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息肉样脉络膜血管病变PolypoidalChoroidalVasculopathy,PCV,OPTHA,1,目录,息肉样脉络膜血管病变(PCV)概述PCV的流行病学PCV的临床特征,OPTHA,2,息肉样脉络膜血管病变(PCV)疾病概述,OPTHA,3,特发性息肉样脉络膜血管病变(IPCV),IPCV(Idiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy)的发现近二十年前，人们将一种特殊的视网膜出血性病变描述为“葡萄膜下出血综合征”或在女性黑人患者中的“多发性及复发性视网膜色素上皮脱离”1982年，Yannuzzi等首次将该类病变进行系统描述，由于病因不明，将其命名为“特发性息肉样脉络膜血管病变(I-PCV)”Yannuzzi等描述的IPCV特征：视网膜内层的脉络膜毛细血管网末端出现囊样膨出临床可见橘红色、球状或息肉样结构伴有渗出与色素上皮脱离,KleinerRC,BrucknerAJ,JohnsonRL:Theposterioruvealbleedingsyndrome.Retina10:917,1990KleinerRC,BrucknerAJ,JohnsonRL:Posterioruvealbleedingsyndrome.Ophthalmology91:110,1984SpraulCW,GrossniklausHE,LangGK:Idiopathicpolypoidchoroidvasculopathy.KlinMonatsblAugenheilkd210:4056,1997YannuzziLA,SorensonJ,SpaideRF,LipsonB.Idiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy(IPCV).Retina.1990;10:1-8,OPTHA,4,PCV的历史,YannuzziLA:Idiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy.PresentedattheFebruary1982MaculaSocietyMeeting,Miami,FloridaYannuzziLA,SorensonJ,SpaideRF,LipsonB.Idiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy(IPCV).Retina.1990;10:1-8SpaideRF,YannuzziLA,SlakterJS,SorensonJ,OrlachDA,Indocyaninegreenvideoangiographyofidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina.1995;15(2):100-10.YannuzziLA,WongDWK49(1):25-37,2004,1999,1995,1990,1982,Yannuzzi等在黄斑研究学会年会上首次提出“IPCV”的概念1,Yannuzzi等对IPCV进一步进行描述，提出其有别于年龄相关性黄斑病变(AMD)及其它视网膜新生血管性疾病2,Spaide等证实吲哚青绿眼底血管造影(ICG)对PCV的诊断具有敏感性和特异性3,Yannuzzi等再次对PCV的发病特征进行补充，以鉴别PCV与AMD4,Ciardella等对PCV进行系统回顾，再次证实PCV与AMD及其它视网膜新生血管性疾病的区别5,OPTHA,5,PCV定义,ICG是诊断PCV的金标准thepresenceofsingleormultiplefocalnodularareasofhyperfluorescencearisingfromthechoroidalcirculationwithinthefirst5minutesafterinjectionofICGangiography,withorwithoutanassociatedchoroidalinterconnectingvascularnetwork.ICG吲哚青绿注射5分钟内，在脉络膜循环中出现单个或多个焦点状结节样高荧光区域，伴或不伴有相关连的脉络膜血管网,OPTHA,6,7,PCV的临床表现,A.Fundusphotograph,B.Fluoresceinangiogram,C.Indocyaninegreenangiogram,Subfovealfibrovascularproliferation,Polypoidalvascularconfigurations,Polypoidalchoroidalneovascularization,Classictypelesions,1.Shoetal.ArchOphthalmol.2003;121:13921396,OPTHA,7,PCV的流行病学,OPTHA,8,PCV临床流行病学研究,Lafautetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2000;238:752-759.Lafautetal.Retina.2000;20:650-654.YannuzziLA,