创伤教学PPT课件.ppt

创伤,天门市第一人民医院骨科郭孝军,1,trauma,定义（definition）：机械性致伤因素（woundagent）作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍（dysfunction）。重要性：心脏疾病（cardiacdisease）、恶性肿瘤（malign-ancy）、脑血管疾病（cranialvasculardisease）、创伤、,2,3,第一节创伤概论（conspectus）,一.概念和分类（classification）：分类Classification尽快作出正确diagnosis及时有效救治，救治的有效性（validity）和时效性（time-liness），利于资料data分析（analysis）和总结（summarize）,4,conspectus,按致伤因素Classificationmethod：Woundagent：烧伤（burn）、冷伤（coldinjury）、挤压伤（crushinjury）、刃器伤、火器伤（fire-arminjury）、冲击伤（impactinjury）、毒剂伤、核放射伤（radiationdamage）及多种因素所致的复合伤（combinedinjuries）,5,conspectus,受伤部位（woundsite）：颅脑伤（cerebralwound）、颜面部伤（facialsoftinjury）、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤（pelvicwounds）、脊柱脊髓伤（spinalcordinjury）、四肢伤（extremitytrauma）和多发伤（multipleinjuries）,6,conspectus,伤后皮肤完整性（integrality）：皮肤完整无开放伤口：闭合伤（closedinjury），如：挫伤(contusion)、挤压伤(crushinjury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位（dislocation）或半脱位（semiluxation）、闭合性骨折（closedfracture）或内脏伤（visceralinjury）,7,conspectus,有皮肤破损：开放伤(openedinjury)如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤（incisedwound）、砍伤（chopwound）和刺伤（stab）,8,9,conspectus,Openedinjury按伤道（woundtrack）类型：贯通伤（penetratingwound：入口（entry）+出口（exit）盲管伤（blindgutwound：entry）切线伤（tangentialwound：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤）反跳伤（入口和出口在同一点）,10,11,conspectus,伤情轻重（orderofseverity）：轻伤（slightinjury）：local软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者；中等伤（moderatedamage）：广泛（extensive）软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤（crushinjury）、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般腹腔脏器伤，丧失作业、生活能力，需手术，无生命危险；重伤（seriousinjury）：危及生命或治愈后有严重残疾,12,conspectus,创伤评分，是一种相对量化的分类方法，以计分的形式估计创伤严重程度，分为院前评分（pre-hospitaltraumascore）和院内评分常用评分：PHI（院前指数）、TI（创伤指数）、TS（创伤评分）、RTS（修正创伤评分）、AIS（简明伤定级）、ISS（损伤严重度评分）,13,创伤评分（traumascore,TS）,分值012345A呼吸次数0103525351024（次/分）B呼吸幅度浅或困难正常C循环收缩压0505069709090（mmHg）D毛细血管充盈无充盈充盈迟缓正常E意识状态345781011131415（GCS）,1981年提出,14,修正的创伤记分（revisedtraumascore,RTS),分值43210意识状态131591268453GCS呼吸10292969150（次/分）收缩压89768950751490（mmHg）,1989年修订,15,修正的创伤记分（revisedtraumascore,RTS),RTS分值范围：312分分值愈低，伤情愈重。RTS11分：轻伤RTS11分：重伤RTS12分：送到创伤中心121%（死亡率)1012%833%666%470%399%,16,院前指数（pre-hospitalindex,PHI）,分值01235收缩压100861007585074（mmHg）脉搏5111912050（次/分）呼吸正常浅或费力10或需插管（次/分）意识状态正常模糊或烦躁言语不能理解,1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人,17,院前指数（pre-hospitalindex,PHI）,PHI分值范围：024分（伴胸腹穿通伤加4分）分值愈高，伤情愈重。