急性继发性腹膜炎的临床研究优秀毕业论文 参考文献 可复制黏贴.pdf

学位论文原创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的工作研究及取得的研究成果。论文 中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或 撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中以 明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律责任由本人承担。 作者签名： 日期： 年 月 日 学位论文使用授权声明 本人授权汕头大学保存本学位论文的电子和纸质文档， 允许论文被查阅和 借阅；学校可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或其它复制手段保存和汇编论文；学校可以向国家有关部 门或机构送交论文并授权其保存、借阅或上网公布本学位论文的全部或部分 内容。对于保密的论文，按照保密的有关规定和程序处理。 本论文属于：保密（ ） ，在 年解密后适用本授权声明。 不保密（ ） 。 （请在以上括号内打” ） 作者签名： 导师签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 汕头大学硕士学位论文 急性继发性腹膜炎的临床研究 研 究 生： 梁伟灿 导 师： 戴建伟 专 业： 重症医学 研究方向： 危重疾病治疗 培养单位： 汕头大学医学院 入学时间： 2004 年 9 月 论文完成时间： 2011 年 4 月 汕头大学医学院 2011 年 5 月 广东 汕头 clinical study on acute secondary peritonitis graduategraduate： weican liangweican liang advisoradvisor： jianwei daijianwei dai medical college of shantou universitymedical college of shantou university may 2011may 2011， shantoushantou， guangdongguangdong， chinchina a 汕头大学医学院硕士学位论文 目 录 中文摘要 英文摘要 研究背景1 第章 前言2 第章 资料与方法3 一般资料3 方法4 第章 结果5 病因分类5 临床表现6 3 辅助检查6 4 并发症统计6 5 年龄与并发症7 6 并存疾病与并发症7 7 就诊时间与并发症8 8 起病到手术时间与并发症9 9 低白蛋白血症的发生10 第章 讨论12 汕头大学医学院硕士学位论文 病因鉴别分析12 并发症临床分析14 时间与并发症15 营养支持问题18 第章 结论21 参考文献22 个人简介25 致谢27 汕头大学医学院硕士学位论文 i 中文摘要 目的：急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，是腹腔重症感染性疾病之一。 尽管现代 医疗技术迅速发展,但急性腹膜炎因并发症多，死亡率仍居高不下。临床上所称的腹膜炎 多系继发性腹膜炎，常见而危重是其特点。特别是老年患者，国内大多报道并发症高达 50，死亡率14左右 ，而原发性腹膜炎并发症相对较少 ，症状亦较轻。本文分 析了97例急性继发性腹膜炎患者的临床资料， 探讨其病因鉴别及临床特点， 旨在加强认识， 从而有效地减少并发症的发生，改善患者预后。 方法：回顾性总结急性继发性腹膜炎的病因、临床特点、诊断及并发症，并对其并发 症及影响因素进行统计分析，采用 spss150 统计软件对数据作统计学处理，率采用百分 数统计，比较采用 检验，以 p0001、p001 或 p005 为差异性有统计学意义。 结果：1 急性继发性腹膜炎病因众多，其中以阑尾炎及十二指肠溃疡穿孔最为常见， 临床表现根据病因不同和个体差异而表现各异，且并发症多。2急性腹膜炎患者年龄不 同与并发症发生率比较，差异性有统计学意义；3有无并存疾病的急性腹膜炎患者与并 发症发生率比较，差异性有统计学意义；4急性腹膜炎患者起病到就诊时间不同与并发 症发生率比较，差异性有统计学意义；5急性腹膜炎患者起病到手术时间不同与术后并 发症发生率比较，差异性有统计学意义；6急性腹膜炎患者年龄不同与低白蛋白血症的 发生率比较，差异性有统计学意义。 结论：急性继发性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，是腹腔重症感染性疾病之一，常 见而危重是其特点，尽管现代医疗技术迅速发展，并发症、死亡率仍居高不下。