冠心病、脑卒中PPT课件.ppt

张勇,冠心病、脑卒中,06,脑卒中的预防和健康管理,PART01,供应心脏的血管称为“冠状动脉”，共有左、右两支。,供应心脏血液的血管,所谓的“冠心病”，其全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，指的是供应心脏的血管（冠状动脉）出现了粥样硬化，继之冠状动脉狭窄，导致心脏缺血缺氧，引起的一系列的症状。,什么是冠心病？,动脉粥样硬化的病变进展过程,1、金正日，朝鲜的第二代最高领导人，2011年12月17日因疲劳过度引发心脏病去世，享年69岁。,2、古月，毛泽东的特型演员。2005年，因突发心肌梗塞去世，享年68岁。,3、马季，著名相声演员，于2006年12月20日因心脏病逝世，享年72岁。,这些熟悉的人们，都死于冠心病,不同国家和地区经济发展的先后和速度不一致，生活水平、生活方式、饮食习惯和文化背景存在差异。因此，不同国家和地区进入各阶段的年代、各阶段持续的时间和危害的程度，以及目前发展所处的阶段是不同的。发病率和死亡率在地理分布上存在一定的差异。表现为不同国家或同一国家不同地区间存在差异。我国各地区发病率和死亡率有明显的地区性差别，总趋势北方南方，城市农村。,冠心病的流性特征,世界冠心病年龄标化死亡率，女性，2008年,世界冠心病年龄标化死亡率，男性，2008年,2008年中国城乡不同性别人群冠心病死亡率比较,2002-2008年城乡地区冠心病死亡率变化趋势比较,2002-2008年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势比较,冠心病的危险因素,1、高血压：国外对9个前瞻性研究资料的meta分析(荟萃分析)结果表明:血压与冠心病的发病呈直接、连续独立的的关系；舒张压升高5mmHg,发病的危险性至少增加21%；舒张压升高10mmHg,危险性增加37%。Framingham对男性18年的随访研究也表明,高血压者冠心病发病率比血压正常者高出2.5倍。国内研究也报道,高血压、高血脂和吸烟这3个危险因素中的两个或两个以上因素同时存在时,其致冠心病的协同作用是单一因素作用的49倍。,2、高胆固醇血症：人群的长期观察和大量动物实验结果,已证明血脂异常能引起心脏和大血管硬化性疾病。Framingham研究肯定导致动脉粥样硬化的因素有血脂、血压、血糖和纤维蛋白原。,10年冠心病死亡率(死亡数/1000),血清胆固醇(mg/dl),每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇(mg/dl),Framingham研究(n=5209),多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平1%冠心病危险性2%,总胆固醇水平1%冠心病危险性2%,3、糖尿病：长期血糖增高破坏血管内皮细胞引起动脉粥样硬化和微血管病变，故糖尿病患者冠心病发病率高，而且病情重、预后差。,1-14/日,非吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量,相对风险95%可信区间,吸烟使死于冠心病的危险增加量效关系,4、吸烟：吸烟在冠心病的发病中起着一定的作用。长期吸烟可降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能,增加血小板聚集,增高纤维蛋白原,并促使凝血因子水平增高,从而导致并加重冠状动脉粥样斑块的形成。,5、不健康饮食：不健康饮食常指进食过多(热量过多);进食过多的脂肪、糖或盐;水果和蔬菜摄入不足。这些不健康饮食常导致肥胖,随着体重的增加,血压、血TG、血糖、血胰岛素等促进动脉粥样硬化的因素,其水平均升高,而保护因素HDLC水平则下降,从而增大了心血管疾病发病和死亡的危险。,6、缺乏体力活动：体力活动有以下有益功能,因而能降低冠心病发作的危险：体力活动能,促进机体燃烧糖和脂肪并有助于保持理想体重；降低血压；增加体内氧的水平；减轻压力；增强心肌和骨骼；促进血液循环和增强肌肉张力。,7、其他：近年发现以下因素也与冠心病相关：脑力活动紧张,经常有工作压迫感者；遗传因素；家族中有在年轻时患冠心病者,其近亲得病的机会是无这种情况者的5倍；性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。总之,冠心病发生和发展是多因素相互作用的结果,危险因素越多,发生冠心病的可能性越大。在冠心病诸多因素防治当中,应重视早期动脉粥样硬化诊断并及时加以控制,有效控制高血压、糖尿病和高血脂,戒烟,平衡膳食,增加体力活动,在女性尚应积极纠正绝经期后性激素失衡及代谢紊乱。,冠心病猝死,PART02,心绞痛有什么表现？