03分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%420分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%,18,conspectus,G：Glasgowcomascale(GCS1974)运动反应语言反应睁眼反应12伸展？刺痛3过屈错乱呼唤4屈曲不当5定位6总分：13-15轻症9-12中型3-8重型,19,conspectus,二.病理（pathology）：致伤因素局部local+全身的systemic防御性反应维持机体内环境（internalenvironment）的稳定local+systemic相互加重恶性循环（viciouscircle）/过度反应（overreact）,20,conspectus,（一）局部反应（localreaction）：是由于组织结构（organizationstructure）破坏/细胞变性（celldegeneration）/微循环障碍（microcircul-ationdisturbance）/或病原微生物入侵，异物（foreignmatter）存留所致表现为局部炎症反应（inflammation）（基本病理变化与一般炎症反应相同)*变性（denaturalization）、渗出（exudation）、增生（hyperplasia）红、肿、热、痛,21,conspectus,（二）全身反应（generalreaction）：致伤因素一系列（aseriesof）神经内分泌（neuroendocrine）活动引发各种功能和代谢改变这是一种非特异性（Non-specific）应激反应（emergencyreaction）伤后反应首先表现在神经内分泌系统变化neuroendocrinesystem,22,conspectus,神经内分泌系统变化下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（通路）+交感神经-肾上腺髓质轴儿茶酚胺（catecholamine，CA）、肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormone，ACH）、抗利尿激素ADH、生长激素和胰高血糖素肾素血管紧张素醛固酮（aldosterone，ALD）系统也被激活,23,肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）或肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）是一个激素系统。当大量失血或血压下降时，这个系统会被启动，用以协助调节体内的长期血压与细胞外液量（体液平衡）。,24,conspectus,代谢（metabolize）变化：Neuroendocrinesystem机体处于分解代谢（catabolism），基础代谢率BMR，能量消耗，糖、蛋白质、脂肪分解，糖异生*氮负平衡（negativenitrogenbalance）、H2O、Na+潴留、排K+,25,conspectus,糖异生：非糖前体物质如丙酮酸、乳酸、大多数aa、三羧酸循环中间代谢物转变为葡萄糖和糖原的过程，作用在于维持体内正常血糖浓度，在糖来源不足时，利用非糖物质转化保证血糖相对稳定。剧烈运动时产生大量乳酸，在肝脏中可经糖异生途径转化成糖，对防止乳酸酸中毒及更新糖原有一定意义。,26,conspectus,（三）组织修复（repairment）和创伤愈合（healing）：组织修复的基本方式：增生的细胞和间质（mesenchyma）再生（regene-ration）、填充、连接或替代完全/不完全（incomplete）修复1.组织修复的基本过程：（1）局部炎症反应阶段localinflammation：伤后立即发生，持续3-5d血管和细胞反应、免疫应答、纤维蛋白溶解,27,conspectus,（2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞、内皮细胞增殖+毛细血管（capillaryvessel）肉芽组织granulationtissue（3）组织塑形阶段：新生组织的改构和重建2.创伤愈合Healingtypes类型：（1）一期愈合（primaryhealing）：修复以原来细胞为主+少量纤维组织，无感染、坏死（necrosis）结构、功能均修复良好，,28,conspectus,（2）二期愈合（healingbysecondintention）：纤维组织修复为主结构、功能修复不完善3.