虽然急性 腹膜炎诊断多较容易，但病因鉴别却困难，且病因众多，其中以阑尾炎及十二指肠溃疡穿 孔最为常见，临床表现根据病因不同而表现各异，却缺乏特异性，借助各种辅助方法可有 效协助诊断。在并发症方面，急性继发性腹膜炎患者并发症多，需加强防治，可以通过早 就诊、早诊断、早治疗及早手术从而有效地减少并发症的发生率。同时，是否有并存疾病 同样影响患者并发症的发生率及预后， 因此， 治疗并存疾病也已成为治疗急性继发性腹膜 炎的关键之一。其次，本研究结果显示，急性继发性腹膜炎患者营养不良发生率高，需引 起临床医师的广泛重视，明确营养支持的适应症，加强营养、合理营养对急性腹膜炎患者 的预后具有重要的临床意义。 关键词：腹膜炎 并发症 预后 汕头大学医学院硕士学位论文 ii 汕头大学医学院硕士学位论文 iii clinical study on acute secondary peritonitis abstract background and purpose acute peritonitis is a common surgical acute abdominal disease，is one of the abdominal severe infectious disease although modern medical technology develops quickly， the mortality of acute peritonitis due to complications are still high the peritonitis，which we often said in clinical，is mostly secondary peritonitis， common and serious is its characteristicsespecially in older patients，most domestic reported the incidence of complications was up to 50%，the mortality rate was about 14% ，but complications of idiopathic peritonitis relatively less and symptoms also is lighter this paper analyzes the clinical data of 97 patients with acute secondary peritonitis，discusses its etiology identification and clinical features，aims at strengthening understanding，thus effectively reduces the complications，improve patient outcomes materials and methods retrospectively summarizes the etiology，clinical characteristics，diagnosis and complications of acute secondary peritonitis，analyzes its complications and influence factors to do a statistical analysis，using spss150 statistical software for statistical processing of data by percentage，chi-square test， compares the inspection to p 0001，p 001 or p 005 for difference with a statistical significance results 1 the causes of acute secondary peritonitis are numerous，among them 汕头大学医学院硕士学位论文 iv appendicitis and duodenal ulcer perforation are most common its clinical manifestations presents differently based on the causes and the individual differences，and its complications are much2the age difference of acute peritonitis patients compared with the incidence of complications has a statistically significant difference；3weather