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希特林蛋白缺陷病(NeonatalIntrahepaticCholestasiscausedbyCitrinDeficiency,NICCD）,希特林蛋白缺陷病（citfindeficiency，CD）是由于citrin缺乏或功能不足，导致一系列生化代谢紊乱，并表现为不同临床表现和预后差异的一种常染色体隐性遗传代谢病，至少包括成年发作型瓜氨酸血症（CTLN2）和希特林蛋白缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）两大类。,定义,Citrin的功能,将线粒体中天门冬氨酸转运至胞浆，参与尿素合成中天门冬氨酸和瓜氨酸生成精氨琥珀酸的反应。将天冬氨酸转运至胞浆，作为苹果酸/天门冬氨酸的重要一环，将胞浆中的糖酵解生成的NADH还原运至线粒体内参与能量、氨基酸和脂代谢。,发病机制（一）,有关Citrin缺陷病的发病机制阐述较多,但至今尚不完全清楚。本病由于citrin功能不足,线粒体内产生的天冬氨酸不能转移至胞质参与尿素循环,导致机体不得不通过旁路途径在胞质中产生天冬氨酸以维持尿素循环的正常进行,这一旁路途径就是在AST的催化下,胞质中的草酰乙酸接受谷氨酸的氨基而生成天冬氨酸。此旁路途径的草酰乙酸是从苹果酸脱氢而来,这一过程伴随着还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)的产生。随着尿素循环的不断进行,肝细胞胞质内堆积的NADH也越来越多,从而影响苹果酸产生草酰乙酸反应的顺利进行,并最终限制门冬氨酸产生。碳水化合物(如葡萄糖、果糖、甘油等药物,米饭、面包等食物以及含乙醇饮料)的代谢产生大量NADH,因此,从理论上讲,碳水化合物的过量使用或摄入对于citrin缺陷病患者有一定危险性.近年来这一观点已被越来越多的临床实践证明,所以应强调过量碳水化合物的毒性作用。,发病机制（二）,本病苹果酸穿梭受累，NADH大量堆积，造成以下后果：使得乳酸等还原物质的糖异生过程受阻，并由此导致低血糖和高乳酸血症等生化异常；激活枸橼酸一苹果酸穿梭系统，枸橼酸转运出线粒体后在胞浆中被其裂解酶分解产生大量乙酰辅酶A进而合成脂肪酸和脂肪，故NICCD患儿出现肝大(脂肪肝)、高游离脂肪酸和高脂血症等表现；抑制半乳糖代谢酶UDP一葡萄糖4一表位酶的活性，导致血半乳糖、半乳糖醇增高，甚至白内障等半乳糖血症表现。由此可见，胞浆中NADH的堆积是本病发生发展的关键环节。值得注意的是，大量碳水化合物可进一步加重胞浆NADH的堆积，因此，Saheki最近提出，碳水化合物的摄入是造成本病代谢紊乱的原因。二、Citrin缺陷时，胞浆中的天冬氨酸不足，这种氨基酸不但是合成蛋白质的原料，而且通过与瓜氨酸合成精氨酸代琥珀酸而参与尿素合成，因此NICCD患者会有低蛋白血症、高氨血症和瓜氨酸血症表现。,临床表现,1患儿出生体重偏轻；2新生儿或婴儿期起病；发病年龄多在2月龄以内，很少晚于5月龄，男女比例无差异3有肝大、黄疸、解淡黄色大便等肝内胆汁淤积的表现；4部分患儿可有凝血功能障碍；5可有白内障等半乳糖血症表现；6其他：喂养困难、生长发育迟缓、皮下出血、溶血性贫血、低血糖惊厥、水样腹泻、嗜睡等,实验室检查,血生化检测可发现胆红素(直接胆红素为主)、胆汁酸、酶学指标(如GGT，ALP，AST，ALT等)等升高，而白蛋白总蛋白降低，同时有不同程度高血氨、高乳酸血症，往往伴甲胎蛋白明显增高；血氨基酸分析发现瓜氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、酪氨酸和精氨酸增高；尿液分析可有半乳糖、半乳糖醇和半乳糖酸等半乳糖血症标志物的增高。基因SLC25A13突变分析可以发现异常-诊断依据,治疗,以饮食控制为主，去乳糖奶粉或豆奶粉。强化中链脂肪酸。半乳糖会加重肝脏负担，应减少摄入苯巴比妥和熊脱氧胆酸用于黄疸对症处理适当给与补充维生素E可改善氧化应激有出血倾向患儿给予维生素K治疗。病情严重者可加用精氨酸控制血氨。少数患儿最终需接受肝脏移植治疗,护理一,病情观察：NICCD患儿一般都存在低血糖、出血、肝功能衰竭等并发症，故应密切观察患儿的神志、精神、面色、生命体征等变化，若患儿喂养困难，精神较差，四肢抖动，应警惕低血糖性惊厥的发生，予密切观测血糖并及时补液治疗。观察患儿的皮肤有无出血点及瘀斑瘀点，大便有无血丝，如有精神萎靡、嗜睡，面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双眼凝视，瞬目，双瞳孔大小不等或固定，对光反射消失，呼吸不规则或暂停等表现，考虑颅内出血，应配合医生积极抢救，镇静、止痉、降颅压，维持水、电解质、酸堿平衡，保护脑细胞等治疗。必要时检测血气分析，补液治疗，防止脱水及电解质、酸碱平衡紊乱。,护理二,皮肤护理：皮肤黄染，凝血功能异常是该病的临床表现，皮肤黄染易引起皮肤的瘙痒，勤剪指甲，防止皮肤抓伤出血及感染，怀抱患儿时动作轻柔，防碰撞。护理操作集中进行，肌注维生素K1是治疗该病出血的方法，但在肌注操作时动作要轻柔，肌注后按压针眼时间要长，直至不出血为止，多次肌注不应在同一地方，应合理安排肌注部位，防止臀部肌肉变硬或出血。,护理三,饮食指导：停用母乳喂养，因为Citrin缺陷症的患儿肝脏失去了对碳水化合物的代谢功能，用母乳喂养会从母乳中获得过多的碳水化合物而加重病情。要减少饮食中的长链脂肪酸代之以中链脂肪酸，由于发病过程中的关键环节是胆汁淤积导致脂溶性维生素和脂肪酸吸收不良。注意补充维生A,D,E,K等脂溶性维生素.并给予高蛋白高脂肪低碳水化合物的饮食方式，,护理四,心理护理：一旦被确诊为该病，父母亲都较为焦虑，寝食不安，对本病的不了解，对遗产性基因的恐慌，我们应告诉家长NICCD的患儿经饮食指导和对症治疗多能取得良好的效果，患儿的体征和症状在1岁前多数能自然缓解，NICCD病程多为自限性疾病，预后较好。但不是所有的NICCD患儿都能取得良好的预后，对NICCD患儿进行长期密切的随访尤为重要，有利于及早发现异常，及时采取干预措施。,出院宣教,1.Citrin缺陷病患者肝功正常后可以补种疫苗,没有特别禁忌;2.肝功正常后可以吃回普通奶粉,但不宜作为主食,应注意添加蛋白质和脂类丰富的辅食;3.生长发育落后是Citrin缺陷病患者常见的临床表现,