专家用幻灯片尤文注解.ppt

阻断过度炎症反应保护重要器官功能,调节平衡，炎出必行,脂肪乳的发展与分类,脂肪乳的发展,第一代,第二代,第三代,pufa=多不饱和脂肪酸;fa=fattyacidslct=长链甘油三酯;mct=中链甘油三酯;fo=鱼油；so大豆油；oo=橄榄油,脂肪酸的分类及主要来源,最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。ref.kromanetal.epidemiologicstudiesintheupernavikdistrict,geenland.actamedscan1980;208:401-406,鱼油的故事源起,-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能,大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）,目前市售脂肪乳剂-3：-6仅为1:7,经肠外营养过量摄入-6脂肪酸可能导致的后果,细胞膜脂肪酸构成失衡脂质介质产量改变(前列腺素,白三烯)促进免疫抑制和全身性炎性反应(创伤,手术,脓毒症),carpentieretal,1997,肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则,omega-6脂肪酸omega-3脂肪酸3/6比值,1grimmhetal.jpen1994;18:417-4212grimmhandkrausa.archsurg2001;386:369-3763morlionbjetal.clinnutr1997;16(s1):494frstpandkuhnks.clinnutr2000;19:7-145adolphm.clinnutr2001;20(s4):11-4,根据临床和实验性研究-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为1:4到1:2,-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?,尤文和其他脂肪乳联合应用方案以及最终的-6/-3脂肪酸比值,-3脂肪酸阻断过度炎症反应的重要物质,尤文的作用机制,尤文第一个治疗型脂肪乳剂,尤文在肠外营养中提供-3脂肪酸，主要是epa和dha,调节-6：-3比例,调节炎症因子释放,阻断过度炎症反应,增加细胞膜-3脂肪酸的浓度,5-系白三烯类ltb5,ltc5-lte5,3-系前列腺素类txa3,pge3,pgi3,减轻炎症,pla2,-3pufa,-6pufa,epa(c20:5),aa(c20:4),-9fa,oa(c18:1),h3c(ch2)ncooh,4-系白三烯类ltb4,ltc4-lte4,2-系前列腺素类txa2,pge2,pgi2,mufa,sfa,pufa,炎症,hellerar,newsphysiolsci2003,促进炎症,-3脂肪酸阻断过度炎症反应的重要物质,药理和安全性,短期输注鱼油提高人体血液及组织细胞膜的epa和dha含量,粒细胞morlionbetal.metabolism1996mayerk.amjrespircritcare2003血小板rouletmetal.jpen1997红细胞carpentiery.1995单核细胞mayerketal.jimmunol2003巨噬细胞肺脏breilandkoch:critcaremed1996,overview,-3脂肪酸迅速结合到血浆磷脂和细胞膜中,经过5天的全肠外营养,观察二十碳五烯酸(epa)在中性粒细胞的含量,morlionetalmetabolism1996,通过肠外途径给予尤文可以增加细胞膜的-3脂肪酸组成,scientificbrochure:internaldata,在输注尤文期间以及输注后,志愿者血浆甘油三酯水平保持明显低于265mg/dl的推荐水平,输注尤文后的血浆甘油三酯水平,(输注速度:0.05gfishoil/kgb.w./hour),t=54min,尤文对肝脏和胰腺的益处,经过5天的尤文治疗,肝酶(谷草转氨酶)呈明显下降观察谷丙转氨酶,乳酸脱氢酶,胆红素和脂肪酶水平也得到同样的结果,hellerandkoch2002,尤文不影响凝血功能,在治疗期间尤文组与对照组血小板功能和凝集无显著差异,helleretal.2002,药理与安全性小结,肠外途径给予尤文：可以迅速增加细胞膜的-3脂肪酸组成甘油三酯水平在正常范围对肝脏和胰脏有明显的益处对血小板功能和聚集无不良作用,抗炎和免疫调节作用,grecuetal.,2003,baseline,day5,mg/dl,9.8,15.4,16.2,1.9,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,control,fishoil,c反应蛋白水平,试验的第5天，鱼油组c反应蛋白显著降低(*p0.05),*,经过5天tpn,增加中性粒细胞中的-3脂肪酸衍生的二十烷类ltc5ltc5与其竞争性介质ltc4相比，能够减少炎症反应,尤文的抗炎作用,morlionetalmetabolism1996,sirs和mods发生过程,尤文-有效阻断过度炎症反应,尤文促进抗炎因子释放（il-10,il-4），同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（tnf,il-1,il-6,il-8），使过度炎症反应趋于正常。,术后患者的免疫调节作用,尤文可以预防hla-dr表达的降低,从而减少免疫抑制另外，尤文可以降低炎症反应（il-6）,weissetalbjn2002,抗炎和免疫调节作用总结,手术患者:改变脂质介质的构成,增加-3脂肪酸衍生的类花生酸物质(例如:ltb5).