室速药物治疗PPT课件.ppt

室性心动过速药物治疗,苏州大学附属第一医院蒋文平,1,1.现状,(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性,2,2.室速机制与病因,(1)心脏结构异常引起的室速多为折返(2)通道疾病引起的室速多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发,3,3.心脏结构异常室速，常见疾病,(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病,4,4.通道疾病,LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常,5,5.心脏无结构异常室速,(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚,6,6.室性心动过速治疗,(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死,7,7.中止急性发作药物选择,(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型),8,8.中止室速药物使用常规,(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min,9,9.中止室速的相关治疗,(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者保持灌注压力(4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速不能电击IC类钠阻滞剂引起者5%NaHCO3类药物引起者异丙肾素，补钾,10,10.室速远期防治,(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物,11,11.室速一级预防(室速易患倾向),(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强,12,12.室速/室颤一级预防,研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低SCD安慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%安慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF40%安慰剂NYHA-EMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF40%心律失常死亡率安慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT总死亡率安慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%总死亡率最佳治疗non-SVT者死亡率较高,13,CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响LVEF40%安慰剂降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中NYHA-心律失常死亡胺碘酮安慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差别LVEF10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中LVEF40%和心脏停跳抗心律失常药non-SVT-SVT不治疗,14,13.VT/VF一级预防结论,(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低，降低心律失常死亡和总死亡CASCADE心脏停跳心脏死亡率EP和Holter指导给药胺碘酮存活率优于常规指导不合并AMI不出现心脏停跳经验胺碘酮下药物治疗CASH心脏停跳总死亡率经验胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD组SCD最低普鲁帕酮普鲁帕酮增加死亡率ICDAVEI心脏停跳总死亡率ICDICD活存率高SVT生活质量经验胺碘酮EF35%者得益大价/效比EP/Holter指导下SotalolCIDS心脏停跳总死亡率ICDICD优于胺碘酮SVT胺碘酮,16,15.VT/VF二级预防结论,(1)I类药物不及类药物(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律失常药物效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF40%急诊：电击复律利多卡因利多卡因电击复律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平电击复律远期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治疗胺碘酮ICD不治疗,19,18.多形性室速治疗流程,多形性VTLQTSQT正常或轻度延长先天性后天性原发性PVT/VT缺血性PVTBBs纠正原因ICD利多卡因起搏临时起搏BB胺碘酮左星状N切除补钾BBsICD补镁CAGPCICABGICD,20,19.稳定性VT治疗,血液动力学稳定VT单形性VT多形性VT正常心功能心功能不全正常QT间期QT间期延长普鲁帕酮胺碘酮治疗缺血纠正异常电解质150mgiv/10min纠正电解质补镁索他洛尔利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg静注利多卡因异丙肾胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英钠利多卡因同步电复律胺碘酮利多卡因普鲁卡因胺索他洛尔心功能受损者,21,20.未来的问题,(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题MI后non-SVT者，2年