危重症患者体查PPT课件.ppt

危重症患者体查,ICU翟小金2015.4,1,神经系统检查,一、眼征：光照一侧眼的瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。光照侧的反应称直接反射，光未反射侧的反应称为间接对光反射。瞳孔反射的通路如下：视网膜视神经视交叉视束上丘臂顶盖前区两侧动眼神经副核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌收缩两侧瞳孔缩小。,2,瞳孔对光反射在临床上有重要意义，反射消失，可能预示病危。但视神经或动眼神经受损，也能引起瞳孔对光反射的变化。例如：一侧视神经受损时，信息传入中断，光照患侧眼的瞳孔，两侧瞳孔均不反应；但光照健侧眼的瞳孔，则两眼对光反射均存在（此即患侧眼的瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在）。又如：一侧动眼神经受损时，由于信息传出中断，无论光照哪一侧眼，患侧眼的瞳孔对光反射都消失（患侧眼的瞳孔直接及间接对光反射消失），但健侧眼的瞳孔直接及间接对光反射均存在。（系统解剖学第8版-人民卫生出版社）,3,1.一侧瞳孔散大固定：改侧动眼神经受损，常见于钩回疝2.双侧瞳孔散大固定：中脑受损脑缺氧阿托品中毒等3.双侧瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害等（如：脑桥出血有机磷农药中毒吗啡中毒）4.一侧瞳孔缩小：Horner征（如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞）,4,二、眼球位置：可推测脑神经受损1.眼球内收或外展障碍：指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪2.双眼分离：说明双动眼神经受损3.眼球内聚：提示双外展神经受损,5,三、锥体束征检查：面神经面肌运动支配面部表情肌（观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对侧）检查方法：嘱病人做皱眉，闭眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作。1.周围性面瘫（可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起）眼裂上下表情肌瘫痪：换侧额纹眼裂消失鼻唇沟变浅或消失伸舌时舌头偏向患侧。健侧与患侧相反。2.中枢性面瘫（反应脑干、内囊、皮层病变，变，常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等）眼裂以下瘫痪：双侧额纹存在，患侧眼裂以下瘫痪，鼻唇沟变浅或消失伸舌时舌头偏向患侧。,6,四、舌下神经损伤1.核下性病变：伸舌偏向病侧，伴该侧舌肌萎缩2.双侧麻痹：舌不能伸出口外3.核上性损害：可见肌束颤动。,7,五、疼痛反应1.用力压眶上缘或胸骨，判断昏迷患者疼痛反应，定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度。单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变，健侧上肢防御反应，病侧无，面部疼痛表情可判断有无面瘫。2.去皮层强直：上肢屈曲或下肢伸直，与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直：四肢伸直或肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，脑功能障碍更严重。脑桥或延髓病变通常对疼痛无反应，偶见膝部屈曲（脊髓反射）。,8,六、瘫痪体征1.观察昏迷患者自主活动减少判断肢体瘫痪2.偏瘫侧下肢常呈外旋位3.足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可见病理征4.坠落试验：将患者双上肢同时托举后突然放开，仍其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快。,9,运动系统检查,肌力检查轻瘫检查法1.上肢平升试验：双上肢平举，手心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）2.分指试验：相对放开双手手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲。3.Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展位。4.下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝或髋关节屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。,10,肌力六级记录法0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级机体能在床上面移动，不能抵抗自身重力（不能抬起）3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作，但不完全5级正常肌力,11,神经反射检查,浅反射：1.角膜反射：直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪。2.腹部反射：上T7、8，中T9、10，下T11、123.提高反射：L1、24.跖反射：S1.25.肛门反射：S4-5,12,深反射肱二头肌反射C5-6肱三头肌反射C6-7桡骨骨膜反射C5-6膝腱反射：L2-4跟腱反射：S1-2腱反射：-消失，+迟钝，+正常，+活跃，+亢进,13,反射检查-深反射,Hoffmann征反射中心C7-T1，正中神经传导：患者手指微曲，检查者左手握患者腕部，右手食指或中指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动中指甲，拇指屈曲内收或其他各指屈曲为阳性膝反射：发射中心L2-4，经股神经传导。卧位：用左手托起患者双膝关节，使小腿屈成120，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱至小腿伸展（正常膝反射），如小腿无反射，则为阳性。,14,反射检查-浅反射：,1.腹壁反射：反射中心T7-12，经肋间神经传导患者仰卧位，双下肢略屈曲，沿肋弓下缘T7-8或脐孔水平T9-10或腹股沟上T11-12，由外向内轻划腹部皮肤，引起该侧腹肌收缩或脐孔向刺激部偏移，分别为上中下腹部反射。（属正常提睾反射）但肥胖者或经产妇可引不出。2.提睾发射：反射中心L1-2，经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤，该侧提睾肌收缩，睾丸上提（属正常提睾反射）年老体衰患者可不引出。,15,反射检查-浅反射：,3.跖反射：反射中心S1-2，经胫神经传导用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小腿根部足掌时转向内侧足趾石屈（为正常反射）4.肛门反射：反射中心S4-5，经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤，反射为肛门括约肌收缩,16,病理反射,1.巴彬斯基征经典的病理反射，提示椎体束受损，检查方法同石反射：拇趾背屈或其他趾伞形展开为阳性，也称之为石反射伸性。2.Babinski等位征Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征：用拇指及示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征：用力挤压跟腱Gordon征：用力挤