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护理查房,护理个案吴玉霞,1,一般资料,A1546床，孙阿英，女性，75岁。入院日期:2013-10-19，江苏昆山人，已婚，住院号00704311,2,现病史,因“受刺激后情绪激动”出现反复不自主的全身抖动、心悸，至精神科就诊后予口服“劳拉西泮1mgqn、草酸艾司西酞普兰10mgqd”治疗。二天前患者再次因“情绪激动”出现不愿言语，大便失禁表现，出现两次“牙关紧闭、双拳攥紧紧贴胸壁、下肢伸直僵直”表现，发作时无“口吐白沫、肢体抽搐、双眼上翻”表现，每次持续半小时左右可自行缓解，今日为进一步诊治予收住入院。,3,既往史,既往有便秘病史，需使用“药物（具体不详）”一周通便一次。,4,想一想,1.什么是脑梗塞？2.脑梗塞的临床表现是什么？3.脑梗塞的护理要点是什么？4.脑梗塞发病的病因有哪些？,5,颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液,6,脑底动脉环(Willis环)的构成及意义,双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差,7,8,什么是脑梗塞,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。,9,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。天后脑组织软化、坏死并开始液化周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,10,脑梗的分类的分类,脑血栓的形成,脑栓塞,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉,11,发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,12,脑栓塞病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1脑动脉粥样硬化（最常见）2脑动脉炎3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4血液病红细胞增多症等易发生血栓。5机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化,13,栓塞性,1心源性为脑栓塞最常见的病因2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。3.来源不明性,14,各种致病因素,15,临床症状,以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,16,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。,17,分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全恢复，不留后遗症。完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。,18,19,治疗原则,20,治疗原则,21,护理诊断,吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关排尿方式的改变：与脑功能受损有关,22,护理诊断,有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险：与意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：颅内出血知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,23,吞咽障碍,预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。,24,语言沟通障碍,预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。（2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,25,功能锻炼,26,营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施（1）给予糊状流食或半流食，小口进食。（2）保证每日的输液量。（3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,27,有皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损，失禁性皮炎康复护理措施（1）保持床单位干燥整洁。（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。（3）进高蛋白高维生素富热量食物。（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。（6）患者大小便失禁，对于患者的失禁性皮炎通过护理得到康复。,28,有废用综合症的危险,预期目标：住院期间无废用综合症的发生护理措施：（1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑（2）避免异物、棉被对肢体造成压力。（3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。,29,潜在并发症,预期目标：患者无出血倾向护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生,30,失禁性皮炎的护理,失禁性皮炎是大小便失禁患者常见的并发证，失禁相关性皮炎是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴不伴有水疱或皮肤破损。这是失禁患者常见的一种并发症，临床表现为：红斑、水肿、浸渍、剥脱、破损、丘疹和水疱的形成。皮炎的边界通常不清晰，呈弥散状，伴有瘙痒或疼痛以及继发性的真菌感染。失禁性皮炎有时会和一、二期压疮的临床表现比较相似，但失禁性皮炎发生的区域不在骨突部位，通常呈弥散状以及在一些皮肤皱褶处对于皮肤问题，永远是预防胜于治疗。,31,标准化的治疗模式,（1）非常温和的皮肤清洗；（2）皮肤滋润；（3）皮肤保护剂的使用。,32,皮肤清洗,清洗液的选择有研究数据表明，会阴部皮肤的清洗液应接近于皮肤的弱酸性PH值（PH5.45.9）。高PH值会增加皮肤上致病菌的增殖危险并影响到皮肤的屏障功能。一般肥皂的PH值在9.511左右。肥皂清洗的机理是其释碱性自由基和不溶性酸盐。碱性肥皂在水溶液中水解后会使得PH值从10增加到11。有学者发现高PH值溶液（PH为10）会增加角质层细胞的肿胀并改变脂质细胞的性状。因此其建议清洗液为中性或弱酸性（接近于PH5.5），有助于减少皮肤的损伤,33,滋润,皮肤的屏障功能取决于其完整的角化细胞和细胞间的脂质。在表皮中，角化细胞在维持皮肤结构和稳态方面扮演着重要的角色。皮肤的最外层，角质层的存在使得经表皮的水分丧失得到严格的控制。角质层的保水能力取决于细胞间脂质的有序排列所形成的屏障。所谓润肤就是修复或增大皮肤的保湿屏障，保持和增加其含水量，减少经表皮水分丧失。滋润产品通常含有水分、保湿剂和润肤剂。润肤剂的主要成分是脂质，包括脂肪、蜡或油类。脂质的来源包括羊毛脂、凡士林、二甲基硅油和植物。,34,皮肤保护剂,皮肤保护剂的主要作用是在皮肤上形成一层密闭或半透性的保护层，以此减少尿液或粪便对于皮肤的刺激。很多的皮肤保护剂是基于一些密闭型的材质，如凡士林或二甲基硅油。目前使用比较多的皮肤保护剂有凡士林油膏、二甲基硅油软膏、氧化锌软膏和液状丙烯酸，近年来采用3M伤口保护膜和造口护肤粉及中药紫草膏治疗因大小便失禁引起的会阴部失禁性皮炎,不仅提高皮炎治疗效果,而且在预防失禁性皮炎的复发方面同样具有较好的效果,35,处理失禁,防治失禁性皮炎最好的办法是皮肤干燥，即没有失禁，没有恶性刺激，因此，对于失禁患者，首先要确认失禁的原因，对症处理，如果必须使用纸尿裤，在床上时不用完全包裹住会阴部，