视网膜静脉阻塞临床研究进展PPT课件.ppt

视网膜静脉阻塞临床研究进展,首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心王景昭,1,前言,视网膜静脉阻塞是常见的致视力障碍或盲的眼底病确切的发病机制欠明了尚缺乏明确疗效的治疗方法已有的治疗仅为预防并发症应查找病因，并相应做病因治疗,2,RVO的自然病程,美国“临床静脉阻塞研究组”一前瞻性随机观察725例,随诊3年.初诊视力2钟点的NVArchOphthalmol1997,115:486,3,RVO损害视力的原因,早期出血累及黄斑非缺血型RVO黄斑水肿1/3VHTRD缺血型RVONVNVINVG,4,OCT检查,OCT有助于黄斑水肿的诊断、随访观察：一组14例BRVOFFA检查4例表现CMEOCT检查10例表现CME14例中10例不同程度SRD,6例累及黄斑.是视力下降原因Retina2003,23:343-47.,5,RVO的危险因素,高血压动脉硬化心血管病血液粘稠度糖尿病青光眼,6,RVO的危险因素,张惠蓉等913例患者中动脉硬化:67.4%高血压:57.8%血粘稠度:24.6%糖尿病:6.2%青光眼1.5%.中华眼科杂志2002,38:98,7,RVO的危险因素,与高眼压的关系Hayreh等674例CRVO/HCRVO(半侧)青光眼9.9%高眼压16.2%与正常人群比较显著差异P.0001,Ophthalmology,2004,111:133,8,RVO病因,血管阻塞:内皮受损血栓形成低纤维蛋白溶解状态血栓形成倾向:缺乏C蛋白、S蛋白抗凝血酶缺乏纤溶酶原激活物抑制因子高同型半胱胺酸,9,RVO病因,Fegan复习文献指出血栓形成的各因子在形成RVO起作用,各报告间相互矛盾,血栓形成机制尚未阐明.意见较一致的可能病因高同型半胱胺酸血症抗磷脂综合征.,Eye,2002,16:98.,10,RVO病因高同型半胱胺酸血症,高同型半胱胺酸血症同型半胱胺酸是天然存在的氨基酸.同型半胱胺酸尿症:隐性遗传病罕见的酶缺乏(胱硫醚酶cystathionep-synthase或亚甲四清叶酸还原酶methylenetetrahydroflatereductase)而发生.患者动、静脉均有发生阻塞危险.,11,RVO病因高同型半胱胺酸血症,可继发于:维生素缺乏:B6、叶酸、B12慢性病:慢性肾衰、糖尿病、癌症药物:氨甲蝶呤、抗癫痫病药Blondel等RVO患者101例与对照29例,血浆同型半胱胺酸水平有显著差异P6周,临床表现差,好发生NVOphthalmology2003,110:1286,15,RVO病因抗磷脂综合症,无常见危险因素RVO者22.5%(9/40)ACLs（+)对照组5%(2/40)ACLs（+）有显著差异,AmJOphthalmol1999,128:725,16,RVO病因抗磷脂综合症,年龄：Bashshur等无常见危险因素患者10/24(43%)ACLs（+）者年龄45岁.平均33岁ACLs（)者平均66岁有显著差异其它报告年龄无显著性治疗:目的预防其它血管阻塞抗凝血剂华法林是公认的治疗,Retina2003,23:486,17,病例介绍,20岁健康男性酗酒后右眼患CRVO,经光凝冷凝后仍NVG,4个月后失明.1年后左眼CRVO,经内科确诊抗磷脂综合征,无其它免疫异常应用阿司匹林,强的松和环磷酰胺治疗9个月ACLs由IgM96.5u/ml,IgG51u/ml降至正常(10u/ml)左眼及时PRP,观察20个月无NV,因黄斑水肿,视力仅0.1.,18,RVO治疗,原则缺血型RVO光凝预防NV形成非缺血型RVO随访观察检查危险因素并治疗不宜用止血剂,抗凝剂和血栓溶解酶均无效,19,RVO治疗,解除静脉阻塞或建立新回流通道微血管穿刺激光诱导视网膜脉络膜血管吻合动静脉交叉鞘膜切开术放射状视神经切开术并发症治疗黄斑水肿的治疗药物TA手术PPV,20,治疗-BRVO:A/V交叉血管鞘膜切开术,历史1988Ostecloh和Charles首先报告成功治疗1例ArchOphthalmol1988,106:14691999Opremcake等15例,术后眼底、FFA改善,80%视力进步或保持,Retina1999,19:1,21,治疗-BRVO:A/V交叉血管鞘膜切开术,Mester等,BRVO,病程2d-3m(平均4.6ws)手术组n=43术前0.160.12术后0.350.25(平均6Ws)对照组n=25初诊0.230.126Ws后0.220.16两组间有显著差异。多篇报告有效。,Retina2002,22:740-746.,22,治疗-BRVO:A/V交叉血管鞘膜切开术,交叉血管鞘膜切开术的作用量化测量Yamaji等SLO荧光血管造影摄像图象分析技术连续测量18只眼,BRVO交叉后和相应正常小静脉从开始充盈到充盈至50%,计算两者之差,术前/术后缩短的充盈延缓时间P=.035有显著异。