麻醉中呼吸管理PPT课件.ppt

麻醉呼吸管理问题的思考,2019/12/17,1,麻醉中保护性通气策略麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,2019/12/17,2,麻醉中保护性通气策略,2019/12/17,3,麻醉中保护性通气策略,小潮气量（68ml/kg）气管插管后每30min肺复张PEEP（68cmH2O）肺复张：30cmH2O的气道压力持续30s,2019/12/17,4,应用现状,联合使用肺复张和低VT通气策略可使接受全身麻醉的患者受益单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进行性肺不张，从而降低肺顺应性影响肺氧合作用ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南,2019/12/17,5,全身麻醉与肺不张,2019/12/17,6,全身麻醉后的肺不张,发病率几乎高达全身麻醉病人的90%与麻醉方式（吸入或静脉）无关不张的肺组织最多可达20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压迫肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.,2019/12/17,7,在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告:瑞典乌普萨拉大学GoranHedenstierna教授的题目（麻醉与肺：给氧有害吗）有90%的接受麻醉的患者都会发生不同程度的肺不张，并可引发肺炎，2%-20%非心脏手术患者术后会发生肺部并发症，对16.1万例手术患者做了回顾研究发现，肺炎的发生率1.5%，死亡率21%。同样英国也做了相应的验证，方法是：患者术前做肺的MRI，术后再做MRI发现肺不张的人员占41%.,2019/12/17,8,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO260%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（60%）N2O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV,2019/12/17,9,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,2019/12/17,10,建议：术中减少肺不张的措施,常规给氧去氮（FiO2100%），增加插管安全性(合适的麻醉面罩)插管后施行“肺复张手法”降低吸入氧浓度至3040%（空氧混合）避免长时间使用N2O（笑气）术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,2019/12/17,11,麻醉期间PEEP的应用,2019/12/17,12,全麻患者应用PEEP,全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换但对肥胖患者PEEP可改善气体交换全身麻醉中常规应用存在争议单肺通气期间常规应用,2019/12/17,13,PEEP对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响,2019/12/17,14,轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,2019/12/17,15,单肺通气策略,2019/12/17,16,单肺通气我们担心的问题？,单肺通气期间低氧血症1970年报道单肺通气期间低氧血症达40%，随着单肺通气技术的提高及新型麻醉药物的应用，已降至10%以下。急性肺损伤（ALI）对患者有影响的ALI约7.9%，死亡率达25%40%,2019/12/17,17,如何让肺萎陷更好？,双肺通气时吸入100%氧双腔气管导管正确对位保持气道通畅开始单肺通气的同时胸腔开放两项措施加速肺萎陷单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机吸引器吸引,2019/12/17,18,吸入气体和肺萎陷速度的关系,2019/12/17,19,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitmentmaneuver）Paw=2030cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张,2019/12/17,20,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO2100%潮气量810mL/kg调整呼吸频率，使PaCO240mmHg持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,2019/12/17,21,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,2019/12/17,22,建议单肺通气时机械通气参数设置,2019/12/17,23,从麻醉诱导到OLV管理,麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能的高流量，单肺通气前建议纯氧通气气管插管后实施肺复张策略，30cmH2O持续10秒使用标准体重潮气量6-8mL/kgPEEP3-10cmH2O,2019/12/17,24,单肺通气管理,潮气量4-6mL/kgofIBWPEEP310开始吸入0.50.8氧，调整吸入氧浓度维持SpO292-96%肺复张手法的应用peakpressure30cmH2OPlateaupressure20cmH2O),2019/12/17,25,单肺通气管理,呼吸频率12-16次/分PaCO2维持在40-60mmHg?正常的吸呼比I:E1:2限制性肺部疾病1:1-2:1阻塞性肺部疾病1:4-1:6七氟烷或静脉维持麻醉,允许性高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合，可以预防伤口感染（这点还有待进一步研究）。,2019/12/17,26,从单肺通气到拔管,实施单侧膨肺应用最小的膨肺压力非肺叶切除30cmH2O，肺叶切除20cmH2O慢慢给予膨肺压力，3060秒使肺膨胀尽量使用最小的吸入氧浓度,2019/12