手部解剖PPT课件.ppt

手部损伤及断肢指再植,全军骨科研究所赵广跃,手部损伤,手部解剖,皮肤,掌侧厚，纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小感觉灵敏：感觉神经末梢丰富皮纹明显：切口的重要标记背侧薄，移动性大,屈肌腱,屈指深肌腱止于远节指骨基底部，屈远指间关节屈拇长肌腱屈曲拇指指间关节屈指浅肌腱止于中节指骨基底部，屈近指间关节蚓状肌屈掌指关节，伸指间关节,肌腱的滑动结构,腱周组织：疏松网状结缔组织，使肌腱与周围组织分开，便于滑动,滑液鞘系统,指纤维鞘管：肌腱包围在纤维鞘管内，鞘管背侧附着在指骨掌面。掌骨头，远节中部，中节中部增厚，形成滑车,伸肌腱,伸指总肌：腱间连合示指固有伸肌：单独伸示指小指固有伸肌：单独伸小指伸拇长肌展拇长肌伸拇短肌,伸肌腱装置,亦称指背腱膜结构：伸指总肌腱，骨间肌肌腱，蚓状肌肌腱,手部骨骼,手部血管,手部血管投影图,神经,开放性手部损伤的检查及处理,开放性手部损伤的检查,1.伤口2.循环3.运动4.感觉5.骨关节,开放性损伤处理原则,早期彻底清创，防止感染尽量修复组织，最大限度恢复手的功能,步骤,麻醉：局麻或臂丛清创1.伤口清洗2.由外及里，由浅入深3.全面系统检查损伤组织，估计损伤程度和范围,处理顺序1.骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉2.神经、肌腱修复3.血管修复,闭合伤口：手部循环丰富，抗感染能力强1.直接缝合2.游离植皮：创面基底血运好，骨质、肌腱无外露3.皮瓣覆盖：骨质、肌腱较大裸露,手部肌腱损伤,屈肌腱分区,I区：深肌腱抵止区：中节指骨中部至指深层肌腱止点，只有指深屈肌腱II区：腱鞘区：远侧掌横纹至中节指骨中部，位于腱鞘内III区：手掌区：腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹，蚓状肌附着指深屈肌腱IV区：腕管区V区：前臂区,拇长屈肌腱分区,I区：近节中部至未节基底II区：掌指关节至近节中部，位于腱鞘内III区：腕掌横韧带至掌指关节，包在滑膜鞘内IV区：腕管区V区：前臂区,屈肌腱损伤处理原则,修复时机：开放性损伤，应一期修复，如不能一期修复，一个月内二期修复肌腱连接：要求方法简单，抗张力强局部条件：滑膜鞘完整，组织床好腱鞘处理良好的骨支架早期功能锻炼,屈肌腱伤的诊断,伤部单独指浅屈肌腱伤浅、深肌腱伤深肌腱伤,深浅肌腱损伤,屈肌腱修复方法,“8”字缝合Kessler可抽出式缝合法,肌腱缝合要求,抗张能力强表面光滑材料相容性好血运干扰少无创,伸肌腱的分区,I区：中节指骨中远1/3抵止处：近止点处肌腱呈膜状，并与关节囊融合II区：近节指骨近端中节指骨中远1/3：分为三束，近指间关节近端形成腱帽位置突出，易损伤III区：伸肌支持带近节近端IV区：腕背鞘管内，分别行于6个骨性纤维鞘内V区：前臂,诊断与处理,I区：远指间关节不能屈曲，“垂状指”手术治疗：开放伤非手术治疗：戳伤石膏固定：近指间关节屈曲，远指间关节过伸II区：三束全断：近指间关节不能主动伸直中央囊或一侧断裂：仍可伸直，易漏诊石膏固定：腕轻度背伸，掌指，指间关节伸直位。,III区：腱间联合，于联合腱近端某一肌腱断裂，仍有伸直，但力量弱，易漏诊石膏固定：伸腕、伸指位IV区：处理：切除部分韧带和滑膜鞘，减少粘连,手部骨折脱位治疗要点,早期复位：24小时内解剖复位牢固固定功能重要1.