颅内压增高PPT课件.ppt

颅内压增高,首都医科大学第一临床医学院徐跃峤,2019/12/17,1,引言：神经外科的欧姆定律,MAPICPCVR,CBF,CBF:cerebralbloodflow;MAP:meanarterialbloodpressureICP:intracranialpressure;CVR:cerebrovascularresistance;CPP:cerebralperfusionpressure,CPPMAPICP,CBF,CPPCVR,2019/12/17,2,病例,2011年10月某日下午5时许，丰台花乡桥附近一工地，一名工人正在20深的井底作业，上方一钢筋架突然滑落至井底，该工人头部等处被集中。经过1个小时救援，被救出井口。,2019/12/17,3,急诊处理,2019/12/17,4,CT检查,2019/12/17,5,颅脑手术,2019/12/17,6,术后复查,2019/12/17,7,引言,颅内压增高是神经内、外科经常遇到的重要问题。如不能及时诊断和解除病因，并采取措施缓解颅内压增高，病人很可能脑疝死亡。,2019/12/17,8,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因和发病机制四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,9,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因和发病机制四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,10,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因和发病机制四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,11,一颅内压解剖基础ICPBasicconcepts:Skull=Fixedvolume,2019/12/17,12,定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表。,IntracranialPressure(ICP),一颅内压的解剖学基础和正常值,2019/12/17,13,一颅内压的解剖学基础和正常值,1885年，Corning腰穿第一人1891年，Quincke现代腰穿技术1938年，Merritt&Fremont-Smith1033名正常人高限为180mmH2O,180-200mmH2O，可认为“可疑”。,2019/12/17,14,成人：（侧卧）80180mmH2O6-13.5mmHg,颅内压正常值NormalICP,儿童：（侧位）50100mmH2O3.7-7.4mmHg,2019/12/17,15,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、病因和发病机制四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、诊断七、治疗原则,2019/12/17,16,二颅内压增高定义INTRACRANIALHYPERTENSION,颅内压监护系统测得的压力或腰椎穿刺测得的脑脊液压力超过200mmH2O。Intracranialpressurekeepsonhighstatusofmorethan200mmH2O.,2019/12/17,17,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、病因和发病机制四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、诊断七、治疗原则,2019/12/17,18,三病因和发病机制Monro-Kelliedoctrine,V(I/c)=V(brain)+V(CSF)+V(blood),2019/12/17,19,三病因和发病机制,1脑体积增加2颅内血容量增加3颅内脑脊液增加4颅内占位病变,2019/12/17,20,三病因和发病机制：1脑组织体积增大-脑水肿,Brainedema,Location:IntracelluerExtracellure,Size:LocaleDiffuse,Etiology:CytotoxicVasogenicIschemic,2019/12/17,21,Case1F,34y.左眼视力下降2年，加重伴抽搐、恶心、呕吐2个月。,2019/12/17,22,2012-5-59:26,2019/12/17,23,2012-5-514:28,2019/12/17,24,术中：双额开颅去骨瓣减压，硬膜剪开后双额叶膨出。,2019/12/17,25,2012-5-523:47,2019/12/17,26,2,三病因和发病机制：2颅内血容量增加,Increaseofthecerebralbloodvolume,呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭：二氧化碳蓄积、高碳酸血症下丘脑脑干受刺激刺激：脑血管扩张,脑血流流出道梗阻:血容量增加,2019/12/17,27,三病因和发病机制3脑脊液增多,Increaseofthecerebrospinalfluidvolume,脑脊液吸收减少；脑脊液循环障碍；脑脊液分泌过多,2019/12/17,28,三病因和发病机制4颅内占位性病变,2019/12/17,29,三病因和发病机制4颅内占位性病变颅内血肿IntracranialHemorrhage,2019/12/17,30,三病因和发病机制5其他：狭颅症,31,影响ICP的因素,直接影响因素：颅内占位程度（810）颅内占位进展速度(最重要!)脑顺应性（代偿的能力）间接影响因素：体位，颈位，体温；胸腔内压力（ITP），腹腔高压（IAP）；护理操作,静脉回流梗阻（如CVT）；心衰、疼痛、烦躁、SIRS、内环境。