中西医药治疗糖尿病的策略PPT北京市社区卫生协会.ppt

构筑糖尿病健康新长城,目录,糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势,西医：糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常可引起多系统损害，眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭引起急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等中医称为消渴病，经典糖尿病民族药消渴丸取名来自此意，消渴病在中国被发现已有几千年历史，目前在中国也有几千万患者。,糖尿病定义,中国糖尿病患病人数居世界第二位,idfdiabetesatlas3rdedition,（百万）,糖尿病患者人数,我国糖尿病患病率的快速增长,*兰州会议诊断标准：空腹血浆血糖130mg/dl、或/及餐后2h200mg/dl或/及100gogtt曲线上3点超过标准（0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dl；其中30min或60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法pbg2h=餐后2小时血糖；fbg=空腹血糖,我国糖尿病患病率的快速增长,据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示：我国城市人口中，成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正后，已达9.7%，由此推测，我国糖尿病患病人数已达9240万人。,我国糖尿病的流行特点1,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点2,患病率（%）,经济发达程度和个人收入程度与糖尿病患病率有关,中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点3,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病的流行特点4,1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于美国的48%,我国糖尿病的流行特点5,表型特点肥胖程度低于西方：我国t2dm患者的平均bmi在24kg/m2左右，白种人t2dm患者超过30kg/m2。中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素。,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少社会老龄化预期寿命：男性71岁，女性74岁,目录,糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势,糖代谢的分类,血糖值为mmol/l,*ifg或igt统称为糖调节受损（igr，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。ifg、igt的诊断应根据3个月内的两次ogtt结果，用平均值判断。儿童糖尿病诊断与成人相同。,口服葡萄糖耐量试验（ogtt）1,受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始。无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完。儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g。服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。,口服葡萄糖耐量试验（ogtt）2,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检。试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。试验前停用可能影响ogtt的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天。,口服葡萄糖耐量试验（ogtt）3,已达到糖调节受损的人群均应行ogtt检查。理想的流行病学调查应同时检测空腹和ogtt2小时血糖。ogtt不能用来检测血糖控制的好坏。,糖尿病的病因学分型（who1999）,1.1型糖尿病（细胞破坏，胰岛素绝对缺乏）1.1免疫介导（急发型、缓发型）1.2特发性2.2型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,糖尿病的分型（who1999）,3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(mody)（2）线粒体基因突变糖尿病3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征,糖尿病的分型（who1999）,4.妊娠糖尿病（gdm）妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是gdm妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（igt）减低（4）正常血糖者,1型还是2型糖尿病?,1型还是2型糖尿病?,不能依靠血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病。年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（lada）的鉴别尤为困难。血清c肽和gad抗体的检测有助于鉴别诊断。诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反映再重新评估。,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加。目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料,青少年1型和2型糖尿病鉴别要点,目录,糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势,糖尿病的危害,发达国家第三位死因中国城市人口第四位死因用于糖尿病及并发症治疗的费用逐年增加,alberti教授：如果糖尿病按现在的速度增长，我们将面临人类有史以来最大的健康灾难。,糖尿病的危害,1.急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒(dka)和高血糖高渗状态(hhs)2.感染皮肤化脓性感染（疖、痈）皮肤真菌感染（足、体癣）真菌性阴道炎肺结核尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎）肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,糖尿病急性并发症或伴发症,糖尿病的慢性并发症严重影响患者生存质量,1fongds,etal.diabetescare2003;26(suppl.1):s99s102.2molitchme,etal.diabetescare2003;26(suppl.1):s94s98.3kannelwb,etal.amheartj1990;120:672676.4grayrp26(suppl.1):s78s79.,主动脉冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉肾动脉硬化外周血管下肢动脉粥样硬化,糖尿病的大血管并发症,病史10年以上患者t1dm主要死亡原因病理：1、结节性肾小球硬化型，高度特异2、弥漫性肾小球硬化型，常见，影响最大，特异性低3、渗出性病变：特异性低。