下肢脱位PPT课件.ppt

下肢脱位,广州中医药大学第三临床医学院骨伤科教研室,中医正骨学脱位各论,1,2,教学目的,掌握髋关节脱位的诊断和治疗熟悉膝关节脱位的诊断和治疗了解其他下肢关节脱位的诊治方法,3,教学重点和难点,重点定义与骨折、伤筋的鉴别诊断；难点鉴别诊断。,下肢脱位-目录,髋关节脱位膝关节脱位髌骨脱位距骨脱位跖跗关节脱位跖趾关节及趾间关节脱位,4,5,髋关节脱位,一.概述二.解剖基础三.病理分型、机制四.临床表现症状、体征、辅助检查表现五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,6,概述,脱位特征-男性，青壮年多见，强大暴力所致。间接暴力多见：暴力强大,软组织损伤严重，车祸、堕落等导致,7,解剖基础,结构稳定：股骨头2/3纳入髋臼内关节囊、韧带、周围肌肉加强稳定，关节囊后方稍薄弱髂股韧带支持点作用：脱位与复位,8,解剖基础,Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节的联线股骨头位于该线后方为后脱位股骨头位于该线前方为前脱位,9,后脱位:屈髋90度，外力使大腿急剧内收内旋，股骨颈前缘抵于臼前缘形成支点而脱位屈髋屈膝，膝部受由前向后外力作用或骨盆受由后向前暴力作用，后关节囊及圆韧带撕裂。前脱位：外力使大腿急剧外展外旋，大粗隆抵于臼上缘形成支点，由髂股韧带与耻股韧带之间薄弱区脱位，外展外旋时，外力由体侧向内下方作用于大腿近端。中心性脱位:暴力作用于大粗隆股骨头冲击臼底致臼底骨折，头向盆腔内脱出,髋轻度外展时，地面反作用力冲击而致骨折脱位。,病因病理,10,病理分型,后脱位：（髂骨部脱位、坐骨部脱位）前脱位：（耻骨部脱位、闭孔部脱位）中心性脱位：陈旧性脱位：超过3周，周围组织挛缩、疤痕充填、裂口愈合，血肿机化阻碍复位骨折脱位：,11,12,临床表现,强大暴力损伤史患髋肿胀、疼痛、功能障碍畸形、弹性固定、异位关节头、关节窝空虚后脱位：患肢屈曲、内收、内旋、短缩，粘膝征阳性，可损伤坐骨神经：足下垂，趾背伸无力前脱位：患肢外展、外旋，轻度屈曲、患肢变长，粘膝征阴性，可压迫血管、神经出现下肢缺血、麻痹症状中心性：疼痛与功能障碍明显，短缩，骨盆挤压与分离试验阳性,13,临床表现,X线：沈通线中断关节关系改变,14,脱位体征,15,合并症,合并臼缘骨折或股骨干骨折合并神经损伤合并血管损伤,16,治疗原则,单纯新鲜脱位手法整复陈旧脱位力争手法复位，手法失败手术治疗合并骨折可先整复脱位，再处理骨折，复位不良考虑手术复位,17,复位方法,后脱位屈髋拔伸法回旋法拔伸足蹬法俯卧下垂法前脱位屈髋拔伸法侧牵复位法反回旋法中心脱位拔伸扳拉法牵引复位法,18,后脱位整复方法（屈髋拔伸法）,19,后脱位整复方法（回旋法）,20,后脱位整复方法（拔伸足蹬法）,21,后脱位整复方法（俯卧下垂法）,22,中心性脱位快速整复方法（拔伸板拉法）,23,前脱位整复方法,24,中心性脱位牵引整复方法,股骨髁加大转子牵引逐步复位法,25,复位后检查,复位满意标准复位后双下肢等长，仰卧位屈膝时，双膝高度相等臀部隆起畸形消失股骨头转子顶端位于髂前上棘和坐骨结节连线上疼痛减轻，髋关节活动障碍消失，脱位畸形消失X片：股骨头回纳髋臼中，沈通氏线恢复正常,26,固定与练功,下肢中立位皮肤或骨牵引3-4周或6-8周5-7公斤牵引下四头肌、踝关节锻炼去牵引后床上髋各方向锻炼3月后下地，6月后负重锻炼中心性脱位床上锻炼提前，下床锻炼推迟,27,手术治疗,后脱位合并大块臼缘骨折切开复位螺钉固定，修补关节囊中心性脱位嵌顿切开复位坐骨神经及血管等受压手法不能解除切开复位，探查陈旧脱位3-6月手法失败切开复位陈旧脱位6月以上截骨术,28,膝关节脱位,一.