工膝关节置换术围手术期护理.ppt

人工膝关节置换术围手术期处理,张勇军,术前准备,全身检查一般的常规术前检查，如肺部情况、心脏情况、腹部情况、血压，特别要注意糖尿病、下肢深静脉状况。有无全身感染情况（如牙周炎，皮肤皮疹，其他慢性炎症等）。了解病人是否长期服某种药，如阿司匹林要停药一周手术。,一般检查：通过视(望)、触、动、量等常规手段检查膝关节的外形、肿胀情况、有无关节积液、皮温、肌肉萎缩情况、触压痛、股四头肌肌力、关节活动度及肢体对线(膝关节内、外翻)等作出初步评价。,术前检查,1.常规实验室检查：血、尿、粪常规，血型，电解质、肝功能、肾功能、HIV,HAV,HCV,梅毒抗体、抗“O”、RF、血糖，血栓3项，血沉和c反应蛋白检查对排除感染性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义。2.膝关节的x线片检查3.最有意义的标准X片应该是包括站立位的下肢全长的前后位片，也可通过拼接法获得全长片、肺部X片。4.心脏、双下肢彩超、腹部B超。5.必要时关节穿刺以及关节液的常规和细菌学检查、CT、MRI、同位素骨扫描等。,假体准备,根据患者的关节病变情况、年龄及术者的操作经验选择合适的可获得的人工髋关节假体。在术前估计所使用的假体型号，至少准备相邻的3组型号的假体以供术中选择，尤其是要准备足够的不同厚度的胫骨垫以适应术中需要。对有较大的骨缺损的病例，还要准备垫片或植骨的内固定材料。术前熟悉假体的安装程序和专用手术器械对保证手术的顺利进行也是非常重要的,术前抗生素应用,预防手术感染在TKA手术中具有重要的意义。在麻醉诱导期静脉途径使用抗生素是预防性使用抗生素的最佳时间。对双侧同时进行TKA手术的病例，应在第2侧手术开始前追加一次抗生素。,术后处理,1、卧位：平卧位，保持膝关节伸直悬空位。方法：在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20cm，一般使用34天，促进患肢血液回流。2、生命体征的检测：应用心电监护仪密切监测患者生命体征的变化，特别注意有无心肺功能的异常，必要时给予氧气吸入，并注意病人意识状态、面色、皮肤粘膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮肤温度及足部的感觉。,3、引流管的处理：严密观察局部伤口渗血情况，保持引流通畅，并经常挤压引流管，使管腔内渗出物及时流出，防止关节腔积液积血。术后出血一般600ml-800ml，若10h-12h出血量超过1000ml应引起重视，认真分析出血原因，术后2448h;引流液量50ml后可予拔管。4、下肢深静脉血栓的预防：是关节手术后的常见并发症，如果不采取预防措施，单膝术后深静脉血栓的发生率可达50%，双膝术后发生率可达75%。患肢明显的肿胀和静脉走行有压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状和体征。,5、疼痛的处理：手术后患者往往疼痛难忍，为减轻疼痛，一般选用镇痛泵持续止痛，未用镇痛泵者可肌肉注射止痛药物或口服止痛药，同时做好心理护理，与患者多交流，转移其注意力，以减轻疼痛。6、饮食：术后6h进食，鼓励患者食高蛋白、高维生素的食物，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，以利于预防泌尿系及肺部感染，促进身体康复。,术后并发症防治,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。,常见并发症,术后感染血肿出血疼痛下肢静脉血栓形成其他,1.术后感染,术后切口感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。,感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，血沉，C反应蛋白，局部有红、肿、热、痛感。,预防感染的方法,1、尿管的护理，尿管最好保留24-48h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日早晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，减少身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。,2.血肿,血肿可增加感染机会,多出现在老年病人术后48-72h内、关节活动较多的病人。,血肿的治疗,较小者保守治疗血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎。,3.出血,人工膝关节置换术中出血量400ml-800ml左右，膝关节为400-2000ml，可依靠自体血和引流血回输技术安全渡过围手术期，必要时输入异体血。,预防及治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。,4.疼痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,预防及治疗,术后镇痛的应用对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。术后病人自控镇痛泵(PCA),5.下肢静脉血栓形成,深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40-70，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7。,临床表现及观察,下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变压痛,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防：术前12小时，术后12小时开始使用低分子肝素（速碧林、克赛等），连续使用7-10天。鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力的弹力袜抬高患肢,6.功能锻炼,1.术前锻炼：术前从病人入院起就教会病人锻炼股四头肌的等长收缩,每日2次,每次1520min,以病人不感疼痛及疲劳过度,同时锻炼健侧肢体以利术后下床活动。2.术后第1-2天：即开始进行踝关节运动，指导患者行股四头肌等长收缩练习，每小时锻炼不少于100次,每日23小时,以不引起病人疲劳及局部肿胀为宜。3.术后第3-6天：拔除引流管后开始被动活动髌股关节、膝关节。有条件者介入下肢CPM活动，早期10-40，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90。,4.术后第2周：重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。5.术后第3周：继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。6.出院时：教会患者逐渐脱离拐杖行走，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。,假体的保护,不可蹲跪及过度扭曲膝关节避免剧烈运动选择比较适合的运动，如步行等。有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。,出院指导,伤口护理：1.如伤口出现不正常情况，应及时到医院就诊，如：红肿，剧痛，渗液，流脓，伤口裂开，高热等。2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。,预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项：1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