慢性阻塞性肺病的药物治疗和进展.ppt

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）药物治疗进展,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,1965年的比例,冠心病,中风,其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,COPD诊断不足,2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有2470万COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2.5倍,COPD漏诊率高,WHO正在开展COPD全球调查广东调查603例症状诊断率3.8肺功能异常率9.7,COPD流行病学调查初步结果,COPD中国现状调查,(ISIS2002，5-2002，7上海),大部份的COPD患者未能得到良好控制无论是在三级还是在二级医院中，几乎50%的因COPD而就诊的患者处于急性加重期绝大多数的COPD患者的生活质量受到了很大的影响COPD的治疗手段还很单一，在接受调查的患者中几乎没有患者接受长效2受体激动剂和ICS,患者状态,横轴下括号内指所有患者,院外患者：75%住院患者：25%,87.5%,就诊目的,横轴下括号内代表所有患者人数,急性加重期近6个月的发作天数,基于752例患者,COPD中国现状调查结果,大部份的COPD患者未能得到良好控制无论是在三级还是在二级医院中，几乎50%的因COPD而就诊的患者处于急性加重期（恶化）绝大多数的COPD患者的生活质量受到了很大的影响COPD的治疗手段还很单一，在接受调查的患者中几乎没有患者接受长效2受体激动剂和ICS,COPD急性发作,并非短期影响，需6周才能恢复到基线并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降并非费用不高，常是医疗消费的主要部分并非安全，占医院死亡率的10%-30%,社会负担,生活质量的恶化4,5,病情日益恶化6,7,住院的增加1,2,病情恶化对病人意味着?,极大的焦虑3,肺功能下降1,2,1.Garcia-AymerichJetal.20012.DonaldsonDetal.20023.GoreJMetal.20004.SeemungalTetal.19985.PauwelsPetal.20016.SeemungalTetal.20007.Garcia-AymerichJetal.20038.AntoJMetal.2001,症状的增加(如：呼吸困难)6,死亡率的增加8,如何面对？如何改进我们的治疗？我们可以做得更好吗？,COPD定义：,COPD是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应（GOLD，2003）,GSK,COPD病理生理的多个方面,气流受限,吸入激素(ICS):2003GOLD指南,COPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据A).GOLD指南:“对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人)这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况”1(依据A).,GOLD2003,GSK2002,COPD全球倡议（GOLD2003）,药物治疗支气管舒张剂-主要治疗措施2受体激动剂/抗胆碱能药物/茶碱已证明能增加COPD的运动能力，但并不一定改变FEV1吸入沙美特罗（50微克BID）已证明能显著改善健康状态,GSK2002,GSK2002,严重程度分级（GOLD2003),分级指标0:危险期正常肺功能慢性的症状(咳嗽、咳痰)I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰)II:中度FEV1/FVC70%;50%FEV180%predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰、气促)III:重度FEV1/FVC70%;30%FEV150%predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰、气促)IV:极重度FEV1/FVC70%;FEV130%predictedorFEV150%predicted伴有呼吸衰竭,COPD每一阶段的推荐治疗摘要(2003GOLD指南),*避免危险因素（包括戒烟）以及对所有阶段都推荐注射流感疫苗,Addinasseverityincreases,阶段,II:中度,III:重度,：极重度,FEV1预计值和可能的症状/特征,FEV1/FVC70%但80%FEV1预计值咳嗽，多痰,按需使用短效支气管扩张剂,推荐治疗*,FEV1预计值在50-79%间咳嗽，多痰呼吸急促,症状发作,常规使用一种或多种长效支气管扩张剂(如：LABAs,抗胆碱剂）肺功能修复术,FEV1预计值在30-49%间咳嗽，多痰,呼吸急促，频繁发作影响生活质量,若反复发作(如，在过去的3年里发作3次），加入吸入激素治疗,FEV1预计值2!,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,BarnesNice2001,Greeningetal.Lancet1994,10,25,35,0,ChangeinPEF(L/min),ICS基础上加用LABA对哮喘的治疗效果1994,30,20,15,5,1,13,17,21,9,5,Weeksoftreatment,SALM50gbd+BDP200gbd,BDP500gbd,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,Calverleyetal.Lancet2003(inpress)GSKdataonfile,ICS基础上加用LABA治疗COPD的效果（2