WongDWK21:121125.,比利时1,希腊2,美国人群3,意大利人群4,4%,8.2%,7.8%,9.8%,194例Wet-AMD患者,西方国家AMD患者人群中PCV的发病率,167例Wet-AMD患者,OPTHA,9,PCV临床流行病学研究,WenF,ChenCZ,WuDZ,etal.PolypoidalchoroidalvasculopahtyinelderlyChinesepatients.GraefesArchCliExpOphthalmol,2004,242:625-629ShoK,TakahashiK86:892-897.,中国人群1,日本人群2,新加坡3,香港4,22.3%,23%,48.5%,10%,166例Wet-AMD患者,418例wet-AMD患者,亚洲各国AMD患者人群中PCV的发病率,97例wet-AMD患者,OPTHA,10,PCV的流行病学特征,性别男性多发不同报道差异较大种族非洲裔美国人及亚洲裔人群多发，白种人较少见亚裔湿性AMD患者人群的PCV发病率超过20%眼别通常累及双眼还需要进一步证实病理学改变黄斑中心区是主要发病区，5075%患者会累及黄斑区常伴有视网膜色素上皮脱离,CiardellaPA,DonsoffMI49(1):25-37,OPTHA,11,PCV的发病机制,OPTHA,12,PCV的发病机制探讨,Dewanetal.Science.2006;314:989-992.Kleinetal.Science.2005;308:385-389.Gotohetal.HumGenet.2006;120:139-143Okamotoetal.MolVis.2006;12:156-158.Grassietal.HumMutat.2006;27:921-925.Kondoetal.AmJOphthalmol.2007;144:608.Kondoetal.IOVS.2008;49:1101-1105.,基因遗传包含脉络膜新生血管（CNV）组织与其它疾病相关,OPTHA,13,PCV的发病机制探讨,基因因素,Dewanetal.Science.2006;314:989-992.Kleinetal.Science.2005;308:385-389.Gotohetal.HumGenet.2006;120:139-143Okamotoetal.MolVis.2006;12:156-158.Grassietal.HumMutat.2006;27:921-925.Kondoetal.AmJOphthalmol.2007;144:608.Kondoetal.IOVS.2008;49:1101-1105.,2007年，Kondo等，PCV高风险与纯合子型有关2008年,Kondo等，携带弹性蛋白基因的患者PCV发病率高7.56倍2005年，携带CFH基因的白种人AMD发病风险提高5倍2005年，携带HTRA1基因的亚洲人AMD发病风险提高10倍,OPTHA,14,PCV的发病机制探讨,包含脉络膜新生血管（CNV）组织,Yannuzzietal.ArchOphthalmol.1997;115:478-485.Lafautetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2000;238:752-759.Uyamaetal.AmJOphthalmol.2002;133:639-648.Ciardellaetal.SurvOphthalmol.2004;49:25-37.,PolypoidalCNV:继发CNV,OPTHA,15,PCV的发病机制探讨,包含脉络膜新生血管（CNV）组织,Yannuzzietal.ArchOphthalmol.1997;115:478-485.Lafautetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2000;238:752-759.Uyamaetal.AmJOphthalmol.2002;133:639-648.Ciardellaetal.SurvOphthalmol.2004;49:25-37.,OPTHA,16,PCV的发病机制探讨,包含脉络膜新生血管（CNV）组织,Yannuzzietal.ArchOphthalmol.1997;115:478-485.Lafautetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2000;238:752-759.Uyamaetal.AmJOphthalmol.2002;133:639-648.Ciardellaetal.SurvOphthalmol.2004;49:25-37.,继发CNV,原发PCV,缺血,炎症,RPE增厚,Bruchs膜破裂,继发CNV,OPTHA,17,PCV的发病机制探讨,与其它疾病相关,Lipetal.Eye.2000;14:695-700.Smithetal.AmJOphthalmol.2000;129:544-546.Spaideetal.Ophthalmology1999;106:2254-2260.Ahujaetal.BrJOphthalmol.2000;84:479-484.,血小板减少症高血压镰状细胞血症辐射原发性,OPTHA,18,PCV的临床特征,OPTHA,19,PCV的诊断标准,PCV的诊断标准根据眼底检查结合ICG影像检查：明确的PCV病变需要满足：眼底检查发现突出的桔红色病变ICG造影见到典型的息肉样病变可疑的PCV病变需要满足：ICG造影只能看到异常血管网反复出现出血和/或浆液性PED,OPTHA,20,PCV的分类标准,PCV的分类标准：类型I：静止型没有视网膜下和视网膜间出血和渗出类型II：渗出型视网膜增厚，神经上皮层脱离，色素上皮层脱离，视网膜下脂质渗出不伴有出血类型III：出血型出血面积小于4个视盘面积，伴或不伴有上述表现类型IV：大出血型出血面积大于4个视盘面积，伴或不伴有上述表现,OPTHA,21,22,Group2:渗出型,A.