影响创伤愈合healing的因素：local：感染（infection）、异物foreignmatter、血运障碍、治疗措施不当（如：包扎过紧）systemic：营养不良（malnutrition）、免疫功能低下、全身疾患,29,一期愈合,二期愈合,30,conspectus,（四）创伤并发症complication：感染Infection：openedinjuryinfectionclosedinjury如累及呼吸道/胃肠道infection可能存在特殊性感染休克：早期：失血性晚期：感染性,31,conspectus,脂肪栓塞综合征：多发性骨折肺应激性溃疡：胃、十二指肠、小肠出血、穿孔凝血功能障碍dysfunction：凝血物质消耗器官功能障碍Organdysfunction：急性肾功能衰竭ARF、ARDS,32,第二节诊断与治疗,一.Diagnosis：明确部位（location）、性质（character）、程度（degree）、systemic变化及并发症complication，特别是创伤相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度三个方面：病史Medicalhistory+GE(generalexamination)+辅助检查Accessoryexamination,33,DiagnosisandTreatment,（一）受伤史伤员、现场目击者、护送人员及/或家属受伤的经过、症状（symptom）及PH(pasthistory）受伤情况：了解致伤原因type、character°ree伤后表现及演变过程：针对不同部位创伤相应脏器情况/已采取的措施PH：有无其它疾病，如高血压、糖尿病、肝硬化等，用药史，过敏史（allergichistory）（二）体格检查PE（physicalexamination）先整体观察，区分轻重。生命体征平稳者，进一步详查；伤情较重者，先急救，再逐步检查,34,DiagnosisandTreatment,1.全身情况（generalconditions，GC）检查可采取临床的一般步骤R、P、Bp、T意识、面容、体位、姿态必须注意的sign：T，Bp，意识失常，呼吸急促，脉速，发绀2.根据受伤史或突出的sign，全面详查3.对于openedinjury，必须仔细观察，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血性状、外露组织、foreignmatter及伤道位置等注意有无多处损伤,35,DiagnosisandTreatment,（三）辅助检查Accessoryexamination选择必须的项目1.实验室检查（laboratoryexamination）BloodRT：WBc、HCTUrineRT电解质BUN、CrAMY,36,DiagnosisandTreatment,2.穿刺（puncture）和导管检查：诊断性（腹腔/胸腔）穿刺（diagnosticperitoneocentesis）腹腔穿刺灌洗导尿及灌洗，记尿量/hCVP监测心包穿刺,37,DiagnosisandTreatment,3.影像学检查（Imagingfindings）：Xray：骨折、气胸、血胸、肺病变或腹腔积气，异物foreignmatter大小、形状和位置CT：颅脑损伤、某些腹部实质器官及腹膜后损伤超声检查：胸、腹腔积血，肝、脾包膜内破裂DSA：确定血管损伤和某些隐蔽器官损伤*严格指征下的手术探查（operationsresearch）,38,DiagnosisandTreatment,（四）创伤检查的注意事项（notes）：及时正确的diagnosis对后续治疗意义重大，注意：危重情况如窒息、大出血、心搏骤停、张力性气胸等，必须立即抢救，不能因检查而耽误；步骤尽量简捷，问病史和PE可同时进行，动作谨慎轻巧，切勿加重损伤；重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤；接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人；难以明确诊断的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊,39,DiagnosisandTreatment,二.治疗Treatment注意早期急救处理基本原则一致（一）急救：目的Aim：挽救生命注意事项：优先解除危及生命的情况，初步控制并尽量稳定伤情，再进行后续处理，为转送和后续治疗创造条件；必须优先抢救：心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等；常用急救技术：复苏（resuscitation）、通气、止血、包扎、固定和后送等,40,DiagnosisandTreatment,1.复苏Resuscitation：心跳、呼吸骤停时，现场行体外心脏按压+口对口人工呼吸；急诊室(车)：呼吸面罩+手法加压给氧/气管插管接呼吸机支持呼吸；心电监测：电除颤，开胸心脏按压、药物除颤，兼顾脑复苏,41,DiagnosisandTreatment,2.