慢性咳嗽诊治PPT课件.ppt

慢性咳嗽中西医诊断与治疗,西医诊疗概述,一、概述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）诊治难度较大误诊、误治严重（重复检查，抗生素滥用）,二、咳嗽的分类,根据咳嗽病程急性：8周,三、慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间8周胸部X线检查无明显异常,四、慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitisEB）5.变应性咳嗽（atopticcough，AC）,其他病因：气管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心源性咳嗽肺间质病变等心理性咳嗽多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。,1.咳嗽变异性哮喘(CVA),定义：CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则:与哮喘治疗原则大体相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂治疗该病可能有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,2.上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）,定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。,临床表现：1.症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻鼻窦炎表现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。,治疗：原则：依据导致该病的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,3.胃食管反流性咳嗽(GERC),定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。胃食管反流病出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD：1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；2.糜烂性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。,诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%；排除咳嗽变异性哮喘、EB、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有胃食管反流病症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除咳嗽病异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断。,治疗:调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位,升高床头。制酸药:时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选；H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,4.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用吸入糖皮质激素（ICS)治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,5.变应性咳嗽（AC）诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。,其他病因：气管-支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段,慢性支气管炎（chronicbronchitis）定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。,支气管扩张症（bronchiectasis）由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。,支气管肺癌（bronchogeniccarcinoma）：支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。,心理性咳嗽（psychologiccough）心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。,ACEI诱发的咳嗽：发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。其他病因肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统疾病史；根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊断和治疗应同步或顺序进行；条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,具体步骤：1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2.X线胸片检查；3.肺功能检查；4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按鼻后滴流综合征治疗；治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。,6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10.部分患者可同时存在多种病因。,2009版慢性咳嗽诊断程序,注：根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南2009版绘制,六、诊断性治疗,咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎变应性咳嗽,病史和体格检查胸部X线检查戒烟或停用ACEI，观察4周肺功能+气道高反应性鼻窦平片、变应评价诱导痰检查24小时食道pH值测定纤支镜、肺CT、鼻窦CT或非侵入性心脏检查,美国：慢性咳嗽的病因确诊率88100%。根据诊断进行特异性治疗，成功率为8498%,IrwinRS.etal.NEnglMedJ.2000;343(23):1715-21.,七、诊治现状,八、总结,慢性咳嗽病因复杂，以咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽最为常见。采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。,附：协和咳嗽诊治流程图,中医诊疗概述,一、概述,咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多以痰、声并见，故以咳嗽并称。常见于西医的感冒、急性支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘及鼻后滴流综合征等疾病。,二、诊断与鉴别诊断,诊断要点咳而有声，或伴咯痰。由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。