典型的表现是：胸痛，常常向左肩、左臂内侧、颈部、下颌部放射。疼痛的性质：呈压迫性、紧缩性、发闷等，但一般不是针刺样、刀扎样。诱发因素：常常在劳累和情绪激动时发作，在劳累的当时出现。缓解因素：休息，或者含化硝酸甘油可迅速缓解。注意：有时候冠心病的表现不典型，腹痛、牙痛、甚至指端的疼痛都有可能是心绞痛！,心肌梗死有什么表现？严重而持久的胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸，胸痛部位和性质与心绞痛相同。重者伴有心律失常，心衰，休克及意识障碍,PART03,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,借鉴西方发达国家疾病防治经验预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少,每千人死亡率，年龄调整,冠心病的预防与健康教育,芬兰,曾经全球CHD死亡率最高的国家,却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,芬兰冠心病死亡率下降的启示：一级预防功不可没,改变不良生活习惯,改变不良生活习惯,定期检查,冠心病一级预防,管住嘴,迈开腿,降低血压,降低血清胆固醇,控制体重,步行是很好的有氧代谢运动,减重瘦身,利睡眠,对调节血脂、预防动脉粥样硬化有很好的作用。,步行是很好的有氧代谢运动,减重瘦身,利睡眠,对调节血脂、预防动脉粥样硬化有很好的作用。,实验表明,只有维持较长时间的理想胆固醇水平,才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。,主要是减少热量的摄入和增加运动量,超重和肥胖者应减少热量。,冠心病二级预防,二级预防主要是针对已经患有各种类型冠心病的患者进行危险因素干预,目的是使患者能够早期诊断和早期进行合理治疗,预防病情恶化或复发,避免出现心肌梗死和猝死等严重事件及严重的并发症。（AHA/ACC冠心病及其他动脉粥样硬化性血管病二级预防建议见课本第268页),健康教育,运动指导,运动可加速脂肪分解,减少脂肪堆积,増强心肺功能,从而相对减少心脏负担,提高患者的身体综合素质,达到控制体重,保持良好状态的目的。不稳定型心绞痛、严重心力衰竭和心律失常型冠心病以及急性心梗后的高危患者,病情尚未控制到理想水平时暂不宜进行运动,待病情稳定后,必须在医护人员的指导下从低运动量开始运动。,心理指导,1.和患者建立理解和沟通,了解其心理问题,采取疏导、支持、安慰、帮助、鼓励等措施,引导患者以积极的态度和良好的情绪对待疾病,树立战胜疾病的勇气和信心2.采用缓解负性情绪的方法和措施,包括放松训练和音乐疗法等。3.进行心理行为的治疗4.建立良好的家庭环境,给患者提供心理支持。对冠心病患者的心理支持就是要让其更多了解心理健康对疾病的重要性,加强自我的心理调节能力。,禁烟限酒,长期大量饮酒对心血管危害很大,会增加患高血压的危险,因此冠心病患者严禁大量饮酒。血压偏高者不得饮酒。,PART04,“脑卒中”（cerebralstroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascularaccident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。,脑卒中,这些熟悉的人们，都死于脑卒中,2006年5月22日上午在日内瓦召开的第59届世界卫生大会于开幕式上，大会全场默哀1分钟并休会半个小时，为世界卫生组织总干事李钟郁的突然去世致哀。李钟郁20日下午在执行公务时突然发病，被紧急送往日内瓦州立医院抢救，医院诊断他得了脑梗死（最常见的卒中类型），并对他进行了手术治疗，然而最终医治无效于22日凌晨逝世。,世界卫生组织总干事李钟郁,以色列总理沙龙于2006年1月4日晚，突发卒中，被紧急送往医院抢救，经过多次手术，病情没有明显好转，陷于植物生存状态。2006年4月11日，以色列内阁召开特别会议，宣布以色列总理沙龙永久失去履行职权的能力，,以色列总理沙龙,脑卒中的病因,脑卒中为起因于脑部血管病变的脑组织缺血或出血,脑血管病变的原因主要有以下几种：动脉硬化；高血压伴发的脑动脉病变；颇内血管发育异常；血管炎症，颅脑损伤、手术、穿刺等；血液病；糖尿病、家族性高胆固醇血症等；药物中毒、药物过敏等药物影响；心律失常、瓣膜病变、心肌梗死等；血管性肿瘤、肿瘤并发血管病变等。,脑卒中的流行病学特征及危害,中国国家卒中流行病学调查（NESS-中国）在2012年至2013年之间对31个省的480687名（年龄20岁）人群进行调查，结果显示年龄标准化卒中患病率为1115例/10万人，年龄标准化的年发病率为247例/10万人，年死亡率为115例/10万人。