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感染性休克,张家港第六（锦丰）人民医院高珲,septicshock,主要内容,休克概述感染性休克表现及诊断2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南感染性休克的集束治疗,休克概述,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的概念,有效循环血量细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损,休克综合征,维持有效循环血量的三个因素：,1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能,休克发生的动因,休克发生的动因有效循环血量,休克的发生动因,休克的分类,1低血容量性休克hypovolemicshock2心源性休克cardiogenicshock3分配性(血管性)休克distributiveshock感染性休克septicshock神经性休克neurogenicshock过敏性休克anaphylaxisshock,感染性休克表现及诊断,whatissepticshock,？,感染性休克概念,sepsisisdefinedasinfectionplussystemicmanifestationsofinfectionseveresepsisisdefinedassepsisplussepsis-inducedorgandysfunctionortissuehypoperfusion.septicshockisdefinedassepsisinducedhypotensionpersistingdespiteadequatefluidresuscitation.sepsisinducedhypotensionisdefinedasasystolicbloodpressure(sbp)of40mmhgor38或90次/min；呼吸频率20次/min或paco212.010/l或0.10脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同sirs严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变,感染性休克相关概念,脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等脓毒症引起的低血压：指收缩压90mmhg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40mmhgmods：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征,感染性休克概念,感染性休克(septicshock)指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征,常见致病菌,革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等某些病毒性疾病，如流行性出血热,“warm”shock-earlyphasehyperdynamicresponsevasodilation周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加“cold”shock-latephasehypodynamicresponsedecompensatedstate周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低,病理生理,易并发感染性休克的疾病,革兰阴性杆菌败血症腹腔感染肺炎化脓性胆管炎暴发型流脑菌痢（幼儿）等,bonerc,balkra,cerrafb,etal.critcaremed.1992;20:864-874.,病程:连续进展,机体由sirs、严重败血症发展为mods，病死率达3040,感染的表现+组织灌注不足的表现感染的表现1感染源或病灶的表现2发热或低体温3hr快、呼吸快4wbc升高或下降、crp升高5病原体检查阳性,临床表现,感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现,临床表现及诊断,1皮肤：苍白、花纹，唇甲发绀2意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3尿量情况：尿量少，尿比重升高4心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5血气：pao2降低paco2升高6乳酸：明显升高,脓毒症诊断,在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了piro脓毒症分阶段系统:p代表机体易感性,i代表病原微生物的感染侵袭,r代表机体反应能力,o代表器官功能障碍诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变炎症指标：血清c反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等,脓毒症诊断标准,脓毒症诊断标准,严重脓毒症和感染性休克的治疗,-survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008,严重脓毒症的治疗,1早期复苏2诊断(病源学、影像学)3抗生素治疗4控制感染源5液体治疗6血管升压药治疗7正性肌力药物治疗8糖皮质激素9重组活化蛋白c(rhapc)10血液制品的应用,严重脓毒症的支持治疗,1脓毒症所致的ali/ards的机械通气2镇静、镇痛和肌松药应用3控制血糖4肾脏替代治疗5碳酸氢盐治疗6预防深静脉血栓(dvt)7防治应激性溃疡8选择性肠道净化（sdd）9支持限度的考虑,证据的质量,grade系统将证据质量分：a.randomizedcontrolledtrial（rct）b.downgradedrctorupgradedobservationalstudiesc.well-doneobservationalstudiesd.caseseriesorexpertopinion,证据的推荐力度,grade系统将证据的推荐力度分为：grade1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作grade2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量2008年指南的推荐级别表示为：1a；1b，2b；1c，2c；1d，2d,一、早期复苏,1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/l）最初6小时内的复苏目标：中心静脉压(cvp)812mmhg（机械通气时1215mmhg）平均动脉压(map)65mmhg尿量0.5ml/kg/h中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(scvo2)70%，混合静脉氧饱和度(svo2)65%(1c),一、早期复苏,2.如cvp达标，而scvo2与svo2未达标时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标(2c),二、诊断-病原学,1.抗生素治疗之前留取培养标本：至少采集两处血液标本：至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1c),二、诊断-影像学检查,2.及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法(1c),三、抗生素治疗,1.诊断感染性休克(1b)或严重脓毒症尚无休克(1d)后，1h以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度(1b)2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药(1c)2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者(2d)中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者(2d)2e.经验性联合抗感染治疗不应超过35天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2d),三、抗生素治疗,3.抗生素疗程一般为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1d)4.如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1d）,四、控制感染源,1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1c)，并且要在症状出现6小时以内完成(1d)1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1c),四、控制感染源,2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2b)3.在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1d)4.推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1c),五、液体治疗,1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1b)2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使cvp至少达到8mmhg(机械通气患者需达到12mmhg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1c),五、液体治疗,3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1d)3b.推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1d)3c.推荐在只有心脏充盈压(cvp或pawp)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1d),六、血管升压类药物治疗,1.推荐将map保持在65mmhg(1c)2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1c),六、血管升压类药物治疗,3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物(2c)0.03u/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2b),六、血管升压类药物治疗,4.不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1a)5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1d)动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据,七、正性肌力药物治疗,1.推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺(1c)2.推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1b),八、糖皮质激素,1.建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患者(2c)2.不建议进行acth兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（2b）3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松(2b),八、糖皮质激素,4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松(50ug每日口服)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2c)5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗(2d),八、糖皮质激素,6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相当于氢化可的松300mg的剂量(1a)7.推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（1d）,九、重组人类活化蛋白c(rhapc),1.对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者(其中大多数apache25分或有多器官功能衰竭)，如果没有禁忌证，建议接受rhapc治疗(2b，30天内手术患者为2c)2.对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者(其中大多数apache20次/min或动脉二氧化碳分压(paco2)12.010/l或0.10。15脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同sirs。1.6严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。1.7脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压38.3c);低体温(90次/分;气促30次/分;意识改