or not coexist diseases of acute peritonitis patients compared with the incidence of complications has a statistically significant difference；4the time from onset to get treatment of acute peritonitis patients compared with the incidence of complications has a statistically significant difference；5the time from onset to get operation of acute peritonitis patients compared with the incidence of postoperative complications has a statistically significant difference；6the age difference of acute peritonitis patients compared with the incidence of hypoalbuminema has a statistically significant difference conclusion： acute peritonitis is a common surgical acute abdominal disease，is one of the abdominal severe infectious disease，common and serious is its characteristics although modern medical technology develops quickly ， the incidence of complications and mortality remained highdiagnosis of acute peritonitis is easier but differential diagnosis is difficult the causes are so many，among which appendicitis and duodenal ulcer perforation is most common， clinical manifestations present different based on the cause，but they lack of specificity with various auxiliary methods can effectively help diagnosis acute secondary peritonitis comes with a lot complication，we should strengthen prevention and treatment we can effectively reduce the incidence of complications by early medical，early diagnosis，early treatment and early surgery meanwhile，whether with coexist diseases also affected the incidence of complications and prognosis of the patients，thus treating the coexist diseases has become the key treatment of acute secondary peritonitisin addition，this study result shows that in acute secondary peritonitis patient the incidence of 汕头大学医学院硕士学位论文 v malnutrition is high it must raise the clinical doctors attention explicit nutrition support indication，strengthen nutrition，reasonable nutrition have important clinical significance to the prognosis of patients with acute peritonitis keywords： peritonitis；complications；prognosis 汕头大学医学院硕士学位论文 1 研究背景 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，是腹腔重症感染性疾病之一。 