治疗骨折目的是恢复手功能，而骨折愈合是条件2.制动于功能位3.早期功能锻炼,手部常见骨折,指骨骨折一、远节指骨骨折分为瓜隆部、指骨干、指骨基底诊断容易瓜隆部骨折有甲床支托，移位小，可不制动指骨干骨折固定于屈指位指骨基底骨折为关节内骨折，可发生在掌侧，背侧或侧方，多为撕脱骨折，骨折块小于三分之，可不手术。,二、中节指骨骨折骨折线位于指浅屈肌止点远端，向掌侧成角，石膏固定于屈指位骨折线位于指浅屈肌止点近端，背侧成角，石膏固定于伸直位,三、近节指骨骨折：伸肌腱中央束止点和蚓状肌牵拉，骨折向掌侧成角，复位后固定于掌指关节屈曲45，近指间关节屈曲90,掌骨骨折分为掌骨头、掌骨颈、掌骨干及掌骨基底部骨折掌骨头骨折：多见于第2.5掌骨，屈曲位固定3周掌骨颈骨折：第5掌骨骨折多见，又称拳击者骨折。该骨折正位X线片因有嵌插，不易看清，侧位重叠，易漏诊。稳定型骨折，成角小于30，固定于腕轻度背伸，掌指关节屈曲5060，不稳定型骨折行手法复位，固定于掌指关节屈曲90及握拳位。,Bennet骨折：第1掌骨基底部骨折，骨折线自掌骨基底内上斜向外下，于掌侧基底内侧形成一三角形骨块。骨块由于韧带相连，仍保持原位，而远端由于展拇长肌牵拉，向背外侧移位，造成第一腕掌关节脱位。,掌骨干骨折：相邻掌骨间韧带及骨间肌作用，稳定，移位少，制动于腕轻度背伸，掌指关节屈曲位,腕舟骨骨折：受伤机制：腕极度背屈，轻度桡偏分型：1.结节部骨折2.腰部骨折：循环障碍，易坏死3.近端骨折：循环丧失，易坏死,诊断：1.病史2.症状：鼻咽窝变浅，压痛腕背伸及桡偏疼痛加重3.必要时行正位、侧位，舟骨位，旋前、旋后25位X线检查治疗：早期非手术治疗。陈旧性骨折可不治疗，症状加重者手术治疗,典型病例,手部神经伤,正中神经运动支：鱼际支支配大鱼际，损伤后拇指失去对掌及外展能力感觉支：分出3支指总神经支配桡侧3个半手指感觉,尺神经运动支：支配小鱼际，骨间肌，尺侧蚓状肌，损伤后出现爪状手，手指不能内收外展感觉支：尺侧1个半手指感觉,断指再植,断指再植分类,完全性离断：无任何组织相连，或有少许组织相连，但清创时必需将之切除。不完全性离断：断面只有损伤的肌腱相连或相连的皮肤不超过手指断面周径的1/8，不接血管将引起血管坏死。,断指分型,完全性断指：离断指体与伤手完全分离不完全性离断：大部分离断，少部分相连，不吻合血管不能成活有皮肤相连，但需吻合动静脉有静脉，无动脉有动脉，无静脉有神经相连有肌腱相连,断指再植的适应症,伤员的全身情况:伤员的年龄：小儿断指尽量再植，老年断指再植根据情况考虑。再植的时限：冷缺血+热缺血时间24小时,断指的伤情：断指有一定的完整性：挫伤不重，没有长时间浸泡。断指再植后有一定的长度再植后的手指有一定的功能社会因素：,断指再植相关解剖,指掌侧固有动脉和神经指掌侧总动脉于掌骨头平面分为两条指掌侧固有动脉，指掌侧总神经于动脉分叉近端1.5cm处分为两条指掌侧固有神经，动脉和神经伴行形成神经血管束，沿屈肌腱两侧走行，动脉位于神经的前外侧。拇，示，中指尺侧，环，小指桡侧为优势动脉。,手指静脉分布特点,手指静脉血主要通过浅静脉回流。断指再植术中主要吻合浅静脉。浅静脉的分布有一定规律性。中指静脉基本位于正中，而其它各指有偏离正中的倾向。即拇示指静脉偏向桡侧，环小指静脉偏向尺侧。,断指的保存和后送：冷藏保存勿浸泡不能与冰块直接接触,多指断指再植的顺序：按功能大小，先再植拇，示，中指，然后环小指。