血流动力学监测精品PPT课件.ppt

血流动力学监测和护理,1,概况,血流动力学是研究心血管和循环系统的压力、血流和阻力的关系。监测目的：评估和诊断；治疗；科研。影响因素：心输出量、外周血管阻力、血容量、血液粘稠度、情绪、运动、干预措施和测量工具和位置。,2,PulmonaryArteryCatheter,PiCCOmonitoring,SystemicArteryCatheter,有创,微创,Echocardiography,EsophagealdopplerECG、NBP、尿量、,无创,ScvO2Catheter,目前能够监测ICU内病人血流动力学状态的方法,Vigileomonitoring,3,学习目的,掌握有创动脉测压的护理。了解漂浮导管意义和并发症。掌握漂浮导管的护理。了解血流动力学监测的新技术,4,有创监测,5,定义,将导管放入动脉或静脉血管内，然后将导管与换能器连接，换能器可将压力转成电信号，经放大显示在监护仪上。,6,物品准备,监护仪传感导线：雅培、爱德华、欧米达等换能器冲水系统：0.9%NS加压袋：压力300mmHg,保证滴速3ml/h.操作者带帽子、口罩、洗手、行无菌手术局麻药如1%利多卡因5ml应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药等,7,校零,校零目的：减少大气压的影响零点目的：减少静水压的影响消除零点漂移零点:右心房水平位第四肋间和腋中线交叉点过高：实际值偏低过低：实际值偏高时机：常规每班、改变体位、系统断开,8,传感器位置,传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低,Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.,接近动脉插管部位固定在患者床头,9,紧记,护士必须了解传感器位置的重要性不准确的读数可以导致错误的治疗对患者造成危害,10,有创动脉血压监测,11,适应症,需要持续监测血压。频繁抽动脉血标本。外科大手术后的监护。,12,有创动脉压与无创血压的区别:血压读数,测定循环血容量的不同成分有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量,健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10mmHg高血压患者无创血压低估实际血压低血压患者无创血压高估实际血压,13,穿刺部位,桡动脉肱动脉、足背动脉、股动脉桡动脉穿刺前进行Allens试验。,14,动脉插管针,动脉置管方向应与血流方向相反动脉插管应为20G(粉色),14G(Orange)16G(Grey)18G(Green)20G(Pink)22G(Blue)24G(Yellow),15,压力波形,收缩期升支(anacroticlimb)左心室收缩射血到主动脉,16,压力波形,升支肩部(anacroticshoulder)波形的圆顶部分主要反映了容量移动的结果波形峰值即为收缩压,17,压力波形,重脉波(dicroticlimb)重搏切迹(dicroticnotch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位,18,下降波：心室舒张，在下一收缩周期前测定舒张压,压力波形,19,动脉压波形,决定因素：左心室射血的力量每搏输出量动脉血管弹性穿刺管位置,20,异常波形影响因素,病理改变：高血压、低血压和心律不齐、低CO、主动脉瓣病变等连接系统改变：传感器位置冲洗系统阻塞（三通关闭、扭转、血块阻塞）冲洗系统松脱或有气泡（4）冲洗管理过软，过长（120mm）穿刺管：移位,21,并发症,失血局部血肿肢端缺血感染动脉血栓空气栓塞假性动脉瘤,22,护理,确定动脉穿刺的适应症选择合适的物品:穿刺针22G降低动脉血栓的发生率正确执行校零，选择合适的标尺。保证加压袋300mmHg，阻止血液反流和塞管更换换能器上的有孔三通帽盖确认正常的波形，异常波形应及时寻找原因，减少偏差,23,有创动脉压监测:技术要点,使用肝素盐水防止导管血栓形成其实并无必要研究比较肝素盐水及普通生理盐水“与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用”这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝素化,Gamby,A.,&Bennett,J(1995).Afeasibilitystudyoftheuseofnon-heparinised0.9%sodiumchloridefortransducedarterialandvenouslines.IntensiveandCriticalCareNursing,11(3),148150.,24,护理,ABPNBP510mmHg观察穿刺部位远端的循环：比较两肢体的脉搏，皮肤颜色、温度和感觉抽血后，及时冲洗干净管路和三通处的血迹根据医院规定更换换能器、NS和局部换药严格无菌操作，观察感染症状，预防CRBSI（2011CDC指南）,25,拔管,同一位置导管留置时间：仅当具有临床指征时才可更换动脉导管，一旦不再需要，应尽快拔除动脉导管。拔管后局部加压510分钟观察穿刺口有无再出血或血肿形成做好护理记录,26,SWAN-GANZ肺动脉气囊漂浮导管(PAC),27,定义,利用气囊导管经中心或外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉，进行心脏和肺动脉压力，以及心排血量等参数测定的监测方法,又名肺动脉导管（PAC）。