尽管现代医疗技 术迅速发展,急性腹膜炎的并发症多，死亡率仍居高不下。临床上所称的腹膜炎多系继发 性腹膜炎，常见而危重是其特点。特别是老年患者，国内大多报道并发症高达50 12 ， 死亡率14左右，而原发性腹膜炎并发症相对较少 3，症状亦较轻。急性继发性腹膜炎患 者往往发病急，病情进展迅速，继而引起全身多个系统器官功能受损，最终可导致休克、 mods，甚至死亡。 本文收集了我院 97 例急性继发性腹膜炎患者的临床资料，通过对其病因、临床特点 及并发症等相关问题进行临床经验总结以及统计分析， 以期有效改善患者预后， 减少并发 症发生率及死亡率。 汕头大学医学院硕士学位论文 2 第 1 章 前言 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，是腹腔重症感染性疾病之一。 尽管现代医疗技 术迅速发展,急性腹膜炎的并发症多，死亡率仍居高不下。临床上所称的腹膜炎多系继发 性腹膜炎，常见而危重是其特点。特别是老年患者，国内大多报道并发症高达50，死亡 率14左右 12 ，而原发性腹膜炎则相对较少 3，症状亦较轻。急性继发性腹膜炎患者往 往发病急，病情进展迅速，继而引起全身多个系统器官功能受损，最终可导致休克、mods， 甚至死亡。 汕头大学医学院硕士学位论文 3 第章 资料与方法 21 一般资料 211 病例病因 本论文收集资料的对象是2010年我院收治急性继发性腹膜炎病， 其中排除诊断不明、 资料不全、中途转院无法继续追踪以及因其他严重疾病住院的病例。 定义：急性继发性腹膜炎是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍以及医源性创 伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症。 本组资料急性继发性腹膜炎的诊断基本根据病史及典 型体征，白细胞计数及分类，腹部 x 线检查、b 超检查和 ct 检查等。 收集得到的病例共 97 例，其中男性 74 例，女性 23 例，年龄 16 到 92 岁，发病到就 诊时间 2 小时至 6 天不等，其中十二指肠溃疡穿孔 34 例，胃溃疡穿孔 8 例，急性化脓性 阑尾炎 26 例，阑尾炎坏疽穿孔 6 例，盆腔肿物及盆腔炎 4 例，癌症 2 例，外伤 7 例，胆 囊炎并穿孔 2 例，胆管术后漏 2 例，误服异物导致消化道穿孔 1 例，胰腺炎 1 例，窄性肠 梗阻 1 例，先天性肠发育不良 1 例，乙状结肠溃疡穿孔 1 例，肠道肿块破裂 1 例。 212 病例分组 病例分组： （1）按年龄阶段分组，青、中年组（16 岁到 59 岁）72 例，老年人组（ 59 岁）25 例； （2）按就诊时间分组，就诊时间24 小时的有 48 例，24 小时有 49 例； （3）按发病到手术时间分组，手术治疗病例 92 例，保守治疗 5 例，其中 24 小时内行急 诊手术治疗 44 例，发病到手术时间24 小时 48 例。 213 并发症 治疗过程中出现并发症 41 例，单一并发症 21 例，两种并发症并存 10 例，两种以上 并存 10 例。并发症包括休克 6 例，肺部感染 9 例，ards1 例，肠麻痹 5 例，急性肾功能 不全 6 例，电解质紊乱 15 例，低白蛋白血症 22 例，切口感染 3 例，凝血功能障碍 4 例， 术后肠梗阻 3 例。 汕头大学医学院硕士学位论文 4 22 方法 221 病因的统计分析 收集 97 例病例的发病原因、临床表现、应用的辅助检查，统计每种病因的总例数， 率采用百分率，并对患者临床表现与辅助检查对病因的诊断意义进行总结分析。 222 就诊时间与并发症的关系的统计分析 把该 97 例病例的以就诊时间=24 小时为分界线分成两组， 分别统计两组病人的并发症 发生率进行分析，然后把 97 例病例按年龄分组，16 岁到 59 岁为青、中年组，59 岁为 老年人组，接着把这两组再次以就诊时间=24 小时为分界线各自分成两组，分别统计各组 病人的并发症发生率。数据采用 spss150 统计软件对数据作统计学处理，率采用百分数 统计，比较采用 2检验，以 p0001、p001 或 p005 为差异性有统计学意义。 223 起病到手术的时间与并发症的关系的统计分析 把该 97 例病例的以起病到手术的时间=24 小时为分界线分成两组， 分别统计两组病人 的并发症发生率进行分析，然后把 97 例病例按年龄分组，16 岁到 59 岁为青、中年组， 59 岁为老年人组， 接着把这两组再次以起病到手术的时间=24 小时为分界线各自分成两 组，分别统计各组病人的并发症发生率。