,糖尿病的微血管并发症糖尿病肾病,期肾脏体积增大，入球小动脉扩张，球内压增加；肾小球滤过率升高期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（aer)正常或间歇性增高，gfr轻度增高期早期肾病，微量白蛋白尿,aer20200g/min期临床肾病，aer200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,gfr下降，水肿和高血压，肾功能减退期尿毒症；多数肾单位闭锁，血肌酐、血压升高。,糖尿病肾病分期,糖尿病肾病蛋白尿筛查和诊断,ada推荐：测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率=300ug/mg-大量白蛋白尿（ada美国糖尿病协会）,病史10年以上患者失明主要原因分期期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期牵拉性视网膜脱离，失明,背景性,增殖性,糖尿病性视网膜病变,出血增多黄白色硬性渗出,背景性期,背景性期,黄白色棉絮样软性渗出,增殖型、期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,增殖型、期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,其他微血管病变,糖尿病性心肌病：心肌广泛坏死，诱发心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。,中枢神经系统：伴随严重急性并发症的神志改变；缺血性脑卒中；老年性痴呆等周围神经病变：最常见，对称性，先感觉，后运动感觉神经：异常、过敏、痛觉运动神经：肌力减退、肌萎缩、瘫痪等腱反射亢进-减弱-消失；音叉振动觉减弱-消失；电生理：早期发现感觉、运动传导速度减慢。单一运动神经少，累及脑神经，如单眼眼睑下垂。,糖尿病神经病变,自主神经病变胃肠：胃轻瘫；腹泻、便秘心血管：心动过速，直立性低血压泌尿生殖：尿失禁，尿潴留排汗异常：无汗、多汗，少汗瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失,糖尿病神经病变,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽截肢、致残主要原因,糖尿病足,定义,由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足,感染,血管病变,神经病变,眼部：白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等；皮肤：,糖尿病其他病变,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,目录,糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势,治疗目标,近期目标纠正代谢紊乱、消除症状、血糖正常或接近正常、防止出现急性代谢并发症远期目标防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量,糖尿病控制目标,2005年版补充：尿白蛋白/肌酐：男22mg/g；女31mg/g；运动150分钟/周,治疗原则,早期治疗长期治疗积极理性个体化综合治疗治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,第一架马车：糖尿病教育与管理,教育形式糖尿病教育课堂个体化饮食和运动指导管理形式建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者逐步建立定期随访和评估系统。,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划,教育的内容,规律运动和运动处方饮食、运动与药物之间的相互作用自我血糖监测、意义和应对措施紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,第二架马车：血糖监测,糖化血红蛋白（hba1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖自我监测适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次,国际指南中的smbg监测频率,中华糖尿病学会（cds）.中国2型糖尿病防治指南.2007年版ada.standardsofmedicalcareindiabetes-2009.diabetescare.2010,33,s11.idf.selfmonitoringofbloodglucoseinnon-insulintreatedtype2diabetes.2009,1型糖尿病临床路径对血糖监测要求,1型糖尿病患者住院期间的必需检查项目包括：“全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0am、3am等）”出院标准包括：“患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测”住院第一天应监测患者血糖谱长期医嘱应执行“全天血糖谱”监测需要时加开临时医嘱，加测凌晨0am，3am毛细血管血糖时,卫生部1型糖尿病临床路径2009版,2型糖尿病临床路径对血糖监测要求,2型糖尿病患者住院期间的必需检查项目包括：“全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0am、3am等）”出院标准中包括：“患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测”长期医嘱应执行“毛细血糖测定7/天”培训患者“正确的血糖测定方法及记录方法”,卫生部2型糖尿病临床路径2009版,smbg的临床建议释义,非胰岛素治疗的2型糖尿病患者以下几种情况下实行短期集中（强化）smbg方案可能有益：有低血糖症状；感染，旅行或应激；正在调整用药，营养和/或体力活动；改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变工作时间；糖化血红蛋白值正在恶化；对于疾病的性质和/或治疗方案（非药物和药物）对血糖控制作用不清楚或者不全面；或妊娠或计划妊娠。,血糖监测时间,餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好，但hba1c仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,血糖监测时间,夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时剧烈运动前后,第三驾马车：饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重超重的患者：在3-6各月期间减轻5%-10%消瘦的患者，恢复理想体重并长期维持,（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105休息时2530kcal/(kgd)轻体力劳动3035kcal/(kgd)中度体力劳动3540kcal/(kgd)重体力劳动40kcal/(kgd)以上儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者酌增；肥胖酌减,第三驾马车：饮食治疗,（二）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.81.2g/(kgd)儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.52g/(kgd)伴糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/(kgd)血bun升高者0.6g/(kgd),第三驾马车：饮食治疗,（三）碳水化合物约占总热量的50%60%；禁食葡萄糖、蔗糖等制品，提倡粗制米、面和一定杂粮（四）脂肪约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd)饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1：1：1；胆固醇40g、微量元素、食盐pbg10丸/次（2.5g/次），3次/日注：a、在血糖控制不理想的时