(术前72h术后7W以内查),AmJOphthalmol2004,137:834,23,治疗-手术:A/V交叉血管鞘膜切开术,问题：不能完全解除毛细血管缺血病程短疗效好,反之,视力不易恢复手术并发症个别报告术中发生视网膜裂孔,术后RD晚期白内障发生或发展可达88,24,治疗-CRVO放射状视神经切开术RON,2001Opremcak首先发表目的：减轻巩膜出口环视网膜静脉受压方法：11支眼CRVO,Retina,2001,21:408,25,治疗CRVO：RON,结果眼底表现、荧光造影像均改善无严重并发症71视力进步（平均4行）,Retina,2001,21:408,26,治疗CRVO:RON,Hayreh质疑：CRVO阻塞部位不确定在筛板筛板是紧密的胶原带无弹性，切开后不起松解作用可能损伤Zinn环和视神经，造成视野缺损,Retina,2002,22:374-377,27,治疗CRVO：RON,作用机制松解压迫视网膜脉络膜发生侧支循环，视网膜血回流至脉络膜,Retina,2004,24:356,28,治疗CRVO：RON,RON存在问题：手术作用机制、适应证、手术时机及并发症等有待继续研究,29,RVO并发症黄斑水肿治疗,黄斑水肿（含CME）是BRVO和非缺血型CRVO损害视力最主要原因常规治疗方法：黄斑区格栅状光凝但视力不易提高。缺血型者光凝不改善黄斑供血。已知药物醋氮酰胺疗效欠佳,30,黄斑水肿治疗TA,Traimcinoloneaceyonide(TA),合成长效类固醇激素，对视网膜无毒性单次眼内注射作用可持续26月。可深部肌肉注射，并可重复注射治疗黄斑水肿机制欠清,可能:*抑制前列腺素和白细胞介素的合成而消炎*降低毛细血管的通透性，稳定血视网膜屏障,31,黄斑水肿治疗IVTA,药代动力学Beer等.5例1次玻璃体内注药TA4mg房水浓度峰值:21517202ng/ml半衰期：76635hr未行PPV者18.6d行PPV者3.2d,Ophthalmology,2003,110:681.,32,黄斑水肿治疗IVTA,眼内注药方法无菌操作，注药前眼部清洁、滴用抗生素液准备：抽药：1ml空针抽4mg/0.1ml，眼部消毒，表面麻醉剂，置开睑器注药：换针头,于颞下方，角膜缘后3.5-4mm，向眼中心穿刺确认位置推注药液抽出针头棉棒压针眼.注意眼压。,33,黄斑水肿治疗IVTA,疗效：安全、有效,但黄病水肿可复发2002年Greenberg首先报告1例CRVO合并CME，IVTA效果良好。至今Medline已有17篇RVO治疗报告Park9例10只眼非缺血型CRVO治疗前视力均20/50，IVTA后随访4.8月最终视力进步，差异显著P=.01，其中6眼20/50比较治疗前后vOCTP.001差异显著。AmJOphthalmol.2003,136:419,34,黄斑水肿治疗IVTA,并发症眼压升高糖皮质激素副作用白内障/眼内炎：假性眼内炎感染性眼内炎,35,黄斑水肿治疗IVTA,并发症眼压升高发生在注药后2个月时年轻患者易发生IOP升高(P=.013)与屈光状态、原发病无关BrJOphthalmol2003,87:24.,36,黄斑水肿治疗IVTA,并发症青光眼、高眼压处理：局部滴抗青光眼应观察6个月个别需手术，PPV取出残药+抗青光眼手术（小梁切除术）.,37,黄斑水肿治疗IVTA,并发症Kaushik等CRVO9只眼，IVTA注药后7/9眼压升高,6眼药物控制局部滴抗青光眼药，6个月后正常1眼药物无效:PPV取出残+药抗青光眼手术,AmJOphthalmol2004,137:758,38,黄斑水肿治疗IVTA,并发症白内障糖皮质激素长时间作用白内障发生或发展处理：常规手术,39,黄斑水肿治疗IVTA,并发症假性眼内炎注药后12d无痛性虹膜炎、玻璃体炎、前房积脓处理微生物学检验，局部用类固醇眼药,ArchOphthalmol2003,121:1279,40,黄斑水肿治疗IVTA,并发症-感染性眼内炎发生率0.87临床表现：注药后7.5（1-15）d视力减退、疼痛、眼红、虹膜炎、玻璃体炎前房积脓,41,黄斑水肿治疗IVTA,并发症感染性眼内炎处理：病原检验，眼内注入广谱抗生素，PPV术注入抗生素危险因素：免疫力低下、外眼感染、局部滤过泡IVTA前向患者说明发生并发症的可能IVTA后密切观察AmJOphthalmol2003,23:686,42,黄斑水肿治疗手术:PPV+ILM,黄斑水肿形成与玻璃体后界面和视网膜内界膜牵引有关黄斑水肿损伤视力的机制：视网膜水肿变厚、出血阻断了光感受细胞接收刺激视网膜缺血性损伤,43,黄斑水肿治疗手术:PPV+ILM,Kumagai等183例平均65岁BRVO黄斑水肿行PPV+ILM术，随访24（1383）月术后12个月95水肿消失(1个月21,3个月54,6个月81)视力术前0.32、术后0.68差异显著,NipponGrankaZosshi2002,106:701,44,黄斑水肿治疗PPV+ILM,与自然病程比较,Mandelcorn等14例CRVO及BRVO,黄斑明显水肿出血,不宜光凝者平均64.2岁视力20/200PPV+ILM撕除术11/14（78.6）视力进步;2例不变;1例下降(视神经萎缩)视力进步与自然病程比较统计学有显著性意义，P=.0043CRVO与BRVO或缺血型与非缺血型间均无显著差异,Retina2004,24:348-355,45,黄斑水肿治疗PPV+ILM,与鞘膜切开术比较Becquet.12只眼BRVO，6眼仅内界膜撕除,另6眼加鞘膜切开术6个月后两组眼底、FFA、视力、视野均改善OCT黄斑中心凹厚度术前41967m术后23310mP=0.02两组视力改善无区别JFrOphthalmol,2003.2