儿童发育-扬州妇幼保健院PPT课件.ppt

学习困难的早期干预,池霞儿童保健科南京市妇幼保健院,指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动；并非由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍或精神发育迟滞等所致分类：阅读障碍、数学障碍、书写表达障碍和不能特定的学习障碍四个类型,学习障碍(LearningDisability，LD),DSM-5诊断标准,（一）根据临床综合个人发育、医学、家庭、教育情况，学校报告和心理教育评估，符合下述4项诊断标准即可诊断。A.学习困难和使用学习技能困难，尽管已经采取针对性的干预措施，仍存在以下至少1个症状，至少持续6个月（1）阅读时慢、费力或者不准确（例如大声朗读单词时不准确或慢而迟疑，常常猜词，听声辩词困难）（2）对所阅读的文字意思理解困难（如能正确读课文但不能理解语序、关系、推理或文字的深层次意思）（3）拼写困难（如可出现元音或辅音的增加、省略或替代）,（4）书面表达困难（如书写时句子中出现多种语法或标点符号错误；段落条理性差；难以将想法用书面语言清晰地表达出来）（5）掌握数字概念、计数或计算困难（如理解数字、数量及其相互关系困难；做个位数加法时需用手指计数，而不是像其同学那样依靠对（基本）数学事实的记忆；依据标准化程序进行运算上有困难）（6）数学推理困难（如在应用数学概念、数据或者程序解决数量问题存在严重困难）,DSM-5诊断标准,B.通过标准化的成就测试和临床综合评性估中确认个体学习技能在质和量上均低于其生理年龄所预期的水平，并明显影响学业或职业功能或日常生活。年龄大于17岁的青少年，学习困难病史可代替标准化评估。C学习困难始于学龄时期，但直到学业对能力要求高于个体水平时，才充分显示出来（例如限时测验，在短时间内阅读或撰写长篇复杂报告，学习负担过重）D学习困难并不能用智力障碍、未予矫正的视听障碍，其他精神或神经障碍、心理社会不良因素、缺乏语言熟练的学习辅导或不当教育解释。,DSM-5诊断标准,1)存在某种特定学校技能障碍的证据，标准化的学习技能测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，至少达2个标准差以上；2)特定学校技能障碍在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动；3)不是由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍，或精神发育迟滞等所致。,CCMD-3诊断标准,学习障碍的病因,遗传因素中枢神经系统损伤神经电生理异常认知机制缺陷环境因素,遗传因素,学习障碍具有家族高发特性，单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组，而学习障碍儿童父母发生相似问题的比例高于正常儿童的父母。亦有研究显示第1、6、15号染色体与学习障碍相关。,中枢神经系统损伤,围生期的脑损害、窒息、宫内感染、母孕期感染、难产、先兆流产、早产及低出生体重儿发生学习障碍较为多见。另出生后中枢神经系统感染、颅脑外伤等可能与学习障碍也存在一定关系。,中枢神经系统结构异常,有研究显示学习障碍儿童大脑半球存在异位现象，且两半球对称性改变；阅读障碍右侧脑灰质和左脑后侧言语中枢以及双侧尾状核体积缩小；阅读障碍者小脑结构以及对称性存在异常等等。然而，虽然存在影像学的研究支持，但目前仍缺乏特异性的结论。,神经电生理异常,部分学习障碍儿童脑电图存在异常，表现为基础脑波形异常，慢波增多，甚至是发作性脑波异常，但缺乏特异性。