2014输血.ppt

哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科曹延会,输血bloodtransfusion,输血bloodtransfusion,输血的基本概念输血的分类输血适应症及注意事项输血前的试验输血并发症成分输血,内源性凝血系统,外源性凝血系统,血液的组成,有形成分细胞成分红细胞、白细胞和血小板无形成分非细胞成分血浆血液加入抗凝剂后，经过静止、离心等方法所得到的液体部分,血液的理化特性,色泽动脉血鲜红，静脉血暗红比重全血：1.0501.060血浆：1.0251.030渗透压晶体渗透压；胶体渗透压酸碱度ph：7.357.45血容量5000ml左右,血液的生理功能,输送o2和co2，在肺和机体组织间进行气体交换输送养份到组织，从组织带走代谢产物输送激素、维生素和各种药物等维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等,血液细胞成分的生理功能,红细胞向机体组织运送o2，带走co2白细胞粒细胞吞噬和破坏入侵的细菌等病原体淋巴细胞细胞免疫（t）及体液免疫（b）血小板黏附、聚集、释放,输血(bloodtransfusion),定义：给病人静脉输注全血或血液成分以补充血液或血液成分的丢失，缺乏或过多破坏，达到维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力，抗感染，提高血浆蛋白，增加凝血功能的治疗目的。,该输血时就输血！,输血的基本认识,输血是一项有效的治疗,但绝非无害,能不输就不要输；能少输就少量输;必需输就输成分血必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书,输血bloodtransfusion,输血的基本概念输血的分类输血适应症及注意事项输血前的试验输血并发症成分输血,输血的分类,按血液的来源自体输血(autologoustransfusion)血型相同的同种异体输血按输血的成分全血成分血,血还是自己的好！,输血bloodtransfusion,输血的基本概念输血的分类输血适应症及注意事项输血前的试验输血并发症成分输血,1.急性大量失血：创伤、大手术2.贫血：急慢性贫血3.低蛋白血症：输血浆4.严重感染：可输粒细胞5.凝血异常：输入新鲜全血或鲜冰冻血浆，如血友病6.血小板减少：输浓缩血小板,输血的适应征,指南,根据2000年卫生部输血指南建议，hb100g/l不需要输血；hb70g/l可输入浓缩红细胞；hb为70-100g/l应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者尽量不输。,输血技术,输血途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径。在病情危重、急性大出血经周围静脉穿刺困难时可行中心静脉置管或静脉切开输血。输血速度通常采用重力点滴输入。成人一般控制在5-10ml/min；老年人或心功能较差者要调节到较低的速度1ml/min；小儿10滴/分钟左右。但为了防止室温下引起细菌繁殖,每次输血不应超过4小时。但急性大失血时,可加压快速输血。,注意事项,输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药品和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时及输血后应严密观察病人，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色，发现问题要及时处理。输血后血袋应保留24小时，以便必要时化验。,输血注意事项,急性大量失血(外伤,手术,消化道出血,宫外孕等)时有利于循环恢复的治疗方案首先补足血容量输平衡液和晶体液补液量为出血量的2.53倍输血放在第二步进行,原则上：失血量在30%以下时，不输全血；失血量超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量；失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时补充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。,输血注意事项,贫血慢性贫血hb30%)以上,可耐受手术mds和地中海贫血去铁胺治疗aiha和pnh应用洗涤红细胞,输血注意事项,免疫低下者输辐照血化放疗或移植后wbc1109/l红细胞,血小板和全血均应用射线1525gy照射以灭活其中的淋巴细胞,预防tagvhd发生,输血注意事项,择期手术可选择自体输血实施自体输血的病人应符合献血员的条件手术前4周开始自体循环采血每次采血前输液扩大血容量可能出现贫血,溶血,血氧降低等并发症,输血bloodtransfusion,输血的基本概念输血的分类输血适应症及注意事项输血前的试验输血并发症成分输血,输血前的试验,红细胞血型测定：标准抗a，b，d血清红细胞抗体测定：用已知血型的红细胞和rh阳性的o型红细胞交叉配血（crossmatching）供者红细胞+受者血清,受者红细胞+供者血清为排除非特异性冷凝集反应，注意保温如结果阴性,却对rh的igg同种抗体有怀疑，可做抗人球蛋白试验（coombstest）,输血bloodtransfusion,输血的基本概念输血的分类输血适应症及注意事项输血前的试验输血并发症成分输血,输血并发症,1发热6trali2过敏反应7ta-gvhd3溶血反应8输血传播疾病4细菌污染9免疫抑制5循环超负荷10大量输血影响,一定要照章办事！,输血反应发热,表现输血后寒战高热3840c,可伴恶心,呕吐原因反复输血产生同种抗白细胞和血小板抗体引起的免疫反应溶血细菌污染,输血反应发热,处理减慢输血速度,找寻原因,退热,异丙嗪,考虑免疫反应用氢化可的松高热症状严重者中止输血溶血或细菌污染另行处理预防反复发热者选少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注输血前30分给异丙嗪25mg,输血反应过敏反应,表现发热,皮肤潮红,荨麻疹,血管神经性水肿腹痛,腹泻,哮喘,喉头水肿,过敏性休克原因受者过敏体质,多次输血1/700受者有iga缺乏,反复输血产生抗iga抗体,与输入的iga结合发生过敏,献血也要量力而行！