,2019/12/17,32,100,0,40,60,80,20,Volume,ICPmmHg,ICPcontrolledduetocompensation,SmallvolumemarkedICP,颅内压压力容积曲线ICP-VolumeCurve,2019/12/17,33,临床情况,发病急时，相对不大的占位也可能很快脑疝。发病慢时，很大的占位可能病人症状不明显。,Case2年轻男性，33岁，出血约40ml,发病1小时后脑疝。,34,Case3慢性病变,2019/12/17,35,Case4男性，84岁既往脑萎缩，老年痴呆；意识障碍24小时，逐渐出现瞳孔散大。由于脑萎缩明显，脑内可以代偿的空间更多，因此出血巨大但却没有立即致命。,2019/12/17,36,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,37,四、颅内压增高的病理生理变化,1脑脊液的调节2脑血流量的调节3脑移位和脑疝4胃肠道功能紊乱和消化道出血5神经源性肺水肿,2019/12/17,38,1,四、颅内压增高的病理生理1脑脊液调节代偿反应,Cerebrospinalfluid,Mainfactor:CSFcompressedintospinalcanalIncreaseabsorptionDecreasesecretion,2019/12/17,39,四、颅内压增高的病理生理1脑脊液调节代偿反应脑室缩小，脑脊液减少，脑脊液挤入椎管内蛛网膜下腔,2019/12/17,40,2,四、颅内压增高的病理生理2脑血流调节RegulationofCBF,CerebralbloodFlow,脑血管自动调节CerebralVascularAutoregulation全身血管加压反应Cushingreaction,2019/12/17,41,四、颅内压增高的病理生理脑血管自动调节:PCO2,脑血管根据动脉血CO2分压产生收缩或舒张，保持CBF恒定；PaCO2每上升2mmHg,脑血管扩张，CBF增加10。,2019/12/17,42,四、颅内压增高的病理生理全身血管加压反应Cushingsreaction,呼吸深大,脉压差增大,其他生命体征变化,血压升高心率减慢,2019/12/17,43,四、颅内压增高的病理生理全身血管加压反应HighICPandCushingresponse,呼吸深大改善氧合，改善脑供氧血压升高增加有效脑灌注心率减慢增加回心血量，增加心排,2019/12/17,44,应激反应过度：应激性溃疡和神经源性肺水肿,Case4，M,33y,羽毛球教练，打球中突感头痛，恶心呕吐，后昏迷。到达医院时左侧瞳孔散大，呼吸困难，SPO280%。,2019/12/17,45,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因四、病理生理变化五、临床分期和主要表现（重点！）六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,46,五、分期和临床表现,1代偿期2早期3高峰期4衰竭期,2019/12/17,47,五、分期和临床表现-代偿期,颅腔内容增高未超过代偿容积ICP可正常临床尚无症状,2019/12/17,48,五、分期和临床表现-早期,颅内容增高超过代偿容积头痛、呕吐等症状ICP1535mmHg脑组织轻度缺血缺氧及时治疗预后好,2019/12/17,49,五、分期和临床表现-高峰期,颅内压增高“三主征”长期不缓解视力减退甚至失明意识障碍病情急剧发展时，生命征变化不及时治疗，脑干功能衰竭,2019/12/17,50,五、分期和临床表现-高峰期三主征ClinicalManifestation,头痛Headache,2019/12/17,51,三主征ClinicalManifestation,呕吐Vomiting,2019/12/17,52,三主征ClinicalManifestation,视盘水肿Papilledema,2019/12/17,53,五、分期和临床表现-衰竭期,深昏迷双瞳孔散大深浅反射消失去脑强直血压下降呼吸不规则停止,2019/12/17,54,Case5，F,74y,被家人发现昏迷在家中1小时，到达医院时深昏迷，右侧瞳孔散大。呼吸不规律。,潮式呼吸,2019/12/17,55,Case6，F,50y.突发头痛伴意识障碍3小时。SAH。次日再出血，脑疝。脑血管造影DSA：脑内血流循环停止。,2019/12/17,56,瞳孔散大固定，脑血流钉子波，颅内压极高，CPP20,体温不升，尿崩,2019/12/17,57,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因四、病理生理变化五、临床分期和主要表现六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,58,六诊断Diagnosis,HistorySignsExaminations,2019/12/17,59,六诊断Examinations,LP：measurepressureCT&MRI：occupyingdiseasesDSA：cerebrovasculardiseasesX-rayplanfilm,2019/12/17,60,腰椎穿刺测压LumbarPuncture,2019/12/17,61,腰穿有风险，操作须谨慎！,2019/12/17,62,六诊断Examinations,2019/12/17,63,监测-基本靠瞅神志-基本靠吼颅压-基本靠手,2019/12/17,64,颅内压监护ICPmonitors,2019/12/17,65,颅内压监测,-皮层内探头Intraparenchymal-脑室内探头IntraventricularDirectCSFdrainage硬膜外探头Epidural硬膜下探头Subdural,2019/12/17,66,ICP-monitors,2019/12/17,67,目录,一、颅内压的解剖学基础和正常值二、颅内压增高的定义三、颅内压增高的病因四、病理生理变化五、临床分期和主要表现（重点！）