还有研究发现阅读障碍儿童的波活动性偏高或正相反，低频功率相对增加，波相对减少。事件相关电位研究显示振幅减低、潜伏期延长等表现。,认知机制缺陷,特殊认知能力如语言处理、计算、空间感等与一般认知能力（智力）的不匹配是不同类型学习障碍的共同特征。如有学者提出阅读障碍儿童存在语音缺损、命名速度缺损、字形结构缺损和词素意识缺损等缺陷。有学者提出阅读障碍儿童存在选择性注意和注意转移缺陷。有学者提出学习障碍儿童存在元认知缺陷。,环境因素,家庭关系、社会心理文化等环境因素与前述的生物学因素之间存在着相互影响的关系。家庭环境不良、早期亲子关系欠佳可能与儿童学习心理障碍有关。儿童入学后出现的学习困难，容易导致儿童产生挫败感、紧张和焦虑以及适应困难，同时引起家长和老师负性情绪，将直接或间接地影响儿童学习兴趣和动机。如果能够加强对学习障碍儿童的早期识别，加强早期介入支援，给予合适的教学辅导、课程配合和情绪行为干预，将有助于改善学习障碍儿童的远期预后。,学习障碍临床表现,语言理解和表达困难阅读困难书写表达困难视空间障碍数学障碍注意缺陷社会认知和人际交往情绪和行为问题,说话迟，言语理解尚可而语言表达困难；词汇量少、构音或辅音发音困难；说话常省略辅音，语句里少用关系词；说话词不达意、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体动作偏多；有的机械记忆字句较好，能使用较复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用词或文章；常表现“充耳不闻”、不大理会父母或老师的话；若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。,语言理解和表达困难,表现为听理解能力差、听或视知觉速度过慢、无法注意语句的关键字或段落。阅读时遗漏或加字，容易出现“语塞”或阅读太急，读同音异义字困难或经常相互混用，字词顺序混乱。阅读和书写时视觉倒翻(镜像)，不能逐字阅读；默读不专心，好用手指指着字行读；对文章因果顺序表达欠佳。,阅读困难,持笔困难、字迹潦草、错别字多，涂抹过多；字体大小不一，用笔深浅不一；能读不能写，不愿写字；写作语句过短、文法和标点错误、文章组织低劣、词不达意，应用题理解困难。,书写表达困难,手触觉辨别困难、精细协调动作困难、顺序和左右认知障碍、计算和书写障碍。符号镜象颠倒，如把p视为q，b为d，m为w，6为9等。结构性障碍使视觉信号无法传入运动系统,从而使空间知觉不良,方位确认困难。,视空间障碍,了解或表达数学名词、运算或概念能力差，计算时忘记计算过程的进位或错位,直式计算排位错误,抄错抄漏题,数字顺序颠倒,数字记忆不良,从而导致量概念困难和应用题计算困难。,数学障碍,社会认知和人际交往显著困难;包括对新的，非语文情景适应困难，对非言语性符号和线索辨认困难,在人际之间的关系和讯息沟通方面存在理解困难。,社会认知和人际交往,多伴有多动、注意集中困难表现。由于学习不良和遭受团体排斥而继发情绪问题，如自我评价低、不愿上学、拒绝作业、焦虑或强迫行为动作(如啃咬指甲、拔毛发或眉毛)；为寻求他人关注而用不恰当方式干扰他人，也用攻击或恶作剧来达到目的，从而加重社会适应困难和人际关系不良，严重者可发展为品行障碍类问题。,情绪和行为,出于治疗和教育角度，将其他非智力因素导致学习问题的疾病如：注意缺陷多动障碍、发育性协调障碍儿童、发育性言语障碍儿童等均归属于学习障碍，即广义上的学习障碍，又称之为学习困难。发病率：报道波动很大，据估计范围是2-10%，在美国公立学校中约7-8%，台湾曾有报道发生率在19%。国内静进等的报道为6.6%，男女比例为4.3:1。