前列腺癌放射治疗进展PPT课件.ppt

前列腺癌放射治疗进展,1,引言,随着人口老龄化，以及PSA在前列腺癌筛查中的广泛应用前列癌的发病率升高。美国从1995-2001年发病率每年增加2。2007年的估计发病人数为218.890，为男性肿瘤的第一位。早期前列腺癌的检出率在逐渐上升：1989-1992年早期前列腺癌占29.8，1999-2001年占45.3。在美国近一半的前列腺癌患者在其病程中选择放射治疗。根治性放射治疗是早期前列腺有效的治愈方法之一，而在局部晚期甚至在转移性前列腺中放疗也发挥着重要的作用。,2,引言,T分期，Gleasonscores以及PSA在前列腺癌的治疗方式的选择以及预后意义的评价中作用越来越突出。前列腺癌的自然病程长，放疗后行前列腺活检因多方面的原因可行性差，PSA的生化复发作为前列腺癌治疗后复发的观察终点的地位提高。过去10年的前列腺癌放疗的理论发展主要是计算机治疗计划系统和高精度放疗技术的发展,3,引言,到目前为止，放射生物学研究表明前列腺癌的/比值与其他恶性肿瘤的比值不一样，前列癌癌的比值类似于晚反应组织组织的低/比值。放疗和内分泌治疗的综合治疗地位在局部进展期的前列癌中已经得到明确；,4,1.NCCN复发的危险度分级2.放射治疗后生化复发的定义3.放射治疗的技术问题3DCRT与剂量递增IMRT技术IGRT技术Brachytherapy大分割放疗4.早期前列腺癌的治疗5.局部进展期前列腺癌的治疗6.前列腺癌术后辅助放射治疗,5,NCCN前列腺癌的复发危险度分级,1.局限期前列腺癌（clinicallocalized)低危组：T1-T2a/GS2-6/PSA10ng/ml2.局部进展期前列腺癌(localizedadvanced)极高危组：T3b-T43.转移的前列腺癌：ANYT,N1;ANYTANYNM1;,6,PSA复发的定义（1）,1996年ASTRO关于外照射后的PSA复发或生化复发的定义：（1）放疗后PSA达到最低值，在此以后的随访中出现三次连续的PSA升高，定义为复发。（2）复发的时间：最低值与第一次升高的的中值,7,PSA复发的定义（2）,2005年1月21日ASTROANDRTOG重新修改了生化复发的定义（1）放疗加或不加内分泌治疗，PSA达到最低值后如果升高大于2ng/ml或更高定义为复发（2）复发的时间：最低值与确定PSA复发的时间差,8,3DCRT剂量递增实验,90年代以前由于放疗技术的限制和急慢性毒性反应，前列腺癌的根治剂量徘徊在67-70Gy。3DCRT技术应用于前列腺癌的放疗使得急慢性正常组织的毒性反应下降，同时高剂量区与肿瘤的形状一致，正常组织受到高剂量照射比常规放疗缩小。3DCRT的三个临床试验表明dose，bNED(biologicalnoevidenceddisease),PeetersSTH,etal.JClinOncol2006;24:1990-1996.PollackA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2002;53:1097-1105.ZeitmanAL,etal.JAMA2005;294:1233-39,9,CONVENTIOANLDOSEVSHIGHDOSERESULTSINRCTOF3DCRTDOSEESCALATION,bNEDbiochemicalnoevidencedfailure;FFFfreedomfromfailure;FFCFfreedomfromclinicalfailure;OSoverallsurvival,10,结果,bNEDbiochemicalnoevidencedfailure;FFFfreedomfromfailure;,11,12,LOWRISKGROUPVSINERMEDIATETOHIGHRISKGROUP,ZeitmanAL,etal.JAMA2005;294:1233-39,13,LOWVSINERMEDIATEVSHIGHRISKGROUP,PeetersSTH,etal.JClinOncol2006;24:1990-1996.,14,OverallSurvival,P=0.67,P=0.80,P0.05,15,小结,这些研究表明局限期前列腺癌在无生化复发生存率方面高剂量照射结果优于常规的低剂量照射。高剂量照射对中高危组获益更明显。对低危组，结论不肯定。这需要进一步设计临床试验去证实。高剂量照射与低剂量照射的总生存率没有显著差别。用3DCRT技术提高前列腺癌的照射剂量，其急性和迟发性毒性反应的发生率与常规剂量照射比没有显著意义。,16,局部进展期前列腺癌的治疗,局部进展期前列腺癌单独放疗的预后很差，10年的前列腺癌相的生存率只有40-50%.目前有多个随机对照研究表明内分泌治疗辅助放疗可提高无疾病进展生存率（PFS)，总生存率（OS),前列腺癌癌症相关死亡率（PCSM)内分泌治疗在辅助治疗的作用机制主要在于消灭存在于远处的微转移灶与放射治疗有协同作用,17,局部进展期前列腺癌的治疗,2006年CarlinipP在ASCO上的报道：2001-2006年发表的7个关于前列腺癌放疗后辅助内分泌治疗的三期临床试验的荟萃分析结果果,18,HT+RTVSRTONLY,19,结果,PFSprogressionfreesurvival;OSoverallsurvival;CSOScancerspecificOS,20,结果短期内分泌治疗,.,21,结果长期内分泌治疗,.,22,小结,1.局部进展期前列腺癌的放疗后辅助内分泌治疗比较单独放疗PFS和OS有提高，绝对获益分别为10.5。6.2。2.前列腺癌癌症相关的总生存率（CSOS)也延长，绝对获益为3.3。3.对于PFS,长期内分泌治疗与短期内分泌治疗相比略有优势（12VS9%),23,前列腺癌根治手术后辅助放疗,前列腺癌患者在确诊时常常有1/3的有前列腺包膜外受累对于这部分患者选择手术，其局部复发率变化很大10-50一些非随机对照研究表明术前PSA,术后组织的GS,以及阳性的切缘均是独立的预后因素。