通气（ventilate）：呼吸道（airway）阻塞迅速导致窒息，必须尽快解除阻塞，维持airway通畅Airway阻塞原因：颌面、颈部损伤，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞，颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损；重型颅脑伤致深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞；吸入性损伤，喉及气道粘膜水肿；肺部爆震伤，肺出血或气管损伤,42,DiagnosisandTreatment,根据受伤史及部位，伤员面色及口唇缺氧、青紫发绀、呼吸困难、痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可判定airway阻塞解除airway阻塞方法：手指掏出：抬起下颌：环甲膜穿刺/切开：气管插管：气管切开：,43,DiagnosisandTreatment,3.止血（hemostasis）：动脉血：间歇性喷射静脉血：持续性涌出毛细血管：缓慢渗血常用止血方法：指压法：加压包扎法：填塞法：止血带法：不能过紧，放松12min/h，总时间4h,44,DiagnosisandTreatment,4.包扎（banding）：目的：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折、关节，止痛材料：绷带，三角巾，四头带5.固定（fixation）：适应症：骨折、较重的软组织损伤特征：先牵引及矫正畸形范围：骨折远近两个关节,45,DiagnosisandTreatment,6.搬运（carrying）：背：夹：拖：抬：架：对骨折伤员，特别是脊柱损伤者，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动；对coma者，搬运时必须保持airway通畅，可采用半卧位或侧卧位,46,DiagnosisandTreatment,47,DiagnosisandTreatment,（二）进一步救治：现场急救后送到救治机构，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性措施进行救治1.判断伤情：第一类：致命性创伤，作短时紧急复苏，应迅速手术；第二类：生命体征（vitalsign）尚平稳，可观察或复苏1-2h，争取时间作好交叉配血（crossmatching）及必要检查，作好手术准备；第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，可能需要手术，应密切观察，作进一步检查。,48,DiagnosisandTreatment,2.呼吸支持：维持airway通畅，必要时气管插管/切开；张力性气胸：穿刺排气/闭式引流；开放性气胸：封闭伤口后闭式引流；多根肋骨骨折引起反常呼吸，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定；外伤性隔疝，气管插管，人工呼吸，再行手术整复。,49,DiagnosisandTreatment,3.循环支持：积极抗休克；对循环不稳定或休克伤员，建立一条以上v通道，必要时锁骨下v或颈内v穿刺或周围v切开插管。尽快恢复有效循环血量，维持循环稳定；在扩容的基础上，酌情使用血管活性药物；对心搏骤停应立即胸外按压，药物或电除颤；心包填塞者应立即行心包穿刺*骼/下腔v损伤，腹膜后血肿，禁止经下肢v输血或输液，以免伤处出血增加,50,DiagnosisandTreatment,4.镇静止痛和心理治疗：在不影响病情观察的情况下可用药物镇静、止痛。无coma、瘫痪者ip或im度冷丁75-100mg或吗啡5-10mg止痛；心理治疗很重要，利于康复5.防治感染：遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。openedinjury+TAT抗菌药在伤后2-6h内起预防作用，延迟用药起治疗作用,51,DiagnosisandTreatment,6.密切观察：对严重创伤怀疑有潜在性损伤者，必要时进行监测和进一步检查，发现变化及时处理；7.支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，给予营养支持。,52,DiagnosisandTreatment,（三）急救程序（EmergencyMedicalProcedures）：在急救过程中，遵循一定程序可提高效率，防止漏诊；基本原则：先救命，后治伤五步骤：把握R、Bp、P、意识和瞳孔等Vitalsign，视察伤部，迅速评估伤情；对VS改变要迅速反应，如心肺复苏、抗休克紧急止血等；重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细PE；实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查AE；进行确定性治疗，如各种手术等,53,DiagnosisandTreatment,（四）批量伤员的救治：分清轻、重伤。