如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。,多指再植顺序,拇指占功能的40%-50%，应首先再植，如拇指无条件，将有条件断指移位再造拇指。多指再植顺序：拇指，食指，中指，环指，小指,术前准备,1.患手X线片，年龄较大或既往疾患者，做必要的全身检查。2.离断指置4冰箱保存。3.多指断指再植术前配血，并做好人员准备。4.时间较长的再植手术，术前留置导尿。5.术前谈话,断指再植的手术顺序,清创指骨内固定伸屈肌腱缝合指背静脉吻合被侧皮肤缝合指固有动脉吻合指固有神经吻合掌侧皮肤缝合,清创,目的：使创伤污染创面变成相对整齐清洁伤口，为组织修复创造条件。刷洗浸泡消毒创面清创,指骨固定,1.指骨短缩：小儿断指短缩少；关节附近断指，短缩远离关节指骨；一侧关节破坏，形成半关节。2.掌指关节不能融合3.固定方法：交叉克氏针微型钢板,肌腱修复,先伸肌腱，后屈肌腱；伸肌腱用间断8字或褥式缝合；屈肌腱用Kessler缝合.,血管显微吻合,1.先指背静脉，后指固有动脉；2.动静脉比例：1：2；3.吻合方法：两定点间断缝合；4.血管缺损，行小静脉移植修复,血管显微吻合术中注意事项,1.显露要清楚；2.吻合应在正常部位：判断血管是否正常，红线征或稠带征；3.血管两端口径相似：将小口径血管剪成斜面；4.张力适当：血管间距超过3cm，行血管移植修复；5.操作轻巧：减少医源性血管损伤；,6.针边距均匀：一般手指血管吻合6-8针；7.血管床健康；8.进针和打结：针尽可能垂直进入血管壁，打结防止过紧或过松；9.关于缝合血管的针序.（见图）,指神经修复,1.如有条件，尽可能修复2条指神经；2.次要功能神经修复重要功能神经；3.反向进针法；4.9-0无创伤丝线吻合4-6针,皮肤缝合及包扎注意事项,1.皮肤做环形疏松缝合，进针勿过深，以免损伤血管；2.手包扎于功能位；3.敷料包扎勿过紧或过松；4.禁止环形包扎或并指包扎；5.患指端外露，以观察血运。,断指再植术后医嘱,1.一级护理2.普食3.保持室温20-254.绝对卧床一周5.观察血运6.抗炎治疗,7.止痛：杜冷丁50mg非那根25mgim4/日8.解痉：妥拉苏林25mg婴粟碱30mg4/日9.低分子右旋糖苷500mlVD2/日10.肠溶阿司匹林0.3口服1/日,血运观察指标和血管危象处理,血运观察指标：皮肤颜色：断指术后指体颜色较正常稍红润；皮肤温度：指温低于健指3-4，表明血运障碍；毛细血管充盈试验：指腹张力指端小切口出血试验,动静脉危象的鉴别,血管危象的处理：动脉痉挛多术后24小时发生1.温度因素：寒冷引起血管收缩2.疼痛和机械因素：止痛，制动3.血容量不足：4.血管受压：包扎过紧5.吸烟以上经处理30分钟无缓解，应行手术探查,血栓形成：血栓形成与血管危象不易鉴别，血栓多24小时以后形成。处理方法：及时手术探查,典型病例,拇指旋转性撕脱伤,拇指离断伤,多指离断伤,拇指再造,拇指缺损分类（四度分类法）,度缺损:近节指骨远端缺损度缺损:掌指关节缺损度缺损:经掌骨水平缺损度缺损:整个拇指连同大多角骨缺损,断肢再植,断肢再植,完全性离断：肢体完全断离，无任何组织相连；不完全离断：残存相连有活力组织少于断面软组织面积的1/4，不吻合血管无法成活。,分类,断肢再植的适应症,全身情况：断肢患者多合并重要脏器伤，有休克；肢体完整性：再植时限：较断指再植要求严格，一般要求6-8小时恢复血循环；功能：高位肢