眼底照片视网膜下硬性渗出,黄斑区视网膜下积液B.FAPED伴有黄斑区不规则高荧光C.中期ICGA大量的息肉样血管病变伴有网状血管组织,1.Chanetal.Ophthalmology.2004;111:15761584,FA,fluoresceinangiography,OPTHA,22,23,Group3:出血型,A.眼底照片出血性PED,视网膜下出血和硬性渗出物沉积B.FA部分浆液性PED*引起的局部高荧光C.中期ICGA局限的,小的近中心凹部分的息肉样病变与PED相连接,*Basedonthisinformationalone(i.e.withoutICGA),thepatientwouldhavebeendiagnosedashavingpredominantlyoccultCNV,1.Chanetal.Ophthalmology.2004;111:15761584,OPTHA,23,24,Group4:大量出血型,A,B,眼底照片厚的,黄斑下出血，很明显的接近黄斑区的桔红色息肉样病变(黑箭头).黄斑鼻侧可见小的息肉病变(白箭头)眼底照片手术后6个月，浆液性RPE脱离已经恢复.箭头所指是视网膜切开的孔,Shiragaetal.AmJOphthalmol.1999;128:147154Chanetal.Ophthalmology.2004;111:15761584,OPTHA,24,PCV的分类标准,活动性PCV诊断标准：临床表现感觉神经上皮层脱离色素上皮层脱离视网膜下脂质渗出视网膜下出血FFA高荧光提示无源性渗漏ICG晚期（20分钟以后）渗漏,OPTHA,25,PCV的病变特征,黄斑内囊状血管扩张(白色箭头所示)视网膜渗液引起色素上皮层脱离(黑色箭头所示),CiardellaPA,DonsoffMI49(1):25-37,OPTHA,26,Patchlesioninreddish-orange,CourtesybyDr.Lixiaoxin,OPTHA,27,PCVandCNVcoexistedinsameeye,PCV,CNV,PCV,CNV,ClassicCNV,CourtesybyDr.WenFeng,OPTHA,28,CourtesybyDr.Wen,血管瘤扩张的结构ICGA晚期：washout现象,OPTHA,29,PCV的病变累及部位,视盘周围区域,CiardellaPA,DonsoffMI49(1):25-37,ICG显示视盘周围区域血管末端扩张伴色素上皮脱离(白色箭头),黄斑中部与周围区域,ICG显示黄斑周围区域渗漏(黑色箭头)两个出血性视网膜脱离病灶覆盖荧光染色(白色箭头),OPTHA,30,与隐匿性CNV相关的视网膜内毛细血管增生的一种特殊类型。可见视网膜血管扩张的表现，视网膜内、前的出血和视网膜的水肿、渗出,何谓视网膜血管瘤样增生?,视网膜血管瘤样增生(Retinalangiomatousproliferation，RAP),OPTHA,31,RAP的临床分期byYannuzzi,LA2001,OPTHA,32,Yannuzzi,LA,etal.Retina,2001,21:418,OPTHA,33,Zacks,DN.ArchOphthalmol，122:932,高反射点,OPTHA,34,PCV的治疗,OPTHA,35,36,PCV的治疗手段,通常,在患者黄斑受累及时患者中心视力受到威胁时才给予治疗最佳治疗方案正在探索中:基于小样本病理的文献报道不同人种中PCV的病变过程不相同缺乏大样本随机对照临床研究证实目前被普遍采用的治疗方法有:传统热激光治疗抗炎症治疗，例如：皮质类固醇治疗维替泊芬PDT治疗抗VEGF治疗，例如：Ranibizumab联合治疗(例如verteporfin联合ranibizumab),VEGF,vascularendothelialgrowthfactor,OPTHA,36,37,传统热激光治疗,尽管ICGA-指导下的激光治疗在短时间内取得了一定的疗效，但是仍然有44%左右的患眼视力下降15在伴有浆液性视网膜脱离的患者，对于PCV滋养血管的治疗可以令患者视力提高6在伴有黄斑下大量出血的患者，手术清楚视网膜下积血，同时辅助激光治疗可以取得一定疗效7无论如何，激光治疗越来越少用于PCV的治疗，因为最终不能令患者视力提高，且复发率较高9,6.Nishijimaetal.AmJOphthalmol.2004;137:7707737.Shiragaetal.AmJOphthamol.1999;128:1471548.Yannuzzietal.ArchOphthalmol.1997;115:4784859.Vilaplanaetal.ArchSocEspOftalmol.2005;80:597602,1.Kwoketal.BrJOphthalmol.2002;86:8928972.Yannuzzietal.ArchOphthalmol.1999;117:150315103.Gomez-Ullaetal.Retina.1998;18:4814834.Moorthyetal.Ophthalmology.1998;105:138013555.Lipetal.Eye.2000;14:695700,OPTHA,37,38,球内注射bevacizumab(超适应症范围使用)治疗PCV,11例接受bevacizumab1球内注射治疗的患者的回顾性研究11只眼最初接受1mgbevacizumab球内注射;5在12个月后接受第二次注射3个月后OCT结果显示:1只眼视网膜下积液全部吸收4只眼中有3只眼渗液复发5只眼PED复发8只眼PED没有变化3个月后ICGA结果显示:1只眼息肉样病变消失另外10只眼病变范围没有缩小3只眼息肉样病变增加网状血管结构没有变化最佳矫正视力在1个月和3个月时与基线相比没有显著性差异(3只眼视力下降3行),1.Gomietal.BrJOphthalmol.2008;92:7073,OPTHA,38,39,ICGA结果显示,bevacizumab治疗3个月后息肉样病变增加，PED范围扩大,Baseline,Month3,1.Gomietal.BrJOphthalmol.2008;92:7073,球内注射bevacizumab(超适应症范围使用)治疗PCV,OPTHA,39,40,15例接受bevacizumab球内注射治疗的患者的回顾性研究1息肉样病变继续存在或复发的患者以及网膜下渗出复发的患者接受bevacizumab和/或verteporfinPDT重复治疗3个月复查时，平均logMARVA从0.61提高到0.51并保持到第12个月3个月复查时，全部患者息肉样病变依然存在ICGA结果显示，单纯球内注射bevacizumab对治疗息肉样病变没有效果verteporfinPDT治疗对息肉样病变疗效确切,1.Laietal.BrJOphthalmol.2008;92:661666,球内注射bevacizumab(超适应症范围使用)治疗PCV,OPTHA,40,41,VerteporfinPDT治疗PCV,Verteporfin具有独特的物理性封闭血管的作用，可以有效对抗息肉样病变，即而减少有此引起的渗出8个小样本试验证实verteporfin治疗黄斑下PCV，疗效确切，是安全有效的治疗方法:181年的结果显示，PDT完全封闭息肉样病变，令80100%的患者视力稳定或提高较少的治疗次数达到较好的效果(平均3)Verteporfin治疗后视网膜下出血是比较多见的并发症，偶尔会引起玻璃体出血，但总的说来对视力影响很小7,5.Spaideetal.Retina.2002;22:5295356.Mauget-Faysseetal.EurJOphthalmol.2006;16:6957047.Hiramietal.Retina.2007;27:3353418.GomiFetal.Ophthalmology2008;115:141146,1.Chanetal.Ophthalmology.2004;111:157615842.Leeetal.Ophthalmologica.2004;218:1932013.Quarantaetal.AmJOphthalmol.2002;134:2772804.Silvaetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2005;243:973979,OPTHA,41,42,VerteporfintherapyinPCV:summaryofpublishedcaseseriesacrosspatientpopulations,OPTHA,42,维速达尔光动力疗法治疗PCV患者的研究（一）,M.MAUGET-FASSEetal.,Photodynamictherapywithverteporfininthetreatmentofexudativeidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,EuropeanJournalofOphthalmology,2006:16(5);695-704,研究目的：评价维速达尔PDT治疗PCV的疗效与安全性,研究设计：前瞻性开放标签研究，2个研究中心，随访12个月,研究方法：30例患者（31只患眼），平均63.1岁，男性17例维速达尔PDT疗法治疗：重复治疗间隔为3个月，治疗终点为FA及ICGA显示渗出消失应用光学相干断层扫描（OCT），眼底血管荧光造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）评价患者病变改善情况应用最佳矫正视力与对比敏感度评价表评价患者视功能,OPTHA,43,维速达尔光动力疗法有效改善PCV患者视网膜病变,M.MAUGET-FASSEetal.,Photodynamictherapywithverteporfininthetreatmentofexudativeidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