,28,适应症,严重的心肺疾病，困难诊断困难：心源性休克，感染性休克，心肌梗塞后心衰，肺动脉高压危重病人需了解血流动力学的变化心脏手术后监护,29,置管,方法：经皮套管插入法位置：颈内静脉、锁骨下静脉和贵要静脉,30,肺动脉漂浮导管及外鞘管的结构,31,右心房1015cm右心室2030cm肺动脉4550cm肺毛细血管5055cm,32,33,获得下列监测数据：,中心静脉压(CVP)右房压(RAP)右室压(RVP)肺动脉压(PAP)肺动脉嵌压(PAOP)心输出量(CO)获得肺动脉血标本,34,35,一定温度的5%GS液作为指示剂经SWAN-GANZ导管注入右房随血流进入肺动脉由导管热敏电阻测定肺动脉血的温差变化及传导时间经计算机描记出时间温度曲线面积并根据Stewart-Hamilton公式计算出CO,36,并发症,气胸导管打结血管损伤：肺动脉破裂或锁骨下静脉损伤气囊破裂心律失常感染：局部或全身感染、心内膜炎、静脉炎血栓形成,37,护理,置管前护理：向病人解释，给与心理支持准备合适的物品和设备：冲水系统排好气、校零、正确连接导线，并做好CVP和PA的标志。协助医生皮肤消毒和物品的测试（开消毒包和气囊检查）等。,38,置管中,协助医生执行操作，严格执行无菌技术。观察生命体征：心率和血压。连接PA端到到导线和监护仪。当导管置入达45cm时，协助医生往气囊内注1.5ml气体，并观察PA的波形，判断置入的位置。,39,置管后,拍胸片确定位置固定导管，穿刺口用薄膜密封，定期换药。正确连接PA、CVP、心输出量仪的连接。执行准确的压力监测，并做好记录持续：PA和CVP间断：PAWP、CO,40,41,中心静脉压波形,典型的中心静脉压波形包含三个正向波a波c波v波c波可能看不见a波通常是最大的波,42,中心静脉压波形,a波心房收缩c波三尖瓣关闭v波三尖瓣关闭时心房充盈,43,中心静脉压波形,a波在P波后,PR间期内出现c波在QRS波末,RST连接处出现v波在T波后出现,44,置管后,换能器保持正确的零点位，每班或必要时校零，选择合适的标尺。气囊的管理：气囊充只能有ICU医生执行。测量PAWP时才需要打涨气囊。每次15秒，充气1.5ml。在呼气末记录PAWP的数值。平时保持气囊开关的关闭。,45,置管后,观察导管置入的刻度，调出报警。严密监测病人血流动力学和并发症，如有异常及时通知医生。协助医生做CO的测量：准备04的冰5%GS。严格执行无菌技术。,46,异常数值的原因,PAP升高：肺病变、左心衰和容量过多。PAP下降：低血容量和血管扩张。PAWP升高：左心衰和容量过多。PAWP下降：低血容量和血管扩张。,47,拔管,向病人解释，取得配合。病人置于头低脚高位，防止拔管时空气进入窦道。确认球囊的放气状态。观察心律。慢慢拔出导管，边拔边观察心律。,导管留置时间：尽量缩短，一般3天左右,48,拔管,穿刺口按压510分钟，如保留外鞘用薄膜密封外鞘口。检查导管有无损坏，遵医嘱送培养。密切观察穿刺口有血肿形成或再出血。整理病人和用物，做好记录。,49,PiCCO在ICU的使用,50,PICCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput脉搏指示连续心排血量监测,51,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCOPULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,52,PiCCOplus连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,53,2-Pulsecontouranalysis脉搏轮廓分析法,TwodifferenttechniquesofCOmeasurementwithonlyonedevice一台PiCCO机器包含了两种测CO的技术,1-Transpulmonarythermodilution经肺热稀释方法,54,弹丸注射,肺,PiCCO导管如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),55,经肺vs.肺动脉热稀释,Leftheart,RightHeart,PulmonaryCirculation,Lungs,BodyCirculation,PULSIOCATHarterialthermo-dilutioncatheter,centralvenousbolusinjection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,TranspulmonaryTD(PiCCO),PulmonaryArteryTD(PAC),这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！,56,热稀释参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数：,脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO每搏量SV心率HR每搏量变异SVV脉压变异PPV动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmx,57,正常值范围,ParameterRangeUnitCI3.05.0l/min/m2SVI4060ml/m2SVRI12001800dyn*s*cm-5*MAP7090mmHgGEF2535%CFI4.56.51/minHR60901/minGEDVI680800ml/m2ITBVI8501000ml/m2SVV10%EVLWI3.07.0ml/kgPVPI1.03.0,58,PICCO护理,抗凝:股动脉粗大，血流速度快，不易形成血栓。500ml生理盐水+3000U肝素（1/4支），加压袋300mmHg的压力凝血功能差（肝移植、动脉瘤人工血管置换），则无需肝素抗凝预防感染，定期更换敷料观察肢体的血运、粗细余同桡动脉护理,59,Vigileo在ICU的使用,60,系统配置,FloTrac传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据,61,Vigileo提供的参数,62,SVV应用的条件,潮气量8ml/kg,无自主呼吸的机械通气模式（CMV）,心律整齐,63,CO或SV增加10以上给予液体治疗,被动抬腿PassiveLegRaising-PL