数据采用 spss150 统计软件对数据作统计学处 理，率采用百分数统计，比较采用 2检验，以 p0001、p001 或 p005 为差异 性有统计学意义。 2.2.4 低白蛋白血症的统计分析 收集 97 例急性继发性腹膜炎患者出现低白蛋白血症的例数，并按年龄分组，16 岁到 59 岁为青、中年组，59 岁为老年人组，接着分别统计两组病人的低白蛋白血症发生率， 数据采用 spss150 统计软件对数据作统计学处理，率采用百分数统计，比较采用 2检 验，以 p0001、p001 或 p005 为差异性有统计学意义。 汕头大学医学院硕士学位论文 5 第 3 章 结果 31 按病种分类 表31 全部病例病因 tab3-1 cause of all cases 病种 青、中年组* 老年人组* 总数* 急性穿孔 41（569） 23（92） 64（660） 1）十二指肠溃疡穿孔 24（333） 10（40） 34（351） 2）急性阑尾炎并穿孔 6（83） 6（62） 3）外伤 7（97） 7（72） 4）误服异物穿破肠道 1（14） 1（10） 5）胆道术后漏 1（14） 1（4） 2（21） 6）肠道包块破裂穿孔 1（14） 1（10） 7）胃溃疡穿孔 1（14） 7（28） 8（82） 8）胆囊炎并穿孔 2（8） 2（21） 9）癌 2（8） 2（21） 10）乙状结肠溃疡穿孔 1（4） 1（10） 肠梗阻 2（28） 2（21） 1）先天肠发育不良 1（14） 1（10） 2）绞窄性肠梗阻 1（14） 1（10） 急性感染 29（403） 2（8） 31（320） 1）卵巢囊肿破裂 2（28） 2（21） 2）急性化脓性阑尾炎 24（333） 2（8） 26（268） 3）胰腺炎 1（14） 1（10） 4）盆腔炎 2（28） 2（21） 总数 72（100） 25（100） 97（100） 说明（）内为该项目在该列*中所占的百分率。 汕头大学医学院硕士学位论文 6 32 临床表现 早期主要为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛等；后期由于感染 和毒素的吸收， 表现为全身感染中毒症状。 本组资料归纳， 急性腹膜炎患者主要表现： （1） 腹痛：是最主要的症状。往往是突然发生，持续存在，迅速扩展。疼痛多自原发灶开始， 炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。疼痛一般都很剧烈，深呼吸、咳 嗽，转动身体时可加剧，故患者不愿变动体位。但有些患者仅有钝痛或不适感，虚弱或老 年患者在急性穿孔时可不感疼痛。（2）恶心与呕吐：是早期出现的常见症状。呕吐物为 胃内容物，有时带有胆汁；也有由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，呕吐物为棕黄色肠 内容物，有恶臭。由于呕吐频繁可出现严重脱水和电解质紊乱。（3）其他症状：虚脱 现象：在空腔脏器急性穿孔时，由于腹膜休克或毒血症所致；发热：腹膜炎继续发展， 或原发病为急性感染时，体温会增高；有效循环血量及血钾降低：由于腹膜渗出大量液 体，加上呕吐失水等因素所致，可表现为腹胀、无肛门排气；低血压及休克：由毒血症 引起，表现为脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿；有的病人出现频繁的呃 逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。（4）腹部体征：腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显 腹胀。触诊腹肌紧张，其紧张程度随病因和病人全身情况不同而异。突发剧烈的刺激（如 胃酸和胆汁）可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“板状腹”；而老年人或极度虚弱的病人， 腹肌紧张很轻微而被忽视。压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，通常是遍及全腹而以原发 病灶部位最为显著。叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音；胃肠道穿孔时，肝浊音界缩小或消失； 腹腔内有积液时，可以叩出移动性浊音。听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 33辅助检查 本组资料应用的主要辅助检查有腹腔穿刺、x 线摄片、b 超、ct 及腹腔镜等，其中腹 腔镜同时也是治疗手段。 