同时符合西医慢性咳嗽病程大于8周的划定,三、鉴别诊断,1、肺痨：以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱，气血不足，痨虫侵肺所致。2、肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。,四、辨证论治,咳有六淫为患，也有内伤之异，可以分为外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽又可分风寒、风热、燥邪、风盛挛急等证候，内伤咳嗽又可分为痰湿、痰热、肝火伤肺及肺阴亏虚等证候。治随证出，除止咳之外，则有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、泻肝、化痰、宣肺、养阴等法。,（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒，发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。病机：风寒外束，内袭于肺，肺卫失宣，肺气闭郁，不得宣通。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄9g，杏仁9g，甘草6g，荆芥9g，桔梗9g，紫菀9g，百部9g，白前9g，陈皮6g。,2、风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕口渴，头痛，恶风，身热，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑病机：风热犯表，卫表不和，肺失清肃，肺热伤津。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑叶9g菊花9g杏仁12g连翘12g薄荷6g桔梗9g芦根15g甘草6g,3、燥邪伤肺证证候：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咳出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄黄，脉小而数。病机：燥邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减桑叶9g杏仁9g北沙参9g浙贝母9g淡豆豉9g栀子6g梨皮9g桔梗6g连翘6g,4、风盛挛急证证候：咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复发作性，舌苔薄白，脉弦。病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。治法：疏风宣肺，解痉止咳。方药：苏黄止咳汤加减。炙麻黄6g蝉蜕6g紫苏叶9g前胡9g紫苏子9g五味子9g牛蒡子9g枇杷叶9g地龙9g,（二）内伤咳嗽1、痰湿蕴肺证证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法半夏9g茯苓9g陈皮15g炙甘草6g苍术9g厚朴9g白芥子6g莱菔子9g紫苏子9g,2、痰热郁肺证证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚后稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。病机：痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。桑白皮9g黄芩9g栀子9g知母9g浙贝母9g瓜蒌仁9g桔梗6g橘红9g,3、肝火犯肺证证候：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛可随情绪波动增减，咽干，常感痰滞咽喉，咳之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散加减。桑白皮12g地骨皮12g黄芩9g青黛6g海蛤壳15g,4、肺阴亏虚证证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。北沙参9g麦冬9g天花粉9g玉竹9g桑叶9g知母9g川贝粉2g,其他治法1、针刺主穴：肺俞、中府、列缺、太渊。风热犯肺加大椎、曲池、尺泽；燥邪伤肺加太溪、照海；痰湿蕴肺加足三里、丰隆；痰热郁肺加尺泽、天突；肝火犯肺加行间、鱼际；肺阴亏虚加膏肓、太溪；实证针用泻法，虚证针用平补平泻法。,2、灸法选穴大椎、肺俞、膏肓。可和针刺配合应用，适用于慢性支气管炎。3、穴位贴敷肺气虚寒，寒饮犯肺证可用温阳散寒药敷贴背部腧穴。,调摄与预防1、注意气候变化，避免受凉；2、咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。3、痰多者应尽量鼓励病人将痰排出。咳而无力者可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部。,4、增强体质，对慢性久咳的肾虚患者，应进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。5、药物预防：可根据患者体质，辨证用药。对于平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服玉屏风散；对于气阴两虚者，可服生脉饮；肺阴不足者，可服参麦固本片。,现代研究进展,晁恩祥提出“风咳”理论，认为慢性咳嗽总的思路为“从风论治”，其病机为“风邪犯肺、肺气失宣、气道挛急”，应治以“疏风宣肺、缓急利咽止咳”，他还认为风咳有寒热之证不突出，寒热之象较平和之状，因而临床选方用药亦无明显寒热之偏。与现代医学相链接，“风咳”主要体现在咳嗽变异性哮喘、感冒后咳嗽中。参考文献：王辛秋.晁恩祥学术思想合治疗慢性咳嗽学术经验整理与研究.中日友好医院,武维屏认为感冒后慢性迁延性咳嗽病因有三：一是外邪袭表，失治误治；二是余邪未尽，调补失宜；三是正气已伤，复感外邪。辩证分为偏表邪盛，偏正气虚，表里同病三大方面。风寒止嗽散、风热桑菊饮、风燥桑杏汤（偏表邪盛）肺脾气虚玉屏风散合二陈汤肺阴不足百合固金汤合沙参麦冬汤（偏正气虚）脾肾阳虚止嗽散合真武汤风寒外束肺热内郁宣白承气汤或麻杏石甘汤风寒束表痰热内蕴桑菊饮合小半夏汤风寒束表内有痰饮小青龙汤、（表里同病）阴虚痰恋、外风引动内风过敏煎合止嗽散枢机不利肝脾失调小柴胡汤合泻白散、黛蛤散参考文献：关秋红，武维屏.感冒后慢性迁延性咳嗽的证治规律.北京中医药大学东直门医院,吴银根认为慢性咳嗽初来诊时当以祛邪为主，其中以痰为辨治重点。有痰必有湿，以燥湿化痰为主要治则，首选半夏、南星、苍术、白术。主张“治痰先治气”、“治痰先顺气”。部位在上，可选用瓜蒌、杏仁；在中可选用枳实、川朴；柴胡、郁金偏胁：广木香、香橼皮、陈皮不分部位均可作顺气药用。参考文献：吴银根.慢性咳嗽的中医治疗思路和经验J.江苏中医药,2008,40(7):7-8.,姜良铎治疗上主张内外合治，脏腑兼顾。具体分三种情况：如果外感急重，内伤对外感影响不大，则先治外感，后治内伤；内伤急重，不治内伤则外感不愈，则先治内伤，后治外感；多数情况应内外兼顾。治疗时应根据外感咳嗽阶段不同当有所区别以取得最大的疗效。参考文献：姜良铎，唐光华.论内伤基础上的外感咳嗽J.北京中医药大学学报,2000.11,23(6):11-13.,朱良春治疗久咳，以宣、清、润、降、和、补、涩七法为纲，善熔数法于一炉，以兼顾主证和兼夹证，并以辨证论治和通治方相结合，既有主方，又有灵变。自拟方如下：风热久咳清肺定咳汤金荞麦20g鱼腥草15g白花蛇舌草20g天浆壳12g化橘红6g苍耳子10g枇杷叶10g生甘草5g风寒久咳旋复夏麻芍草汤旋复花8g生旱半夏6-10g生麻黄1.5g茯苓6g生姜3片生白芍3g甘草3g参考文献：邱志济等.朱良春治疗外感久咳的经验和特色选析.辽宁中医杂志，2002,29（1）:8,高忠英认为久咳与肺、脾、肾关系密切。咳喘日久，耗伤肺气，渐及脾肾，正虚是久咳的关键，治疗时也应从肺脾肾三脏入手，以扶正为主，补肺而充卫气，