降低免疫应答(例如:il-6)预防术后免疫抑制(维持hla-dr水平)脓毒症患者:-降低crp水平-抑制促炎介质和改善受损中性细胞的功能,尤文的临床应用,实验设计:前瞻性，随机，双盲,对照研究患者:203例肿瘤术后患者tpn:等热卡，等氮tpn，术后治疗8天鱼油组：1g/kg/d大豆油+0.2g/kg/d鱼油(尤文)；n=100对照组：1.2g/kg/d大豆油；n=103指标:主要指标：感染并发症,全身炎症反应综合征（sirs）；次要指标：住院时间,医疗费用；替代有效性指标：t细胞免疫（cd4/cd8）,细胞因子（tnf,il-6）其它：营养指标（体重，bmi）；安全性指标。,鱼油对肿瘤术后患者的临床结果和免疫功能的影响（poc-j),jiangetal.2005,jiangetal.2005,结果（一）,jiangetal.2005,结果（二）,jiangetal.2005,结果（三）,jiangetal.2005,结论（poc-j),添加鱼油的pn是安全的和耐受的；虽然鱼油脂肪乳的应用增加了营养药物的费用，但术后总的治疗费用没有增加；这可能是因为患者从减少sirs和缩短住院时间获益；尤文对患者的免疫功能有一定的良性调节作用。,腹部大手术患者围手术期使用鱼油临床结果观察（pema-t),患者:249名大手术患者tpn:常规肠外营养分组:1)对照组(不使用鱼油脂肪乳)(n=110)2)术后使用鱼油脂肪乳(n=86)3)术前术后均使用鱼油(n=53)用量:最多100ml尤文评价标准:死亡率，机械通气使用,伤口感染,住院时间和icu停留时间,tsekosetal,2004,结果,tsekosetal,2004,应用尤文：减少机械通气减少重入icu机率减少住院时间降低死亡率,-3脂肪酸在重症患者的临床实践和证据(dro-h),欧洲前瞻、多中心调查与研究（n=661）age：62,016,5bmi：25,14,2tpn-duration：8,77,5d住院时间：29.118.7d；median24icu天：12.514.8d；median7病人：腹部外科术后n=252腹膜炎与腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18严重颅脑外伤n=19多发创伤n=59othersn=39,helleretal.2006,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0.2,lengthofhospitalstay,lengthoficustay,days,omega-3fag/kg/d,剂量相关的疗效住院时间,icustayp0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/dhospitalstayp0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/d,100,205,164,106,56,n,helleretal.2006,0%,0.2,antibioticdemand,noantibioticdemand,omega-3fag/kg/d,50%,60%,70%,80%,90%,100%,100,205,164,106,56,n,p0.01vs.dose0.15-0.2g/kg/d,helleretal.2006,剂量相关的疗效抗生素需要量,0%,70%,80%,90%,100%,0.2,non-survivors,survivors,100,205,164,106,56,n,p0.05vs.doselowerthan0.05g/kg/d,omega-3fag/kg/d,生存率得到改善（0.10.2g/kgdvs.0.05g/kgd）,helleretal.2006,剂量相关的疗效生存率,不同疾病的死亡率,腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比sapsii预测的死亡率显著降低,helleretal.2006,不同器官衰竭的死亡率,helleretal.2006,1-3个器官衰竭患者的实际死亡率比sapsii预测的死亡率显著降低,肠外补充鱼油对腹部脓毒症患者的影响(as-g),设计:前瞻,随机医院:clinicalemergencyhospital患者:54例腹部脓毒症患者营养方案:术后5天肠外营养,总脂肪乳摄入0.7-1.4g/kgb.w./d分组:1)鱼油组:1.5ml/kgb.w./d尤文10%+lct20%2)对照组:lct20%only观察指标:crp水平,二次手术率,icu停留和住院时间,死亡率,grecuetal.,2003,grecuetal.,2003,baseline,day5,mg/dl,9.8,15.4,16.2,1.9,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,control,fishoil,c反应蛋白水平,试验的第5天，鱼油组c反应蛋白显著降低(*p0.05),*,control,fishoil,8/26,2/28,0,10,20,30,40,%,二次手术发生率,grecuetal.,2003,*,严重腹部感染患者的二次手术率明显降低(*p0.05),control,fishoil,20,9,12,3,0,5,10,15,20,icustay,hospitalstay,days,住院时间,grecuetal.,2003,*,*,严重腹部感染患者的icu停留时间和住院时间明显降低(*p0.05),临床应用小结,尤文作为一个全肠外营养的补充治疗手段具有以下特性:-迅速提高细胞膜的-3脂肪酸水平发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应减少感染性并发症减少icu停留时间和住院时间减少死亡率良好的安全性和耐受性,尤文产品信息,每100ml尤文含有：精制鱼油10.0g甘油2.5g精制卵磷脂1.2g维生素e0.015-0.0296g总能量470kj,112kcal渗透压308-376mosm/kgph值7.5-8.7,主要成分,适应症,1-2ml/kg/天最多不超过2ml70kg病人每天用量不超过140ml,剂量,应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的10-20