对一般轻伤者，就地医疗处理后即可转有关部门，主要力量用以抢救重伤员；重伤员中确定优先救治者，给予必要处理后按轻重缓急组织后送；在后送前或途中，向有关机构报告伤情、初步诊断及已作处理，密切注意伤情变化，作相应的应急处理；救治机构接收成批伤员后，应迅速检伤分类，组织抢救,54,DiagnosisandTreatment,(五)闭合性创伤的治疗Treatmentofclosedinjury临床上多见：浅部软组织挫伤contusion、扭伤挫伤多因钝性外力打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现：疼痛、肿胀、触痛，或皮肤发红，继而皮下青紫瘀斑；治疗：常用物理疗法，初期局部冷敷，12h后改热敷或红外线治疗，或包扎制动，云南白药等；血肿形成时加压包扎；如挫伤contusion由强大暴力所致，须检查深部组织有无损伤，以免因漏诊和延误造成严重后果,55,DiagnosisandTreatment,闭合性骨折、脱位先予复位（reduction），然后根据情况选用各种外或内固定制动（immobilization）；头部、颈部、胸部、腹部等的closedinjury，都可造成深部组织、器官损伤，甚至危及生命，须仔细检查、诊断、采取相应措施,56,DiagnosisandTreatment,（六）开放性创伤的治疗Treatmnetofopenedinjury：擦伤、表浅小刺伤、切割伤非手术疗法，否则手术清洁伤口(cleaningwound)(无菌手术切口)直接缝合污染伤口(contaminatedwound)(有细菌污染而尚未构成感染)早期为污染伤口清创术，直接缝合或者延期缝合感染伤口先引流较深创伤仔细探查和修复；foreignmatter尽量取出；如果多或者摘取可能造成严重损伤时衡量利弊im破伤风抗毒素（12h内起预防作用）污染、感染伤口抗菌药,57,DiagnosisandTreatment,临床上多见的浅部openedinjury：浅部小刺伤(prickingwound)，因细菌污染，可引起感染、foreignmatter；出血压迫3-5min70%酒精或碘附原液涂擦，包扎，保持干燥24-48h；foreignmatter应设法拔出，然后消毒和包扎。浅部切割伤(incisedwound)，多为刀刃、玻璃片等造成，伤口长度、深度可不同。边缘较平整，少数因破碎而较粗糙。出血可呈渗溢或涌溢状，个别小动脉破裂呈喷射状，经过处理可止血、闭合。局部炎症有轻度疼痛、红肿，感染时加重+fever；如化脓则不能顺利愈合,58,DiagnosisandTreatment,浅部切割伤：根据伤口具体情况清创、修复1.浅表小伤口：1cm的皮肤、皮下浅层组织伤口，用等渗盐水棉球蘸干净，再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤一条小蝶形胶布固定创缘对合皮肤，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。涂碘附Qd（1w）；10d除去胶布；仅有皮肤层裂口，可用“创可贴”，但应消毒,59,DiagnosisandTreatment,2.一般伤口的处理：开放性伤口常有污染，应行清创术(debridement)将污染伤口变成清洁伤口，为healing创造良好条件；清创越早越好，6-8h内清创，可达primaryhealing；清创步骤：无菌敷料覆盖伤口，无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；去除敷料，取出异物、血块及脱落的组织碎片，生理盐水反复冲洗；,60,DiagnosisandTreatment,常规消毒、铺巾；切除创缘皮肤1-2mm，必要时扩大伤口，肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；由浅至深切除失活组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤肌腱和神经酌情修复或用周围组织掩盖；彻底止血；用生理盐水反复冲洗，污染重用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗；彻底清创后，伤后时间短、污染轻的伤口可缝合，但不宜过密、过紧，以边缘对合为度；缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定,61,62,63,DiagnosisandTreatment,如污染较重或时间已超过伤后8-12h，但无明显感染，皮肤缝线暂不结扎，留置盐水纱条引流；24-48h后仍无明显感染，可将缝线结扎；如已感染，则取下缝线按infectedwound处理；3.感染伤口的处理：等渗盐水或呋喃西林纱条湿敷引流，促进granulationtissue生长（表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之渗血）；创缘皮肤有新生，伤口收缩。如肉芽水肿，用高渗盐水湿敷；如肉芽生长过多，超过创缘平面，可用10%AgCl涂表面，用等渗盐水棉签擦去；,64,DiagnosisandTreatment,（七）康复治疗（Rehabilitation）：主要包括物理治疗和功能练习（骨折和神经损伤等）,65,第三节战伤救治原则,战伤(militaryinjury，warwound)一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤现代战争中，多种因素造成的复合伤（combinedinjuries）明显，如火器伤+烧伤，烧伤+冲击伤等；使用核武器和化学武器时，还可发生放射复合伤（com-binedrad