概述二.解剖基础三.病理分型、机制四.诊断症状、体征、辅助检查表现五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,29,概述,脱位特征-较少见青壮年好发，强大暴力所致膝周围组织损伤严重常合并血管、神经损伤,30,解剖基础,人体最大、最复杂的关节股骨远端、胫骨近端、髌骨构成屈戌关节借关节囊、侧副韧带、交叉韧带、半月板连接与加固周围有坚强韧带和肌肉保护而稳定膝伸直时无侧向和旋转活动膝屈曲90度或半屈时有轻度侧向和旋转,31,解剖基础,内外髁不在一个平面，导致膝屈曲时小腿旋转,32,解剖基础,内侧髁与外侧髁长度的差异，导致膝内外活动方式的不同,33,解剖基础,前后交叉韧带与半月板的不同联系方式使得膝损伤时表现有所差异,34,病因病理,直接暴力：多见高处坠地、车祸、塌方直接撞击股骨下端或胫骨上端间接暴力：作用于胫骨的旋转暴力,35,病理分型,前脱位：胫骨向前移位，可伴后关节囊撕裂、后十字韧带断裂、腘动静脉损伤后脱位：胫骨向后移位，可伴前十字韧带断裂、国动静脉损伤较常见内侧脱位：两侧副韧带损伤、腓总神经损伤外侧脱位：两侧副韧带损伤旋转脱位：较少合并神经血管损伤完全脱位部分脱位,36,病理分型,37,临床表现,外伤史肿胀、剧痛、功能障碍畸形、短缩、弹性固定、侧方活动，异位关节头、抽屉试验可阳性、侧向试验可阳性缺血改变（动脉损伤或腘窝内巨大血肿）腓总神经损伤X片,38,X线片,39,X片,40,治疗原则,属急症，一旦确诊，及时手法复位血管损伤及时探查嵌顿阻碍复位应早期手术复位及修补,41,手法复位,半屈曲下对抗牵引逆脱位方向推挤端提轻柔屈伸数次以完全吻合，理顺筋位,42,固定与练功,抽吸关节积血，加压包扎长腿石膏托屈曲20-30度位固定6-8周股四头肌及踝、趾功能锻炼4-6周床上膝屈伸、固定下不负重行走,43,髌骨脱位,一.概述二.解剖基础三.病理分型、机制四.诊断症状、体征、辅助检查表现五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,44,概述,较少见，常因骨（膝关节内外翻）及软组织缺陷所致,45,解剖基础,46,解剖基础,髌骨呈扁平三角形，上大下小，覆盖于股骨与胫骨前面股四头肌腱与髌骨上缘相连，跨越髌骨向下移行为髌韧带，止于胫骨结节四头肌扩张部包裹髌骨两侧股直肌、中间肌、外侧肌作用方向是外上，股内收肌与之相关，从而维持髌骨的左右稳定纵行关节面与股骨下端凹形的滑车关节面对应，阻止其左右滑动伸屈膝中髌骨位于膝关节的顶点，不向左右滑动,47,解剖基础,髌骨能增加伸膝作用，保护股骨髌面与股骨髁，增加膝半屈曲位作用当解剖生理缺陷时可向外脱位暴力作用下可向上、下、内脱位,48,病因病机,外伤性脱位：关节囊松驰、发育缺陷等基础上，股骨被强力外旋外展髌内侧突遭暴力踢球时猛力伸膝，股四头肌内侧扩张部撕裂出现向外脱位四头肌或髌韧带断裂向上、下移位,习惯性脱位：缺陷如髌骨小、内侧头松驰、股骨外髁扁平基础上胫