34 并发症统计 341 并发症种类 汕头大学医学院硕士学位论文 7 表 341 并发症种类 tab3-4-1 type of complications 并发症 例数 休克 6 肺部感染 9 ards 1 肠麻痹 5 急性肾功能不全 6 电解质紊乱 15 低白蛋白血症 22 应激性消化道溃疡出血 2 切口感染 3 凝血功能障碍 4 术后肠梗阻 3 342 按并发症数量分组 表 342 并发症数量 tab3-4-2 number of complications 并发症数量 例数 无并发症 56 一种并发症 21 两种并发症 10 两种以上并发症 10 总数 97 35 年龄不同的的急性腹膜炎患者与并发症发生率的关系： 急性腹膜炎患者年龄不同与并发症发生率比较，差异性有统计学意义（p 汕头大学医学院硕士学位论文 8 001，表 35） 。 表 35 年龄与并发症 tab3-5 age and complications 年龄（岁） 无 并发症 总数 1659* 48（667） 24（333） 72（100） 59* 8（32） 17（68） 25（100） 2 9138955 p 001 说明（）内为该项目在该组*中所占的百分率。 36 有无并存疾病的急性腹膜炎患者与并发症发生率的关系： 有无并存疾病的急性腹膜炎患者（全部）与并发症发生率比较，差异性有 统计学意义。有并存疾病的青、中年急性腹膜炎患者（1659 岁）病例只有 2 例，与并发症发生率比较，差异性无统计学意义。有无并存疾病的老年急 性腹膜炎患者（59 岁）与并发症发生率比较，差异性有统计学意义（见表 36） 。 汕头大学医学院硕士学位论文 9 表 36 并存疾病与并发症 tab3-6 coexisting diseases and complications 并存疾病 无 并发症 总数 所有病例 无并存疾病* 52（658） 27（342） 79（100） 有并存疾病* 3（167） 15（833） 18（100） 2 144283 p 0001 青、中年组 无并存疾病* 47（671） 23（329） 70（100） 有并存疾病* 1（50） 1（50） 2（100） 2 02571 p 005 老年人组 无并存疾病* 6（667） 3（333） 9（100） 有并存疾病* 2（143） 14（857） 16（100） 2 77665 p 001 说明（）内为该项目在该组*中所占的百分率。 37 起病到病人就诊的时间不同与并发症发生率的关系： 汕头大学医学院硕士学位论文 10 急性腹膜炎患者起病到就诊时间不同与并发症发生率比较， 差异性有统计 学意义（见表 37） 。 表 37 就诊时间与并发症 tab3-7 time of treatment and complications 就诊时间 无并发症 并发症总例数 总数 所有病例 24 小时* 37（771） 11（229） 48（100） 24 小时* 19（388） 30（612） 49（100） 2 14581 p 0001 青、中年组 24 小时* 30（833） 6（167） 36（100） 24 小时* 18（500） 18（500） 36（100） 2 9 p 001 老年人组 24 小时* 7（583） 5（417） 12（100） 24 小时* 1（77） 12（923） 13（100） 2 735412 p 001 说明（）内为该项目在该组*中所占的百分率。 38 起病到手术时间不同与术后并发症发生率的关系： 在不同的年龄组， 急性腹膜炎患者起病到手术时间不同与术后并发症发生 率比较，差异性有统计学意义（见表 38） 。 汕头大学医学院硕士学位论文 11 表 38 起病到手术时间与并发症 tab3-8 time of onset to surgery and complications 起病到手术时间 无 并发症 总数 所有病例 24 小时* 35（795） 9（205） 44（100） 24 小时* 20（417） 28（583） 48（100） 2 13700 p 0001 青、中年组 24 小时* 29（879） 4（121） 33（100） 24 小时* 18（514） 17（486） 35（100） 2 1057241 p 001 老年人组 24 小时* 6（545） 5（455） 11（100） 24 小时* 2（154） 11（846） 13（100） 2 4112 p 005 说明（）内为该项目在该组*中所占的百分率。 3 9 急性腹膜炎患者年龄不同与低白蛋白血症的发生率比较， 差异性有 统计学意义（p0001，见表 39） 。 汕头大学医学院硕士学位论文 12 表 39 年龄与低白蛋白血症 tab3-9 age and hypoalbuminemia 年龄（岁） 无 低白蛋白血症 总数 1659 * 62（861） 10（139） 72（100） 59 * 13（52） 12（48） 25（100） 总数* 75（773） 22（227） 97（100） 2 1231266 p 0001 说明（）内为该项目在该组*中所占的百分率。 