急性肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断.ppt

急性肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断,吴钢,肺栓塞的概念,肺栓塞(pulmonaryembolism，pe)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症（pte）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等pte为pe的最常见类型，通常pte即指pe，常为深静脉血栓形成（dvt）的并发症，pte与dvt共属于静脉血栓栓塞症（vte),心电图变化对肺栓塞的诊断价值,单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（35.3%），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断,病理生理基础,肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血,病理生理学基础,右室心内膜下灌注减少,肺动脉阻塞,肺循环阻力增加,肺动脉压升高,右心负荷增加，右心室压力增高，右室扩张,冠状动脉灌注下降,神经激素激活,缩血管物质释放,致冠状动脉痉挛,冠状动脉灌注不足,心肌缺血、缺氧,急性肺栓塞心电图变化特点,肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等临床表现各异，相应的心电图也多种多样，文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达30多种特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病,急性肺栓塞心电图变化,胸前导联t波倒置,较早出现且发生频率最高的一种心电图改变在临床中常常没有得到足够的认识和重视发生机制：快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血据许多临床研究分析其发生率高于sqt,胸前导联t波倒置,发生的导联v1v4最常见，且tv1tv3倒置深度tv4常见,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞,胸前导联t波倒置-时间,多在急性肺栓塞后12h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，t波倒置恢复越早,胸前导联t波倒置-形态,t波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mv,伴有巨型t波肺栓塞,胸前导联t波倒置-导联出现的顺序,依次为tv1tv2，tv3tv4当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为tv4，tv3，tv2，tv1溶栓后t波倒置在17d达高峰，1149d逐渐恢复正常,胸前导联t波倒置-临床意义,多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞当胸痛、气喘的患者新出现胸导t倒置或其他心电图改变，伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞胸导出现t波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，t倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法t波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的心电图指标,胸前导联t波倒置,与急性非st抬高性心梗鉴别密切结合临床表现心电图区别在于t波倒置的深度：急性肺栓塞为tv2、tv3tv4而前壁心梗相反tv2、tv31.5mm或r/s1导联新出现q波，avf亦可见q波，常呈qr、qr型，q一般达不到病理q波的标准即q波宽度10分时提示严重肺动脉高压有研究显示评分3时敏感性70%，特异性59%，6时敏感性40%，特异性90%对于怀疑肺栓塞的患者评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义,溶栓疗效评价,只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗溶栓后出现下列改变认为溶栓有效avr导联r波振幅迅速下降s变浅q减小或消失t倒置变浅rbbb消失,溶栓疗效评价,溶栓后心电图t波发生普遍倒置或在原有t波改变基础上进一步加重t波倒置主要发生在ii、iii、avf、v1-4导联心动过速消失qrs电轴左移ravr增高迅速下降至恢复正常sv1v5r挫折、粗钝消失胸前导联t波直立数增加、st段回基线,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别诊断,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点,肺栓塞诊断程序心电图异常血气异常鉴别诊