骨外翻或外旋或屈伸膝关节诱发,49,膝内外翻对髌骨影响的力学机制,50,诊断,外伤性脱位：外伤史肿胀、疼痛膝半屈曲位，不能伸直膝前平坦，可在内外上下扪及脱出的髌骨股内侧肌抵止部有压痛可伴关节内积血积液或滑膜炎,习惯性脱位单侧，女性多见有脱位或发育不良史屈膝时向外脱出，伸膝可复位膝畸形行走无力，跑步常跌倒,51,诊断,X线：髌骨外上脱位肿胀可在外上扪及脱出的髌骨,52,53,手法治疗,仰卧，小腿悬出床外术者站于其小腿内侧,54,手法治疗,扪清脱出位置（手摸心会）,55,手法治疗,助手顺势拔伸牵引术者用四指将髌骨由外向内端提，使其越过股骨外髁，另手将股骨向外推挤,56,手法治疗,在微屈状态下逐渐伸膝,57,固定与练功,长腿石膏或夹板屈膝20-30度2-3周，扩张部撕裂4-6周四头肌锻炼，去固定后逐步练习屈伸固定期避免下蹲,58,手术,外伤性脱位有严重扩张部或内侧肌撕裂四头肌肌腱、髌韧带断裂修补术习惯性脱位手术矫正伸膝装置力线,59,距骨脱位,定义：指距下关节脱位或距骨全脱位。单纯距骨脱位较少见。多又间接暴力引起。,60,病因病机,多由足跖屈、内翻位受伤所致。距下关节脱位：足轻度跖屈，强力内翻遭受暴力，下胫腓韧带未断裂，距跟韧带和跟舟韧带断裂，跟骨和跗骨内移，距骨留在踝穴内。距骨全脱位：足内收、内翻及跖屈时，强大内翻暴力撕裂距下关节韧带和踝关节外侧韧带，距骨自踝穴脱出。,61,62,临床表现,外伤史伤后踝足背肿胀、剧痛、活动障碍，。距下关节脱位：足呈内翻、内旋畸形，可向内移位及足下垂，呈弹性固定。合并骨折可有骨擦音和瘀斑。距骨全脱位：前足呈内旋、内翻畸形，外踝前可扪及距骨体，踝穴空虚，并有弹性固定。开放性可骨外露。X片可明确诊断。,63,辨证施治,复位：仰卧，屈膝90度固定：短腿石膏托固定足背伸90度位8-12周练功：垫高患肢，行股四头肌锻炼，6周后扶拐下地不负重活动。药物：伤科三期辨证用药其他疗法：切开复位,64,跖跗关节脱位,跖跗关节是由第13跖骨与第13楔骨及第4、5跖骨与骰骨组成的关节。其中第1跖骨与第1楔骨所组成的关节，其关节腔独立，活动性较大；其余部分相互连通，仅可作轻微滑动。,65,跖跗关节,除第1、2跖骨外，跖骨之间均有横韧带(骨间韧带)相连，在第l楔骨、第2跖骨之间的楔跖内侧韧带是跖跗关节最主要的韧带之。,66,跖跗关节,跖跗关节是足横弓的重要组成部分，相当于足内、外侧缘中点画一连线，即足背的中部横断面。损伤后若恢复不完全，必然影响足的功能。,67,概述,临床中以第1跖骨向内脱位，第25跖骨向外、向背脱出较多见，可两者单独发生或同时发生。直接暴力打击、辗压等则多为开放性骨折脱位。,68,病因病理,跖跗关节脱位多因急剧暴力引起，如高处坠下、前足着地，遭受暴力扭转，5个跖骨可以连同一体向外、上或下方脱位。也可第1跖骨向内侧脱位，余4个跖骨向外侧脱位。由于足背动脉终支，自第1、2跖骨间穿至足底，故在跖跗关节脱位时足背动脉易受损伤。若因牵拉又引起胫后血管痉挛和主要跖血管的血栓形成，前足血运受阻，如不及时复位，将引起前足坏死。开放性骨折多由重物直接砸压于足前部或车轮辗压前足时发生。在造成脱位的同时，可伴有严重的足背软组织损伤及其他跗骨与跖骨骨折，关节多为半脱位。,69,脱位类型,70,诊断要点,外伤史损伤后前足或背部肿胀、疼痛、功能丧失，足部畸形呈弹性固定。