002）,MeanchangeinPEFR(L/min),-10,Week,0,30,50,0,40,20,10,SALM50gbd,SALM/FP50/500gbd,Placebo,FP500gbd,300,-50,200,0,100,0,2,4,6,8,10,EP,改善FEV1,Mahleretal.AJRCCM2002,Time(weeks),SALM50g,Placebo,FP500g,FEV1(mL),12,14,16,18,20,22,24,*,*p0.05vsplacebo*p0.05vsSALM*p0.05vsFP,*,*,SALM/FP50/500g,退出研究的时间,1.0,0.5,0.9,08,0.6,0.7,0,84,140,224,280,420,Day,GSKDataonfile,Survivalprobability,336,28,112,252,308,392,56,168,196,364,SALM50g,SALM/FP50/500g,Placebo,FP500g,*,*,*p=0.007vsplacebo*p0.033vsplaceboorSALM,-3,-2,0,-5,治疗结束时健康状态总分,FP500g,-1,-4,Placebo,SALM50g,SALM/FP50/500g,*,Thresholdofclinicalsignificance,*p=0.008vsplacebo*p=0.039vsFP,score,Jonesetal.AJRCCM2002,安慰剂沙美特罗辅舒酮舒利迭,减少重度患者的急性加重（FEV133%预计值）,2.0,0,1.0,恶化率,0.5,GSKDataonfile,1.5,FP500g,SALM/FP50/500g,Placebo,SALM50g,*,*p0.001vsplacebop=0.004vsplacebop0.043vsSALM,安慰剂沙美特罗辅舒酮舒利迭,减少重度患者需要口服激素的急性加重率（FEV133%预计值）,*p0.001vsplacebop=0.011vsSALMp0.02vsplacebo,1.00,0,0.50,恶化率,0.25,GSKDataonfile,0.75,FP500g,Seretide50/500g,Placebo,SALM50g,*,*,安慰剂沙美特罗辅舒酮舒利迭,减少解痉剂的使用,-0.5,0.5,1.0,-1.5,Placebo,SALM50g,SALM/FP50/500g,MeanNo.Salbutamol(puffs),FP500g,Mahleretal.AJRCCM2002,0.6,-0.9,-0.4,-1.2,-1.0,0,*p0.05vsplacebo*p0.05vsFP,*,*,*,安慰剂沙美特罗辅舒酮舒利迭,减少急性加重的发生率,*p0.0001#p=0.003,60,0,40,对比安慰剂恶化率的减少百分比,SALM50g,20,Calverleyetal.Lancet2003(inpress),SALM/FP50/500g,FP500g,20,25,19,#,*,#,舒利迭辅舒酮沙美特罗,p0.0001,对比安慰剂的改变(ml),治疗后FEV1（FEV150%预计值组）,*,Calverleyetal.Lancet2003,80,SALM50gbd,60,40,20,0,100,120,FP500gbd,SALM/FP50/500gbd,*p0.001vssalmeterolvsFP,沙美特罗辅舒酮舒利迭,减少需要口服激素的急性加重发生率,*p0.0001#p=0.0003,60,0,40,SALM50g,20,Calverleyetal.Lancet2003(inpress),SALM/FP50/500g,FP500g,29,39,34,#,*,#,舒利迭辅舒酮沙美特罗,p0.0001,对比安慰剂恶化率的减少百分比,减少需要口服激素的急性加重发生率(50%预计值组）,60,0,40,SALM50g,20,Pauwelsetal.ERJ2002GSKdataonfile,SALM/FP50/500g,FP500g,29,43,35,NS,*,*p0.001vsplacebo,NS,对比安慰剂恶化率的减少百分比,在社会中的真实情况.,社会中ICS与急性加重,1.0,0.6,0.9,0.8,0.7,0,8,12,出院后月数,无需再次住院,2,4,6,10,Sin&Tu.AJRCCM2001,ICS,无ICS,n=22,225,再次入院或死亡的发生率,1.0,0.5,0.9,0.8,0.6,0.7,0,30,90,150,210,240,360,出院后天数,60,120,180,270,300,330,Sorianoetal.AmJRespirMed2003(inpress)Sorianoetal.AJRCCM2002,Reference,LABAonly,ICS/LABAcombination,ICSonly,n=4,263,经调整后的COPD再次入院或死亡的发生率,1.0,0.5,0.9,0.8,0.6,0.7,0,24,36,月,生存可能性,Comparison,SALM,6,12,18,30,SALM/FP,FP,Sorianoetal.ERJ2002,n=4,665,小结,ICS减少急性加重的次数和脱落率-ISOLDELABA也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者ICS与LABA联合治疗可取得更佳效果舒利迭将改观对COPD治疗的结果.,治疗COPD，从悲观到乐观,肺功能症状急性加重健康状态,降低发病率降低死亡率?