病历书写基本规范试题.doc

病历书写基本规范考试试题 一、填空题：1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、 各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历： 。、抢救记录：抢救结束后 小时内。、首次病程记录： 小时内。、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。、上级医师首次查房记录： 小时内完成。、死亡病例讨论记录： 内完成。、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。、病案首页： 小时内完成。3、 手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。4、 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、 、预防接种史、 、输血史、食物或 等。5、 诊断应尽可能包括病因诊断、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。6、病历书写的基本原则： ， ， ， ， ， 。 7、新规范细化了入院记录中的 ， ， ， 的具体书写内容。二、简答题：1、 出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。2、 疾病诊断的书写顺序？、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、 有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。4、 首次病程记录与以往有何不同之处？答：、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。、增加了“拟诊讨论”名词。、诊断明确者可以不写鉴别诊断。医疗文书书写规范试题与答案医疗文书书写规范试题与答案+(c(cP5_考核试题R(8|b&puUx V0L-s(一)A1型题r2H?:|1gQ;K!A型题 *Oh C d$x1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。:gf&ID K2TX:A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时 E.48小时/u&r&:LmS2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成( )。egZ-;M9un+uA.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时/|(A/tGSY n3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病|LxM4z$T4G员应( )。Pe N:LgA.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.18小时?2kts*RLx4.病历记录应用( )书写。ER t77M 0o#v PXA.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔Hmu*L&B2d IYFbD.铅笔 E.铅笔或圆珠笔5g!Y/Tcihf)G5.病历记录书写时错误的是( )。u+Ao5dW:OA.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁A,vQ qG7U m qCD.不得删改 E.可以剪贴?6j9HIjl6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录( )。)CvL:?v5 #PVSA.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天1cxZmZtvuQ7.手术记录必须由下列那位医师签字( )?(Y1C+w)ZV#E9mA.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师 II|:VK8.新入院及术后患者( )天内至少每天记录一次病程录。5|.iR-Eu Y4HA.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天f:W+b0X5Wvd9OiX型题xO|I/m9.病历记录的书写应( )。Ksq%u)eLlA.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁n_EV3egRS#kD.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名F!F4IpHf KeG10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括( )。W eMP.P#pl4A.姓名、性别 、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所5Gvd2aj#Q8SiC.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾H2J)v&lw TD.个人生活史，女病人月经史、生育史等 rC:O5mHU _qE.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、 初步诊断、治疗处理意见等iQtE&f11.首次病程录应包括( )。-h/G!o-l:TS;d3wA.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 1C7bitMH/Ry.YD.诊疗计划 E.初步珍断&Lw Ze12.日常病程记录内容主要包括( )!IS8zr v.wA.病情变化(主诉、体征、重要检查结果) B.有关病史补充g JE)wLC.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见i;O8_#RKL I(二)填空$AAf!z1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，( )应复诵一遍。 )K CZBE2.出院记录必须在病人出院后( )小时据实补记。,L3H3FdJsghS3.再次(或多次)入院录是指( )疾病、入住( )医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后( )小时内完成。 :D? F(EO4.首次病程录应当在入院后( )小时内，由( )医师或( )医师书写。$rn;Cjx%J9S*u,|y05.内科及外科的非手术病人需在入院后( )小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。 SK7 p0f6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由( )签名。7L,w1 WH+B!W1T7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间( )和( )经过的记录，应当在死亡小时( )内完成。Es*G.zKsGpb8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡( )周内完成，由( )主持。 9.门珍病历分初诊、复珍、急珍病历，急诊病历书写就诊时应当具体到( )。Lh#(b3s4N10.对收入急珍观察室的患者，应当书写( )病历。7C85czD1F(三)问答题AbK_*_ p1.住院和门珍病历书写分别应当使用哪种笔?哪种颜色?V.S3A: i&q2.病历书写过程中，哪些情况可以使用外文? $E.F_&Df S!3.当书写过程中出现错字时，如何处理? 8f!Q3erZJ4.实习、试用期医务人员书写的病历应有哪级人员修改并签名? -ZWB Giwl a5.当患者不具备行为能力或因病人无法签字时，请试述法定签字程序。;si-kF.zNV46.患者或家属需要复印病历时，需提供哪些证件?程序如何? ,cdC#n:L Q7.一份合格的门诊初诊病历应包括哪些内容?Y$G,P:Q9WO8.根据卫生行政部门的规定，哪些药品的配用必须办理专用病历?bs u3X9i&|9.根据医疗证明管理原则，哪些情况需要出具对方反证明? (o!m n5i :qb#10.凡涉及人身伤害的医学鉴定或退学退养、事故的劳动力鉴定，医务人员应如何规范医疗文书记载?出具的诊断证明应由哪级医师签字? 9+Vn!j U/v0F参考答案s2b9U)v3Hl(一)A1型题$m/p4vD|A1型题h!K:D$-g1.B 2.D 3.A 4.A 5.E 6.B 7.B 8.B *HTTEpJYo_2h-WX型题 glE3g%F#A7KZ9.A B C D E 10.A B C D E 11.A B C D E 12.A B C D(w|0$p9q-I3w3n&K9w:YS;m(二)填空:!r2C2VaLO3sB1.护士Qy*NO%|U2. 24小时/l#D -n同一 同一 249DgSp:v w4. 8 值班 经治2_%x jcte E*lV5.72 ZP_)dYil$6.患方 医师 Z,v?.M/|ka$e0ci7.珍疗 抢救 24!ta1BF+Uf&P8.一周 科主任或副主任以上人员!YpL6Q c*_9.分钟 yH(X6;Q#y10.留院iIGS:y*T/vK e h%je(四)简答题n:RbD Z bUhw bIu1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。&l F.YaD a a2.通用的外文缩写、无正式中文译名的疾病、体征。N(a9N/(yT&BP V3.在错字上双划线。,|+K%v9u4.本医院机构合法执业的医务人员。 Zg y/im5CZ5.法定代理人、近亲、关系人、医疗机构负责人。&yA&DY6.凭以下证件到医务科盖章后，到病案室复印；Em:Q9o*V/AE N患者本人复印:本人身份证。 GRN(p7QJ5yYQ委托复印:患者身份证复印件、被委托人身份证、委托书、能说明与死者关系的户口本。UBH%Vo49y死亡病历复印查阅:能说明与死者关系的户口本及借阅人身份证。W?b(JL F因进入司法程序需复印:公、检、法介绍