而中国全国卒中筛查于2013年至2014年间完成，报告的卒中患病率和发病率（在40岁以上的成人中）高于NESS-中国的研究。所有这些数据提示，与过去十年相比，卒中患病率和发病率在显著增加但总体死亡率相当。这种趋势类似于中低收入国家的总体趋势，即卒中发病率在增加，而高收入国家的发病率却在下降。,中国与其他国家的卒中患病率、发病率和死亡率的比较,超过一半的中国人口居住在农村地区，整体年卒中发病率（298例/10万人）高于城市地区（204例/10万人）。农村地区卒中患病率在2003年至2013年期间急剧增加，而在城市地区，同期的患病率相对稳定。相比之下，2003年至2015年期间卒中相关的死亡率相对稳定。值得注意的是，农村地区的这些比率一直高于城市地区。,中国城市和农村地区卒中的患病率和死亡率,卒中发病率和死亡率的北-南地理梯度明显，东北部最高，南部最低。但来自NESS-中国的研究显示西南地区的死亡率/发病率比值（MIR）最高，东部和南部沿海的MIR最低。MIR的这些区域差异表明全国卒中护理的获得和质量方面存在巨大差异。这种差异与医疗服务可及性及质量(HAQ)指数的区域分布模式一致（北京最高，西藏最低）。,脑卒中的危险因素,PART05,根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管病疾病分类(1995年)，脑卒中包括三大类：脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血。,脑卒中的诊断及临床表现,B,C,A,常于安静状态下发病；大多数发病时无明显头痛和呕吐；发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进展,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等；一般发病后1天2天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征；应作CT或MRI检査；7.腰穿脑脊液一般不应含血。,动脉血栓性脑梗死的诊断要点,发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病；多无意识障碍；应进行CT或MRI检査,以明确诊断；临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性脑卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全手笨抽综合征或感觉运动性脑卒中等；腰穿脑脊液无红细胞,腔隙性梗死的诊断要点,多为急骤发病；多数无前驱症状；一般意识清楚或有短暂性意识障碍；有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征；腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死；有心源性栓子的来源,也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。,心源性脑栓塞的诊断要点,脑梗塞,常于体力活动或情绪激动时发病,发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高,病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状;,多有高血压病史,应作CT或MRI检査,腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。,脑出血,高血压性脑出血的诊断要点,脑出血,SAH的诊断要点,PART06,合理饮食,保持良好的思想情绪,切忌狂喜暴怒,学会自我控制,合理安排生活和工作，劳逸结合,控制体重,増加运动,限制饮酒,严格戒烟,肥胖能够增加多种疾病的发生，不运动食欲吸烟或者高血压同等强度的脑卒中危险因素,经常吸烟是被公认的缺血性脑卒中的危险因素，酒精可直接作用于脑血管平滑肌引起血管痉挛,还可通过使血小板增多导致脑血流调节不良、心律失常、高血压、高血脂,这些均可增加脑血管病的发生。,大量的事例说明,过度疲劳可诱发脑卒中。,老年人性格劳累开朗、乐观、情绪稳定、生活规律非常重要,反之,急躁易怒、孤独抑郁、多愁善感易使血中激素水平增高、血管痉挛、血栓形成。,低盐、低脂肪、低热量饮食，以富含蛋白质、维生素微量元素及粗纤维食物为主。,脑卒中的预防和健康管理,一级预防健康生活方式,一级预防积极控制危险因素,二级预防,发生了脑卒中,应早发现、早诊断、早治疗,强调及时就医的重要性。