六、颅内压增高的诊断七、颅内压增高治疗原则,2019/12/17,68,六治疗Treatment,1病因治疗2对症治疗脱水：甘露醇高渗盐激素3冬眠亚低温,69,1病因治疗,Treatmentofprimarydisorders,1肿瘤切除Occupying：surgery2血肿清除Hemotomaevacuation3穿刺引流Draniage4控制颅内感染Anti-infection,2019/12/17,70,1病因治疗：脑室穿刺引流,Case9,男性，47岁，突发头痛伴意识障碍6小时。脑室穿刺，初压24mmHg,引流后14mmHg。,A发病1小时,B发病18小时,2019/12/17,71,脑室外引流,2019/12/17,72,Case10女性，20岁，孕3个月。头痛2周，加重伴恶心呕吐3天。入院后24小时，意识障碍，1小时后，呼吸不规则。,2019/12/17,73,穿刺引流后，病人苏醒，但2小时后再次昏迷。,2019/12/17,74,治疗：开颅血肿清除,急性硬膜下血肿,2019/12/17,75,1病因治疗：,硬膜外血肿,2019/12/17,76,1病因治疗：脑出血治疗,2019/12/17,77,2对症治疗Management,2019/12/17,78,激素Corticosteroids：reducebrainedema巴比妥Barbiturate：combinedwithhypothermia过度通气Excessiveventilation抗生素Antibiotics：infectioncontrol系统支持Symptomatictreatment：镇静sedation、止痛relievepain,etc,2对症治疗Management,2019/12/17,79,3低温冬眠Hypothermia,2019/12/17,80,3亚低温治疗MildHypothermia3335C,保护血脑屏障防治脑水肿降低脑代谢和耗氧保护细胞膜结构减轻内源性毒素对脑组织的继发损害,2019/12/17,81,3亚低温治疗-并发症,1心动过缓，循环障碍。2凝血障碍3胃肠道功能紊乱4感染,2019/12/17,82,颅内压升高控制ColumbiaStepwiseICPProtocol,2019/12/17,83,小结,脑脊液,脑血流,脑温,颅内压,脑代谢,脑的内稳态要素,2019/12/17,84,小结,颅内压正常值颅内压升高的三主征颅内压增高的治疗原则,2019/12/17,85,脑疝BrainHerniation,第二部分,2019/12/17,86,好莱坞明星,滑雪摔伤后12小时。诊断:急性硬膜下血肿,脑疝。,2019/12/17,87,定义,脑疝-颅内病变所致颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤压至压力较低的部位，即为脑疝。Herniation-displacementofbrainsubstance.Lethalintracranialcompartmentalshiftscausingcompressionofvitalbrainstructurescharacterizedwithaconstellationofsymptomsandsigns(herniationsyndromes).,2019/12/17,88,目录,1神经解剖2小脑幕切迹疝TranstentorialHerniantion1)病理生理2)临床表现3)治疗3枕骨大孔疝Cerebral-FormenMagnumHerniation1)病理生理2)临床表现3)治疗,2019/12/17,89,解剖基础,2019/12/17,90,脑疝示意图,2019/12/17,91,分类,Downwardtranstentorialherniations小脑幕切迹疝Cerebellartonsillarherniations枕大孔疝Subfalcineherniation镰下疝Upwardtranstentorialherniations小脑幕切迹上疝others,2019/12/17,92,小脑幕切迹疝,幕上一侧占位病变使脑干和患侧大脑向对侧移位，半球上部有大脑镰限制，移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶钩回等移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝，使患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受挤压和牵拉。,2019/12/17,93,小脑幕切迹疝动眼神经损伤,损伤动眼神经传出纤维，导致同侧瞳孔散大，突眼。,2019/12/17,94,动眼神经与颞叶钩回,2019/12/17,95,正常中脑和脑幕孔内有关结构,动眼神经损伤机制1颞叶钩回疝入脚间池内。2钩回先压迫大脑后动脉。3脑干受压下移时动眼神经受牵拉。4脑干受压使动眼神经核及邻近结构缺血、水肿或出血。,2019/12/17,96,其他神经结构的损害脑干变形和移位脑干缺血、水肿或出血脑脊液循环障碍疝出的脑组织改变枕叶梗死,2019/12/17,97,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高意识障碍瞳孔变化锥体束征生命体征改变,2019/12/17,98,小脑幕切迹疝临床表现1,颅内压升高三主征头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安。,2019/12/17,99,小脑幕切迹疝临床表现2,意识障碍意识嗜睡朦胧浅昏迷昏迷,2019/12/17,100,小脑幕切迹疝的临床表现3,瞳孔变化：先小，后散大，散大固定先同侧，后双侧,2019/12/17,101,小脑幕切迹疝临床表现4,锥体束征：患侧大脑脚受压，对侧肢体力弱或瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。,大脑脚综合症Weber