,学习困难（LearningDifficulty，LD）,学习困难与学习障碍示意图,学龄前学龄期青少年,症状共病伴随核心,教师家长儿童,问题：如何评估、诊断、治疗,24,语言理解和表达困难阅读困难书写表达困难视空间障碍数学障碍注意缺陷社会认知困难人际交往困难情绪和行为问题,临床表现：,传统诊疗模式,等待失败？,治疗模式的转变与思考-早期识别与干预,早期-学龄前期识别-筛查与评估干预-游戏化,存在家族学习障碍病史出生高危因素语言发育迟缓早期运动发育迟缓认知困难情绪行为问题,学习困难早期征象,筛查与评估-儿童学习能力的发展,学习能力,视知觉听知觉感觉统合运动协调书写能力,注意力语言阅读情绪行为智力,存在问题：缺乏完善系统的评估方法,发育评估,儿童体智发展测评,2011年创建大陆首家儿童体智发展测评中心儿童感知觉、运动、言语、情绪、行为、智能等各方面专业评估方法50余项，为早期发现、早期干预发育偏离和迟缓儿童提供了强有力的支持已建立眼动、快速命名、指力、握力、学龄前部分体能项目等引进评估方法的南京本土化常模正在自主开发研制1-6岁儿童语言发育评估量表和江苏省0-6岁儿童构音常模数据整理完毕正在调查5-12岁儿童指力、握力常模正在研发学前儿童学习行为量表正在研发儿童书写困难评估工具,儿童体智发展测评,视觉发育与视觉功能,视觉通路完整性：结构、视敏度和屈光状态视觉效率：调节、双眼视觉和眼球运动视觉信息处理：辨别力、空间意识、记忆和与其他感官的整合,视觉效率,视觉信息处理,视觉认知,视感知评估,视敏度屈光立体视色觉测试发育性眼动评估MVPT-3视感知评估视觉运动整合测试,发育性眼动评估DevelopmentalEyeMovementTest,测试目的评价眼球运动功能（注视和眼跳）。为临床工作者提供关于在阅读和非阅读时的视觉信息处理过程。适用年龄6岁及以上南京地区常模拓展到5岁,视感知评估（MVPT-3）,1、评估目的评估一个人不含运动因素的视觉感知能力评估用于学习、运动或者认知障碍的临床筛查、诊断及科学研究为综合干预提供客观的治疗依据,2、适用年龄：4岁成人3、操作简单便捷，耗时约20分钟,项目条（65条）可视化的多种形式选择题评估内涵空间关系视觉辨别视觉完形视觉记忆图形-背景,测查方法,记录方法,视觉信息处理：与其他感官的整合,整合视觉信息和精细动作运动的能力,视觉运动整合能力VMI,适宜年龄3岁-成人帮助鉴别诊断视动整合障碍儿童。为视动整合障碍的儿童提供治疗依据。为综合干预提供客观定性的评价指标。一种科研工具。,VMI测验通过临摹集合图形评估儿童视觉运动整合能力的发育性技能测验，分数高低反映视觉运动整合水平。,测试内容,共30个项目条1-3为涂鸦、4-6为描摹画竖线、横线和圆7-30为仿画图形耗时10-15分钟,视知觉测试：耗时3分钟运动协调测试：耗时5分钟测试顺序：VMI视知觉测试运动协调测试,视觉信息处理：视觉言语整合,对呈现的视觉刺激快速作出相应言语符号提取的能力。,快速自动命名和快速交替刺激测试,快速自动命名和快速交替刺激测试(RAN/RASTests),测验一个人感知及快速命名的能力适合年龄范围5-18岁识别性高、简单、方便快捷临床应用三十多年,快速自动命名和快速交替刺激测试(RAN/RASTests),主要用于阅读障碍和学习困难的早期鉴别对命名速度和阅读流畅性进行评估对词语系统恢复的评估和研究,快速自动命名测验是对日常物品、顔色、数字、字母等四种类型符号的单种连续若干个刺激进行命名速度的测试。快速交替刺激测试是当一个人在特定的情景中被要求对轮流出现的两种及两种以上符号刺激时命名的速度，例如在命名随机混合的字母和数字两种符号刺激或者在随机混合的字母、数字、颜色三种符号刺激的速度。,测试方法,测试需要的时间:需要将近20-30分钟，计分时间不到10分钟。