量与被侵蚀的血管大小有关。,84,2、穿孔：（）急性穿孔：多见于饱食或剧烈运动后，突发上腹部剧痛，迅速弥漫至全腹，可伴恶心、呕吐，甚至休克。查体：板状腹，压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。腹透见膈下游离气体，需急诊手术。,85,（2）亚急性穿孔：穿孔小或穿孔处与大网膜或附近器官发生纤维粘连而自行闭合，只伴发局限性腹膜炎，临床表现类似急性穿孔，但较轻，短期内可好转，可不手术。,86,（3）慢性穿孔（穿透性溃疡）：十二指肠后壁溃疡发生穿孔时发展缓慢，与相邻实质器官发生粘连，疼痛顽固，向后背部放射。,87,3、幽门梗阻：主要见于幽门管溃疡或球部溃疡（1）机理：溃疡活动、炎症水肿、幽门痉挛幽门狭窄、暂时性幽门梗阻内科治疗；溃疡反复发作、瘢痕收缩幽门狭窄、器质性幽门梗阻手术治疗。,88,（2）症状：上腹胀满、疼痛，餐后加重，呕吐宿食，呕吐后症状减轻，严重时可有脱水、电解质紊乱、营养不良、消瘦。（3）体征：上腹部膨隆、胃型及蠕动波、振水音脱水、消瘦,89,4、癌变：少数可发生癌变，则否，癌变率-3，表现为典型节律性疼痛消失，变为不规则痛，全身情况恶化、大便持续（）。,90,（二）急性腹膜炎AcutePeretonitis,定义当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时引起急性炎症。,91,细菌腹膜炎症化学刺激,表现,腹痛触痛腹肌紧张中毒症状,92,1、分类,（1）按炎症范围分为弥漫性和局限性局限性弥漫性（2）按炎症开始时的性质分为无菌性和感染性无菌性感染性,93,（3）按发病来源分为继发性和原发性,腹腔器官病变伤口继发性手术血运抵抗力降低：病菌淋巴,原发性,94,2、症状,腹痛恶心、呕吐感染中毒表现,95,3、体征,一般情况：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压腹部体征：望诊：腹式呼吸减弱或消失腹部膨隆（肠麻痹）听诊：肠鸣音减弱或消失触诊：腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)、腹块叩诊：肝浊音界缩小或消失（消化道穿孔）移动性浊音,96,（三）肝硬化,一种或几种致病因子长期、反复作用于肝脏，引起慢性、进行性、弥漫性肝损害，广泛肝细胞变性坏死、纤维结缔组织增生、肝细胞结节性再生，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,97,98,99,1、病因,病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻,100,遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化,101,2、临床表现,起病隐匿，进展缓慢。分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期,102,代偿期症状轻，缺乏特异性。消化道症状：食欲减退、消化不良、腹胀、恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等。全身症状：乏力、体重减轻。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。体征：肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度、中度肿大。,103,失代偿期,症状明显，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类，同时可有全身多系统症状。(1)全身症状：消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面容晦暗无光泽，低热，水肿，黄疸。(2)消化道症状：食欲不振、厌食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐，易腹泻。,104,(3)出血倾向和贫血：,出血倾向：肝合成凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加贫血：营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进,105,(4)内分泌乱紊：,雌激素增多-蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多-水钠潴留，尿量减少和水肿，促进腹水形成。肾上腺皮质功能减退-面部皮肤色素沉着（肝病面容）。,106,（5）门静脉高压表现,1、腹水形成机制：内脏血管床静水压增高血浆胶体渗透压下降肝淋巴液生成增加继发性钠水潴留,107,腹部体征：腹部膨隆、蛙状腹、脐疝腹肌紧张度增加移动性浊音、液波震颤,108,2、侧枝循环的建立与开放,食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张3、脾肿大、脾功能亢进,109,（四）急性阑尾炎,症状腹痛：转移性右下腹疼痛发热可伴恶心、呕吐、腹泻、便秘,110,体征麦氏点压痛、反跳痛结肠充气征阳性腰大肌征阳性直肠右前壁触痛局部肌紧张右下腹包块,111,（五）肠梗阻,1、定义：肠内容物在肠道内通过受阻2、分类：根据肠梗阻产生原因分为机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻,112,根据肠壁有无血液循环障碍分为单纯性和绞窄性肠梗阻。根据肠腔梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻。根据肠梗阻发展的快慢分为急性和慢性肠梗阻。,113,3、症状,腹痛呕吐腹胀排便排气停止,114,4、体征,痛苦病容生命体征变化腹部体征：腹部膨隆肠型和蠕动波腹肌紧张、压痛、反跳痛肠鸣音亢进、减弱/消失移动性浊音,115,（六）腹部肿块,来源：腹壁、腹腔内、腹膜后1、病因炎症性肿瘤性梗阻性先天性寄生虫性其他,116,2、症状,症状：炎性良性恶性伴随症状：黄疸、消化道出血、腹痛、尿路症状、月经紊乱,117,3、体征,（1）全身检查：营养状况、有无贫血、黄疸、淋巴结肿大等（2）腹部肿块的位置区别肿块的来源：腹壁、腹腔内、腹膜后根据体表位置推测其内脏来源,118,（3）肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤及数目,119,4、腹块的诊断思路,确定有否包块确定肿块的来源判断肿块与腹内脏器的关系定性,120,提问,1、口述并指出腹部的体表标志及分区。,121,腹部的体表标志及分区,肋弓下缘、腹上角、剑突、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、脐、腹股沟、耻骨联合、肋脊角四区分法：左上腹、左下腹、右上腹、右下腹九区分法：右季肋部、右侧腹部、