常用抗菌药的临床定位.ppt

常用抗菌药的临床定位,概念,抗生素抗菌、抗肿瘤抗菌素抗菌抗菌药物包括抗生素、化学合成药、中药等,常用抗菌药物,b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类氨基苷类四环素类氯霉素类大环内酯类林可霉素类多肽类氟喹诺酮类SMZ、TMP呋喃类抗结核药抗真菌药其他磷霉素夫西地酸等,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施,感染变化,G-肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵耐药增加(绿脓、不动、产碱)G增加耐药葡(MRSAMRSE)，PISP混合感染多真菌增加,一级医疗机构分级管理,非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青与青V红、80年代品种（乙酰螺旋、交沙、乙酰麦地）氨苄针、阿莫口服林可类一代注射头孢（、）SD、SMZ-TMP,SD、SMZ-TMP一代口服头孢甲硝唑二代注射头孢（呋辛、呋喃类替安）二代口服头孢（克洛、黄连素呋辛）(34),限制使用类,抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高苯唑、氯唑西林氨基糖苷类口服（庆大*、新）哌拉、美洛西林氨基糖苷类注射（庆、安、阿米、小诺）头孢丙烯喹诺酮类口服（吡哌酸*、环丙*、诺氟*、依诺左氧*）头孢噻肟、曲松喹诺酮类注射（环丙、氧氟、左氧）四环素类抗结核药新型大环内酯类磷霉素钠、氨丁三醇口服(43),特殊使用类,三代头孢（他定、哌酮）抗深部真菌药（氟康唑、伊曲、康唑口服）头霉素（西丁、美唑）新型氟喹诺酮类（莫西、加替）酶抑制剂复合剂（氨苄舒巴坦针、阿莫克拉维酸口服）吉他霉素口服(15),“理想”品种,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度MICCSF浓度MICCSF浓度MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古,药物的安全性,同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类,时间依赖性抗菌药（PAE短）,-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid,时间依赖性抗菌药（PAE短）,PAE不明显C5MIC杀菌速率不变TMIC杀菌活性TMIC应分次给药,时间依赖性抗菌药（PAE短）,TMIC疗效给药间期0.40.5有效率85%给药间期0.60.7细菌根治率高,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+,青G,青峰20m/100万，0.5h2034m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青V峰35mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡（酶一）葡（酶）链球菌肠球菌肠杆菌科绿脓杆菌,头孢菌素的临床地位,1，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛2，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物3，过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群4，多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费存在问题：滥用致产ESBL菌株增多,头孢特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢比较,头孢菌素抗菌谱,G+G-一代+二代+三代+四代+,201903年中国5个地区肺炎链球菌监测(s%),GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,第三代头孢其他品种的特点,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用T1/2b2h，蛋白结合率链卡、阿米庆、妥,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,大环内酯类,具大环内酯环14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大环内酯类特点,抗菌谱窄。对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF不良反应少，酯化物肝毒性较明显,红霉素,抗菌作用强葡萄球菌等耐药明显对胃酸不稳定，口服吸收少。消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性,红霉素适应证,青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、Q热、回归热、军团菌病其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染,16元环,麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用0.4)罗氟沙星Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b35h,新氟喹诺酮,妥舒沙星Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低，T1/2b3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b18-20h光敏反应多,新品种,对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶IV(parC,parE),拓扑异构酶II(gyrA,gyrB),莫西沙星,氟喹诺酮,新药不良反应,莫西沙星QT间期延长加替沙星血糖伏立康唑视力障碍卡伯芬净发热、恶心、呕吐、靜滴反应、肝肾功能异常夫西地酸局部刺激、肝功能异常利奈唑胺味觉改变、真菌感染,3种咪唑类药物的比较,制霉菌素,*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染*脂质体,吡咯类,*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸,吡咯类抗真菌药,深部真菌感染累及部位及选用药物,多烯类两性B,*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-