,EuropeanJournalofOphthalmology,2006:16(5);695-704,治疗前,治疗后,OCT扫描显示，维速达尔光动力治疗后RPE/CC边界扩张与视网膜渗漏消失（图B箭头所示）,OPTHA,44,维速达尔光动力疗法有效改善PCV患者视网膜病变,治疗前,治疗后,ICGA扫描显示，维速达尔光动力治疗后血管缩窄闭合，渗出消失（箭头1所示）息肉样膨出消失（箭头2所示）,M.MAUGET-FASSEetal.,Photodynamictherapywithverteporfininthetreatmentofexudativeidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,EuropeanJournalofOphthalmology,2006:16(5);695-704,OPTHA,45,M.MAUGET-FASSEetal.,Photodynamictherapywithverteporfininthetreatmentofexudativeidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,EuropeanJournalofOphthalmology,2006:16(5);695-704,维速达尔光动力疗法迅速改善患者视力并维持稳定,0.38,0.44,0.50*,*12个月视力vs.基线P0.02,维速达尔光动力疗法有效改善PCV患者视力,OPTHA,46,维速达尔光动力疗法有效改善PCV患者对比敏感度,M.MAUGET-FASSEetal.,Photodynamictherapywithverteporfininthetreatmentofexudativeidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,EuropeanJournalofOphthalmology,2006:16(5);695-704,维速达尔光动力疗法迅速改善患者对比敏感度并维持稳定,1.23,1.29,1.28,OPTHA,47,维速达尔光动力疗法有效降低PCV患者视网膜中心凹厚度,M.MAUGET-FASSEetal.,Photodynamictherapywithverteporfininthetreatmentofexudativeidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,EuropeanJournalofOphthalmology,2006:16(5);695-704,维速达尔光动力疗法迅速改善患者视网膜中心凹厚度,292,226,224,OPTHA,48,维速达尔光动力疗法治疗PCV患者的研究（二）,WMChan,etal.,PhotodynamicTherapywithVerteporfinforSymptomaticPolypoidalChoroidalVasculopathyOne-YearResultsofaProspectiveCaseSeriesOphthalmology2004;111:15761584,研究目的：评价维速达尔PDT治疗PCV的疗效与安全性,研究设计：前瞻性、非配对干预研究，2个研究中心，随访12个月（每隔3个月）,研究方法：21例亚裔患者（22只患眼），平均63.1岁，男性17例维速达尔PDT疗法治疗应用眼底血管荧光造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）评价患者病变改善情况应用最佳矫正视力与标准对数视力量表评价患者视功能,OPTHA,49,维速达尔光动力疗法有效改善PCV患者视网膜出血与色素上皮脱离(PED),A:眼底照相显示PCV患者视网膜出血、PED及渗出,B:FFA显示浆液性渗出与PED,治疗前,治疗1年后,C:ICG显示中心凹区多发息肉样变与PED,D:眼底照相显示黄斑区域渗出消失,F:ICG显示出血性PED与息肉样病变消退,E:FFA显示黄斑区域渗出消失,WMChan,etal.,PhotodynamicTherapywithVerteporfinforSymptomaticPolypoidalChoroidalVasculopathyOne-YearResultsofaProspectiveCaseSeriesOphthalmology2004;111:15761584,OPTHA,50,维速达尔光动力疗法有效改善PCV患者视力,WMChan,etal.,PhotodynamicTherapywithVerteporfinforSymptomaticPolypoidalChoroidalVasculopathyOne-YearResultsofaProspectiveCaseSeriesOphthalmology2004;111:15761584,治疗3个月患者视力即明显改善，在随访12个月期间保持稳定,基线vs.12个月视力P=0.009,N=22,OPTHA,51,维速达尔光动力疗法治疗PCV患者的研究（三）,研究目的：评价维速达尔PDT治疗PCV的长期疗效,研究方法：47例患者（47只患眼），平均71岁，男性29例维速达尔PDT疗法