汕头大学医学院硕士学位论文 13 第 4 章 讨论 41 病因鉴别分析 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎，而腹腔内器官穿孔、破裂，是急性继发性化 脓性腹膜炎最常见的原因。急性腹膜炎诊断多较容易，而病因诊断困难。急性继发性腹膜 炎病因分类：（1）腹内脏器的急性穿孔与破裂：大都发生于已有病变的脏器。空腔脏器 穿孔往往因溃疡或坏疽突然发生， 例如急性阑尾炎坏疽、 消化性溃疡穿孔等， 实质脏器 （如 肝、脾）也可因脓肿或癌肿而发生破裂。（2）腹内脏器急性感染的扩散：脏器的炎症蔓 延至腹膜，从而导致急性腹膜炎。（3）肠壁损伤：梗阻、扭转等机械作用使肠壁损伤， 失去正常的屏障作用，肠内细菌可经肠壁侵入腹腔，产生腹膜炎。（4）腹部外伤：利器 穿破空腔脏器，将外界细菌引入腹腔，产生急性腹膜炎。 本组资料97例，其中十二指肠溃疡穿孔34例，胃溃疡穿孔8例，急性化脓性阑尾炎26 例，阑尾炎坏疽穿孔6例，盆腔肿物及盆腔炎4例，癌症2例，外伤7例，胆囊炎并穿孔2例， 胆管术后漏2例，误服异物导致消化道穿孔1例，胰腺炎1例，肠梗阻1例，先天性肠发育不 良1例，乙状结肠溃疡穿孔1例，肠道肿块破裂1例。统计结果显示，急性继发性腹膜炎发 病的主要原因是腹内脏器的急性穿孔与破裂64例，占总数660，其中以十二指肠溃疡 穿孔病例最多见34例，占全部病例35。而腹内脏器急性感染的扩散占319，其中急 性化脓性阑尾炎26例最多，占总数268。 按不同年龄阶段分组后，在本资料的青、中年组里，急性继发性腹膜炎的病因主要是 阑尾炎24例及十二指肠溃疡穿孔24例，各占333。因为本资料的老年人组病例较少， 对于病因的统计意义不大。根据目前国内文献报道，高龄急性腹膜炎的病因主要有消化道 溃疡穿孔及急性阑尾炎，而相对青、中年人，老年人癌症引起胃肠道穿孔从而继发腹膜炎 的明显比例增高，占20112不等 、。 结合患者的临床表现及辅助检查，本组资料研究显示，继发性腹膜炎的症状根据病因 不同而表现各异，可以突然发生，也可能逐渐出现。大多数空腔脏器损伤破裂或穿孔所致 腹膜炎，发病突然；而急性阑尾炎坏疽穿孔、急性胆囊炎穿孔等引起的腹膜炎多数先有原 发疾病的症状，如右下腹或右上腹疼痛，以后逐渐出现弥漫性腹膜炎的表现。腹部压痛、 腹肌紧张和反跳痛是继发性腹膜炎典型体征，尤以原发病灶所在部位最为明显，腹肌紧张 汕头大学医学院硕士学位论文 14 的程度随病因和病人全身情况而不同。胃肠穿孔或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至 呈“木板状”强直。老年病人腹肌紧张不明显，容易被忽视。腹腔内积液较多时可出现移 动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠道普遍胀气，肠鸣音可完全消失。 辅助检查对病因诊断的作用非常重要。急性腹膜炎患者普遍血白细胞计数及中性粒细 胞比例增高，然而在严重感染及机体反应能力低下的病人，白细胞计数可不增高，仅中性 粒细胞比例增高，有时甚至降低。本组资料中白细胞计数升高68例，青、中年患者53例， 老年患者15例；不增高的29例，青、中年患者19例，老年患者10例；出现白细胞降低1例， 为老年患者。腹部立位x 线平片可见小肠普遍胀气并有多个小液平面的征象。胃肠穿孔时 多数可见膈下游离气体。在本组病例中，胃肠道穿孔患者大多数能早期在x线片上发现膈 下游离气体，偶个别病例在再次拍片后发现。在急腹症时行床边诊断性腹腔穿剌，根据腹 腔穿刺液的性质有助于判断病因，可以在b 超引导下进行，其阳性率达8090 。 其中胃十二指肠急性穿孔时，抽出液为含胆汁黄色混浊无臭气液体，饱食后穿孔可含有食 物残渣；重症急性胰腺炎时抽出液为血性混浊液，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎坏疽穿孔 时抽出液可为稀脓性略带臭气液体；绞窄性肠梗阻可抽出血性臭气重的液体。ct 检查对 腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助大，可提供x 线平片无法提供的病变定位及病理信息， 比如本组资料内胰腺炎及癌的患者都是应用ct检查明确诊断。 目前急性腹膜炎常用的辅助检查有腹腔穿刺、x线摄片、b 超、ct等，但仍存在较高的 误诊率,高达20 。其中腹腔穿刺的假阳性率高达1736 ,且误伤腹腔内脏器高达 39 。国内报道b 超、ct等的准确性也仅达80。除此之外，本组中个别病例还应 用腹腔镜进行协助诊断与治疗。 42 并发症的临床分析： 腹膜炎的结局依赖两个方面，其中一方面是患者局部及全身的防御能力，另外一方面 是污染细菌的性质、数量和时间。 421个体差异与并发症 从表35可以发现在不同的年龄组，急性继发性腹膜炎患者并发症的发生率有明显的 差异性。 