分离性脱位者，足呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌陷。开放性骨折脱位者软组织损伤严重，可有骨端外露或骨擦音。有血管损伤时前足变冷、苍白。足部正、侧位X线摄片检查，可明确脱位类型、跖骨移位方向及是否伴有骨折。,71,手法复位,手法复位应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。患者仰卧，膝屈曲90，一助手握跟部，另一助手指前足作对抗牵引，术者站于患侧，按脱位类型作相反方向，用手直接推压跖骨基底部使之回复。如第1跖骨向内，第25跖骨向外，用两手对向夹挤，将脱出分离的跖骨推向原位。通常患者受伤时间较短，肿胀不重且足部软组织张力不大时，可试行闭合复位。,72,手法复位,73,手法复位,74,手法复位,75,固定,跖跗关节脱位整复后容易再脱位。采用一直角足底后腿托板，连脚固定跟关节背伸90中立位。足弓处加厚棉垫托顶，以维持足弓；在足背处或足两侧脱出跖骨头处加压力垫，然后上面加一大小与足背相等的弧形纸板，用绷带加压将纸板连足底托板一齐包扎固定34周。亦可用小腿石膏管型制动，但在足背及足外侧缘应仔细塑型加压，1周后须更换石膏，其后如有松动应再次更换以维持复位的稳定。固定810周后去除。复位后如不稳定则在松手后即刻又脱位，可经皮穿钢针交叉内固定68周后拔出固定钢针。,76,手术治疗适应症,手法整复多次末成功者或开放性脱位可行切开复位，复位后用细钢针经第1、第5跖骨穿人第1楔骨及骰骨固定。如合并跖骨骨折，亦可行钢针内固定。陈旧性跖跗关节损伤多遗留有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足关节僵硬并伴有疼痛症状，可考虑跖跗关节融合术、足内侧骨性突起切除术及足弓垫的应用。,77,病例,术前,78,术后,79,术后3个月,80,81,跖趾关节及趾间关节脱位,跖趾关节脱位是指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。临床上以第1跖趾关节向背侧脱位多见。近节趾骨与远节趾间关节发生分离者，称趾间关节脱位，好发于踇趾与小趾。,82,病因病机,跖趾关节与趾间关节脱位，多因奔走急迫，足趾踢碰硬物或重物砸压而引起。其它使足趾过伸的暴力，如由高坠下、跳高、跳远时足趾先着地，也可发生。由于第一跖骨较长，前足踢碰时常先着力，外力直接砸压亦易损及，故第一跖趾关节脱位较常见。脱位的机理多因外力迫使跖趾关节过伸，近节趾骨基底脱向跖骨头的背侧所致。趾间关节脱位的方向亦多见远节趾骨向背侧移位，若侧副韧带撕断，则可向侧方移位。,83,诊断要点,明显踢碰硬物的外伤史局部肿胀，疼痛较剧，患足不敢触地，踇趾过度背伸、短缩，关节屈曲，第1跖骨头在足底突出，踇趾近节趾骨基底部向背侧突出，关节呈弹性固定。趾间关节脱位之趾缩短，前后径增大，局部肿胀、疼痛，活动时痛剧呈弹性固定。足部正、侧位X线摄片可明确诊断及了解是否合并骨折。,84,跖趾关节脱位手法复位,跖趾关节脱位：一助手固定踝部，术者一手持踇趾，或用绷带提拉踇趾用力牵引，一手握前足，先用力向背牵引，加大畸形，然后握足背的拇指用力将脱出的趾骨基底部向远端推出，当滑到跖骨头处，在维持牵引下，将踇趾迅速跖屈，即可复位。趾间关节脱位：术者一手握踝部或前足，一手捏紧足趾远端，水平牵引拔伸即可复位。,85,跖趾