术后放疗能够降低局部复发率吗？,24,Postoperativeradiotherapyafterradicalprostatectomy:arandomisedcontrolledtrial(EORTCtrial22911)MichelBolla,HeinvanPoppel,LaurenceCollette,PaulvanCangh,KrisVekemans,LuigiDaPozzo,TheoMdeReijke,AntonyVerbaeys,Jean-FranoisBosset,RolandvanVelthoven,Jean-MarieMarchal,PierreScalliet,KarinHaustermans,MariannePirart,fortheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,Lancet2005;366:57278,一项根治术后辅助放疗VS随访观察的三期临床研究随访5年的结果,25,1005ptspT2-T3N0M0且具有一下特征之一前列腺包膜侵犯，阳性的切缘，精囊腺侵犯,R,503ptswaitandsee,502ptspostoperativeRT,207biochemicalorclinicalRelapse;13deathwithoutfailure,result,102biochemicalorclinicalRelapse;29deathwithoutfailure,26,结果,.,27,28,前列腺包膜侵犯，阳性的切缘，精囊腺侵犯以及术后PSA下降速度慢的患者均从放疗获益！,29,JAMA.2006;296:2329-2335,AdjuvantRadiotherapyForPathologicallyAdvancedProstateCancer:ARandomizedControlTrial,一项pT3进展期前列腺癌的辅助放疗的三期临床试验的随访10年结果,30,结果,31,术后辅助放疗总结,根治术后辅助放疗与挽救性放射治疗相比：患者的生化无进展生存率提高局部区域复发率下降。5年及10年的的无远处转移生存率和总生存率无显著差别。,32,盆腔淋巴结需要放疗吗？,RTOG9413phaseIIIClinicaltrialJCO.21:1904-1911.2003ASCOIJROBP.2006NOV1;66(3):647-53,RTOG9413试验随访4年和7年的结果,33,RTOG9413phaseIIIClinicaltrial1995-19991323patientsLNMprobability15%+LN=(2/3)PSA+(GS6)*10orT2c-T4GS6WP+NCHTPO+NCHTRWP+ADTPO+ADT,WP=wholepelvic(16*16)50.4Gy,boost19.2Gy.PO=prostateonly(11*11)70.2Gy.,NCHT=neoadjuvant+concurrentADT=adjuvanthormonetherapy,34,随访4年的结果,35,随访7年的结果,36,总结,对于前列腺癌中高危组患者，盆腔淋巴结放疗提高了局部无进展生存率。,37,IMRT,ZelefskyMJ,etal.Clinicalexperiencewithintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)inprostatecancer.RadiotherOncol2000;55:241249.1992-1998232pts,IMRT171pts,3DCRT61pts,IMRT的CTV高剂量区覆盖的更好，直肠膀胱受高剂量照射的体积减少，统计学有差异。,2年的RTOG2级直肠出血并发症：IMRT2%VS3DCRT10%,P值0.2ng/ml放疗后为三次连续的PSA升高（ASTRO）,55,结论：手术，高剂量的外照射，粒子植入，以及后两者的联合对于早期前列腺的治疗后的生化复发没有统计学差异,56,HDRIr-192+EBRT,1.HDRIr-192后装治疗可有利于保护工作人员2.Ir-192的穿透组织的半价层比I-125和Pd-103更大。前列腺癌的/比值，类似于晚反应组织，缩短总治疗时间有利于减少肿瘤细胞再群体化对治疗效果的影响。和IMRT结合用于前列腺癌的局部推量照射,57,High-dose-rateintensity-modulatedbrachytherapywithexternalbeamradiotherapyforprostatecancer:Californiaendocurietherapys10-yearresults.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Apr1;61(5):1306-161991.9-1998.12209pts中位随访7.25年（5-12年）HDRIr-192EBRTPSA复发的定义：ASTRO的连续三次升高,本研究报道的随访时间最长,58,NolateGrade3or4rectalmorbidity,HDR近距离治疗联合外照对局部进展期前列腺癌是可行的手段。,59,HYPOFRACTIONATEDRADIOTHERAPY,60,现有的临床资料表明，前列腺癌的/比值低，甚至比周围的晚反应组织更低，多数资料认为小于3Gy.而其他恶性肿瘤类似与早反应组织比值。大分割，短疗程的放射治疗，有利于减少肿瘤细胞再群体化和再增值对放疗疗效的影响。提高治疗的增益比。,理论基础,61,62,存在的问题,真实的前列腺癌的/比值？临床实验和放射生物学研究尽管大部分临床资料认为/比值低，有利于提高治疗增益比，但目前的回顾性研究和小样本的临床实验的生化复发率并没有