临床资料分析，相对于青、中年人，老年人由于解剖和生理上的变化，加之常常伴有 其他系统疾病，故老年人急性腹膜炎有其自身的临床特点：（1）老年人急性腹膜炎均有 汕头大学医学院硕士学位论文 15 腹痛和腹部不适，但由于机体反应能力较差，痛阂增高，疼痛感觉迟钝以及体温中枢对内 外致热源反应不敏感，还有腹壁肌肉萎缩，这些都可使高龄患者临床表现及体征不典型， 腹痛不严重，伴随的消化道症状较少、较轻或没有，无明显发热，腹膜刺激反应轻微等。 腹痛、发热和白细胞增多都不如青、中年人明显，这导致老年人就诊较迟,首诊漏诊、误 诊率高，国内一些学者报道指出漏诊、误诊率高达18至348 7。（2）老年人并存疾病 多， 本资料老年病例25例， 有并存疾病17例， 占68， 国内一些文献报道可高达75 6 8。 老年患者一旦出现腹腔感染，急性腹膜炎扩散迅速，由于厌食、呕吐、发热和腹内炎性渗 出，导致水和电解质大量丢失，出现血液浓缩，有效循环血量下降，加之毒素扩散，结合 高龄人的免疫功能、代偿能力低下等因素易产生休克，可诱发或加重并存疾病，同时感染 中毒、 分解代谢加速易引起水电解质及酸碱失衡紊乱,导致并发症增多，死亡率增高 9。 本组资料统计，青、中年组病例72例，其中并发症24例，发生率333。老年人组25 例，其中并发症17例，发生率68。统计上 2=9138955，p001，有统计学意义，老 年人组并发症的发生率远远高于青、中年组。本资料部分患者是签字自动出院，死亡率无 法统计。而目前国内多家报道老年人急性腹膜炎并发症发生率50左右，病死率14左右 。 对于老年腹膜炎患者相对青、 中年患者并发症多， 死亡率高这个现象， 在1992年rorbak madsen等人已经提出年龄本身不是导致老年人急性腹膜炎并发症多，死亡率高，预后差 的主要因素，而并存疾病导致机体脏器功能储备减少才是导致并发症发生率和病死率高的 主要原因 0。患者的预后主要是由机体因素决定1，如术前营养状态、器官功能状况、 组织反应程度、发病前的生理储备和apache 评分等。当时rorbakmadsen 0 研究报 道老年人急腹症患者有并发疾病者术后病死率206，无并发疾病者才60。到1996 年，koperna 2报道一组92例急性腹膜炎患者，根据apche和goris评分，发生0、1 、 2、3种或以上器官衰竭者的死亡率分别为0、0、12和778。本组研究也按是否 有并存疾病的患者分组然后对其并发症发生率进行对比，结果（表3-6）显示,并存疾病的 患者在治疗过程中并发症发生率明显增加， 而且在按年龄阶段不同分组后， 在老年人组内， 有并存疾病的老年患者并发症也明显增多，统计学有意义，而在青、中年组内统计无意义， 考虑原因是在青中年组内，有并存疾病的病例数太少。并存疾病的种类对术后并发症发生 率及病死率也有一定影响。呼吸道、心脏和肾脏是最常见的三种并发症,大多数作者 0 认为术前合并冠心病、肺部疾病是导致术后高并发症发生率和病死率的主要原因，但 koperna 2却认为糖尿病、肝肾功能衰竭者预后较累及心肺者为劣。对于这个问题目前还 没定论。 汕头大学医学院硕士学位论文 16 因此，并存疾病明显影响到患者的并发症、死亡率及预后情况，积极处理并存疾病也 成为提高老年人急性腹膜炎疗效的关键。 43 早就诊，早诊断，早治疗，早手术有效改善急性继发性腹膜炎患者 的预后。 影响腹膜炎结局的另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。 本组97例急性继发性腹膜炎患者腹腔液细菌培养的阳性率不高，无法对污染细菌进行 数量和性质的有效统计，而从时间上可以明显看出，无论在非老年人组（16岁至59岁）还 是在老年人组（59岁） ，延误就诊时间及手术时间都会导致急性继发性腹膜炎患者并发 症发生率明显上升。 431就诊时间： 在老年人组25例中， 就诊时间24小时者13例， 出现并发症的有12例， 发生率为92 3， 而发病后能够及时就诊，就诊时间24小时的12例中出现并发症仅5例，发生率为417， 应用 2分析统计急性腹膜炎老年患者（年龄59岁）起病到就诊时间不同与并发症发生率 比较，差异性有统计学意义（p001） 3。在青、中年组，就诊时间24小时者并发症 发生率167，而就诊时间24小时者并发症发生率为50，急性腹膜炎非老年患者（年 龄1659岁）起病到就诊时间不同与并发症发生率比较，差异性也有统计学意义。可见大 多数急性继发性腹膜炎患者起病急，病情进展非常迅速，延误就诊时间会导致并发症多， 死亡率高。因此有急腹症表现者应尽早就诊，早诊断，早治疗，但部分市民缺乏医学知识， 特别是老年患者。 432手术时机： 急性继发性腹膜炎有两种治疗方法，一种是非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、