加深对发病机理的认识警觉性提高,早期和持续治疗的重要性,大部分的慢阻肺患者的气流阻塞性病变在早期是可逆的，故提倡要早期治疗对于已形成的慢性病变，通过积极防治，也可防治病情的进一步加重,COPD不会自行消失，它需要治疗，而且越早治越好,Tristan研究,入选标准符合欧洲COPD诊断标准过去3年中出现过恶化低可逆性(10%FEV1预计值)用药前FEV125-70%预计值FEV1/FVC70%排除标准目前诊断为哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的病人过去4周使用过全身激素、抗菌素或改变原先COPD用药的病人,0,13,39,52,26,-2,Week,Placeborun-in,双盲治疗期,Seretide50/500gbid,Fluticasone500gbid,Salmeterol50gbid,Placebo,Placebo,Tristan,dataOnFile,Tristan研究设计,清晨PEF的改变(1-52周),0,50454035302520151050-5-10,MeanChangeinPEFR(L/min),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,Tristan,dataOnFile,week,Placebo,Salmeterol50,FP500,Seretide50/500,FEV1的变化(1-52周),Placebo,Salmeterol50,FP500,Seretide50/500,24,32,40,52,8,16,4,2,0,16012080400-40-80,MeanChangeinFEV1(ml),Tristan,dataOnFile,week,无需急救用药的天数(%),0,5,10,15,20,Placebo,Salmeterol,FP,Seretide,Median%days,*,*p0.004vsplacebo,SalmorFP,Tristan,dataOnFile,0,病人的生存率比例,0,1.00.90.80.70.60.5,SurvivalProbability,56,84,142,140,28,196,224,252,280,168,336,364,392,240,308,Tristan,dataOnFile,DAY,*TreatmentDifferenceFP500&vPlacebop0.001*TreatmentDifferenceSAL50vPlacebop0.013,*,*,*,Placebo,Salmeterol50,FP500,Seretide50/500,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,*p0.039vsPLAandFP,*,SGRQ:终点时生活质量评分,PLASalmeterol50FP500Seretide50/500,Tristan表明吸入激素与长效2激动剂的联合制剂(Seretide)是治疗COPD的有效药物，并比其单一成份更有效。,总结,COPD管理的目标,GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,中华医学会减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,Seretidegivespatientsmorelifetodayandtomorrow,1天1周2个月1年,一天内，肺功能改善,两个月内，生活质量改善,一周内，症状改善,一年内，急性加重的次数和严重程度明显下降42,舒利迭对COPD患者意味着：,疗效显著（改善症状、改善生活质量、减少急性发作、改善肺功能）病人容易掌握吸入方法足量治疗（Seritide50/250、50/500)安全性良好，但仍应注意并发症的发生和预防长程治疗,舒利迭应用于COPD病人的临床体会,让我们行动起来！,第一天，肺功能即改善,Rapidimprovementsinlung-functionWithin1daySeretidedeliverssignificantlygreaterimprovementsinPEFoverplacebocomparedwithfluticasoneorsalmeterolalone(16.1L/minvs.3.7L/minand7.8L/minoverplaceborespectively,p0.001forboth)治疗第一天内，相比单用氟替卡松或沙美特罗，舒利迭即能带来更显著肺功能改善,EarlyonsetinPEFR:improvementatDay1comparedwithplacebo(FEV150%),*,*p0.001vsplacebo#p0.001vssalmeterol,*,*,#,GSKDataonFileSFCB302450%,Rapidandsustainedimprovementinpre-doseFEV1(FEV150%predicted),200,-50,150,100,0,50,0,10,20,30,40,50,Week,FP,SAL/FP,Placebo,Salmeterol,ChangeinFEV1(mls),CalverleyPMAetalATS2003&DataonFileSFCB302450%,WITHIN1WEEKSERETIDEIMPROVESBREATHLESSNESSHELPINGCHANGETHEWAYPATIENTSFEEL,一周内，舒利迭改善COPD的气短等症状，使病人感觉良好,Clinicallyrelevantimprovementinactivity-relatedbreathlessnessasearlyasweek1,andsustainedover6months(FEV150%predicted),1,2,1p0.05vsPLA2p0.05vsSAL,GSKDataonFileSFCA300650%,WITHINTWOMONTHS,PATIETNSONSERETIDECANDOMOREDAILYACTIVITIES.,两个月内，舒利迭改善生活质量,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,EP,CalverleyetalLancet2003,SGRQtotalscore-meanchangefrombaselineovertime,Week,MeanchangeintotalSGRQscore,-5,-4.5,-4,-3.5,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0