,输血反应过敏反应,处理减慢或停止输血抗过敏药或肾上腺皮质激素或皮下注射肾上腺素0.51mg必要时,气管切开,抗休克预防有抗iga抗体者用洗涤红细胞输血前30分给异丙嗪25mg,输血反应溶血反应,原因异型血输入或受者是aiha患者保存期过长,室温下放置过久血液中加入高渗或低渗溶液表现红细胞在受者体内异常破坏轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸重:输少量血后,腰剧痛,头涨胸闷,寒战高热,恶心呕吐,呼吸急促,休克,肾功能衰竭,dic,输血反应溶血反应诊断,找溶血的证据查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清胆红素,血红蛋白尿输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断找溶血原因核查供受者的血型纪录,原标本重新確定血型包括abo,rh受者红细胞coombs试验,(+)表示输入细胞被抗体致敏,输血反应溶血反应处理,立即停止输血观察t,p,r,bp,水电平衡,肝肾功能,dic重症可用新鲜同型血浆3000ml进行血浆交换,抗休克,保持肾血流量,防止急性肾功能衰竭扩张血容量:补碱性液,低右,同型血浆多巴胺,氢化可的松等纠正血容量后,使用速尿保持尿量100ml/h治疗急性肾功能衰竭和dic,输血反应溶血反应,迟发溶血反应rh不合,多次输血,当同种抗体(抗d或抗e)效价达一定程度即引起溶血预防严格核对制度配血时有弱凝或有冷凝集時不能輸血治疗:注意肾功能不全的可能,输血反应细菌污染,采血,运输,保存,输血任一过程中,如无菌操作不當均可引起与一般发热反应鉴别,严重发热均应将血袋剩血涂片染色找细菌并作培养.停止输血,积极抗感染,抗休克虽少见但后果严重,应认真执行无菌操作,输血反应传播疾病,病毒传染病肝炎(乙丙丁)病毒,hcv多见cmvhiv疟疾,梅毒,弓形体病等,现已少见严格对血源检查和控制杜绝有偿献血采血后复查并对病毒灭活,输血反应tagvhd,发生率0.1%(美国),好发于接受放化疗,移植过程中,免疫缺陷的病人接受近亲新鲜血者输血330天出现,死亡达90%皮疹,黄疸,腹泻,发热,三系减少,肝功异常预防为主,避免近亲输血,免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(射线1530gy),输血反应大量输血影响,一次或一日内输血1500ml以上急性左心衰竭，肺水肿停止输血，半卧吸氧，强心利尿扩血管年老体弱注意控制输血量和输血速度出血倾向补葡萄酸钙，凝血因子，注意纤维蛋白原补血小板大量库血输入可引起高血钾,输血反应长期输血反应,铁超负荷和血色病450ml全血中红细胞含铁200250mg输50个红细胞即可引起含铁血黄素沉着症血色病：皮肤色素沉着，糖尿病，肝大和肝硬化，心脏扩大和心律失常等严格控制输血量，使用去铁胺,输血bloodtransfusion,输血的基本概念输血的分类输血适应症及注意事项输血前的试验输血并发症成分输血,成分输血,将血液制成各种血液成分按需使用纯度大，浓度高，疗效好节约血源，增加全血的使用效率避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全,为什么提倡输成分血？,病人一般仅需要某一种血液成分输全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必须成分輸血输全血引起的问题不需要的成分输入造成浪费易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植,红细胞制品,少浆血红细胞比容为70%5%含原血中的wbc,plt洗涤红细胞用于aiha,pnh24小时内使用去白细胞的红细胞反复输血者使用过滤去90%wbc辐照红细胞1525gy,移植后输血用冰冻红细胞保存稀有血型,80c,310年年轻红细胞长期输血者适用,血小板成分输注,富含血小板血浆来自多个供者单采血小板131011/l,来自单一供者少白细胞血小板,用于反复输注者辐照血小板1525gy,移植时用,避免输血相gvhd,预防性血小板输注,手术前血小板应纠正到50109/l以上老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30109/l化放疗后血小板低于20109/l80%血小板用于预防出血,但是预防性血小板输注不能100%预防出血,治疗性血小板输注,适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血血栓性血小板减少性紫癜和输血后血小板减少性紫癜不宜输血小板,血浆及血浆蛋白制品的输注,新鲜血浆采血6小时内分离的血浆新鲜冰冻血浆(ffp)新鲜血浆6小时内在30c冰冻保存一年保持等凝血因子的活性溶解后不能再次冰冻保存,新鲜冰冻血浆（ffp）全血采集后6小时内分离并立即置于-20-30保存的血浆。含较多凝血因子和血浆蛋白,尤其是含有较多的因子(f)、因子(f)及部分的纤维蛋白原。普通冰冻血浆（fp）ffp4下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品，含较多的凝血因子和血浆蛋白。冷沉淀（croy）ffp在4下融解时不融的沉淀物。含较多的纤维蛋白原、f及血管性假血友病因子。,血浆及血浆蛋白制品的输注,血浆使用适应症补充血容量,提高胶体渗透压保持血容量纠正低蛋白血症作为一般营养支持作用有限作为血浆置换的置换液治疗血栓性血小板减少性紫癜(ttp)各种凝血机理障碍性疾病,包括华法林过量,血浆及血浆蛋白制品的输注,人血白蛋白提高胶体渗透压扩充血容量,治疗低血容量休克脱水,增加肾小球滤过量利尿,治疗脑水肿纠正低蛋白血症一般的营养支持作用有限,血浆及血浆蛋白制品的输注,静注免疫球蛋白被动免疫,:抗病毒,抗细菌,抗毒素,用以治疗严重感染性疾病封闭单核巨噬系统,治疗自身免疫性血细胞减少症先天性球蛋白缺乏症,血浆及血浆蛋白制品的输注,凝血成分浓缩制品抗血友病球蛋白纤维蛋白原凝血酶原复合物(ppsb)含冷沉淀物含纤维蛋白原,因子,13因子,vwf,纤维结合蛋白,血浆及血浆蛋