因为日前治疗方法还不可能非常有效地降低脑卒中死亡率或脑卒中所致的大脑损伤，所以，早期防脑卒中病情的加重,对于改善患者的预后，防止并发症都是有意义的。当患者出现以下症状时，要尽快将患者送至附近具有神经科治疗条件的大型综合医院：1、突然头晕；2、肢麻、面麻和舌发麻；3、说话吐字不清，流口水；4、突然一侧肢体活动不录活或无力,有的出现肢体抽筋或跳动；5、头痛程度突然加重；6、原因不明的跌跤；7、精符状态发生变化；8、全身无力伴出汗；9、恶心、呕吐伴呃逆；10、嗜睡，整天想睡觉，但呼之就醒；11、一时性视物不清。同时,让昏迷的患者就地平躺,打开领口,让患者的头偏向一侧，保持呼吸道通常,以免呕吐物吸进肺里；马上拨打急救电话；不给患者服任何药物,谨防病情加重。,在急性脑卒中的治疗中,首先鉴别是缺血性损伤还是出血或其他原因所致的损伤。然后依据不同的卒中类型选择不同的治疗方案。总的治疗原则是:应尽可能在脑卒中症状出现后的3h内入院治疗,改善患者的预后。脑梗死，治疗原则是尽量解除血栓;抗凝、抗纤、降低血黏度、抑制血小板聚集;改善缺血梗死区的血液循环;维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定;积极消除脑水肿(脱水)、降颅压(包括外科方法),缺血脑保护治疗,减轻脑组织损伤;应注意避免降压、脱水过度。一般来讲,在进行性脑梗死不断加重时,应尽早进行抗凝治疗。在脑血栓形成的早期,在有条件情况下,应尽早进行溶栓治疗。如果丧失上述机会或病情不允许,则进行一般性治疗。在药物治疗中,如果病情已经稳定,应尽早进行康复治疗,不论是完全恢复正常或留有后遗症者,应长期进行综合性治疗和预防,以防止脑血管病的再发。,脑卒中治疗原则,溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内，动脉溶栓可以适当延长）。,脑出血,治疗原则是脱水、止血、降血压。控制脑水肿、颅内高压是治疗的关键。对症治疗,保持气道通畅,监测颅内压,应用组织脱水剂如甘露醇控制颅内压,高血压的处理,上消化道出血的处理等。对有明显意识障碍,尚未出现脑疝的较大血肿者,外科治疗(床旁锥颅抽吸,引流血肿等方法)优于内科治疗;深昏迷、脑疝已形成的大量出血者,内外科治疗效果均欠佳。蛛网膜下腔出血，对症治疗与脑出血相同,有脑水肿、颅内高压应予以脱水、降颅压治疗。动脉瘤或脑血管畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血,应当主要采用手术治疗(降低颅内压、清除血肿),否则再破裂出血的可能性很大,病死率也增加。除了通过手术防治再出血,还要防治脑血管痉挛、防治脑积水。,三级预防,言语障碍,认知障碍,运动障碍,感觉障碍,ADL障碍,常见康复问题,脑卒中是导致成人严重残疾的重要原因。为了减少脑卒中的后遗症,应尽早进行神经功能锻炼,加快和促进脑卒中患者各方面的康复,防止复发康复治疗旨在通过复原和重建的方法,减少疾病所带来的机体各方面的功能障碍。,尽早进行早期康复,主动参与积极训练,促进患者全面康复,D,持之以恒坚持不懈,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。,康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复,康复治疗原则,早期康复,早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。,急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：,合并症处理,关节被动活动,ADL训练,行走训练,坐位训练,言语认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,早期康复,脑卒中康复的宗旨,脑卒中患者的康复目的,使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。,改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。,恢复期的全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,恢复期的全面康复,1、患者男性，52岁，饱餐后突然出现胸骨后压榨性疼痛，持续20分钟不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐。护士应首先采取的检查方法是（）A、腹部B超B、化验血常规C、腹部X线D、心电图,答案：D,2、冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素（）A.血脂