对主试的要求:可以是教师、教育专家、临床医师、心理学家和经过标准化测验机构培训的个人。测验者需精通测验手册，特别是标准使用、对分数的解释报告的相关部分。,感觉统合评估,感觉统合评估,感觉统合核查表（3-6岁）,前庭平衡和大脑双侧分化情况触觉防御（感觉太敏锐或抑制困难）发育期运用障碍视觉空间和形状感觉失常重力（地心引力、姿势）不安全症,感觉统合评估,感觉统合核查表（6-11岁）,前庭平衡和大脑双侧分化情况脑神经心理抑制情况触觉防御发育运用障碍视觉空间和形态感觉情形重力（地心引力、姿势）不安全症学习和情绪状态对压力挫折敏感、自我形象不良感觉统合整体评估,Tetrax平衡系统,诊断训练,评估及训练儿童的：总体平衡能力前庭觉本体感觉视觉、听觉、本体觉、前庭觉的整合训练,治疗师观察评估,适合年龄独走后评估通过一系列测试项目，了解儿童在感觉调节、感觉辨别、感觉统合处理功能。,运动发育评估,Peabody运动发育量表儿童运动发育评估（MABC-2)布朗尼动作能力测验(BOT-2)香港学前儿童小肌肉发展评估,运动发育评估,Peabody运动发育量表,年龄6个月到72个月分粗大运动功能和精细运动功能。,反射（从出生到11个月）姿势（所有年龄）移动（所有年龄）实物操作（12个月和更大）,抓握（所有年龄）视觉-运动综合（所有年龄）,测试分数及其解释,原始分原始分是一个分测验所有得分的总和。相当年龄“运动年龄”,容易理解的语汇，权威机构不建议使用。百分位百分位代表等于或者低于某个特定分数的人群所占的百分率,推荐使用。,PDMS-2的特点,专门的运动发育量表为残疾儿设计的发育量表疑有运动发育迟滞的大婴儿与儿童已知存在轻度、中度运动障碍的婴儿与儿童结合使用了定性和定量标准配套运动训练方案美国全国常模,儿童运动发育评估MABC,适合3-16岁常用来诊断发育性协调障碍（DCD）分三个年龄段量表3-6岁，7-10岁，11-16岁内容分为：手工的灵活性；抛接；平衡分量表得分算出总分，并得到百分率范围,62,香港学前儿童小肌肉发展评估,HK-PFMDA,精细动作发育评估,HK-PFMDA的特点,可准确识别儿童的小肌肉发展的困难。为职业治疗师提供一套标准化及有效的评估方法。准确的设计相应的治疗计划。改善儿童在自理,游戏及学习上的表现。,年龄组别,由于0-3岁的小肌肉发展项目较多，三岁前是以每半年划分一个年龄组别；从3岁开始至6岁，每一年划分一个年龄组别；因此，整套评估共分为九个年龄组别：,65,评估范围及内容,包括：87个评估项目基本手部技巧(Basichandskills)手部操作技巧(Manipulativeskills）写前技巧(Pre-writingskills),智能发育评估,智能发育评估方法的分类,测试年龄新生儿测验婴幼儿测验学龄前儿童测验学龄儿童测验,测验精度筛查性测验诊断性测验,测试对象个别测验团体测验,测验范围单项能力测验综合能力测验,韦氏儿童智力量表,WPPSI：3岁半6岁9个月WISC：6岁半16岁11个月目的：测查儿童的一般智力水平、语言和操作智力水平，以及各种具体能力，如知识、计算、记忆、抽象思维等。用途：智力评估和智力低下儿童诊断测试时间：90分钟,韦氏儿童智力量表内容,言语量表知识：一般知识兴趣及长时记忆的能力领悟：对社会适应程度，尤其对论理道德的判断能力算术：心算、注意力和短时记忆能力分类：抽象和概括能力背数：注意力和短时记忆力词汇：词汇解释、言语表达和长时记忆等能力,操作量表译码：学习新联想的能力、手眼协调能力、注意力及短时记忆力等填图：视觉辨认能力和对组成物体要素的认知能力等积木：空间关系、空间结构和视觉运动协调能力等图片排列：部分与整体和逻辑联想能力等拼图：想象力、利用线索能力和手眼协调能力,WISC-IV的内