普通外科临床技术操作规范.doc

济南军区第一七医院普通外科临床技术操作规范目 录第一章 外科休克（3）一、锁骨下静脉穿刺插管术（3）二、颈内静脉穿刺插管术（3）三、股静脉穿刺插管术（4）第二章 营养支持（5）一、肠外营养（5）二、肠内营养（7）第三章 医疗技术操作规范. （10）一、一般诊疗技术操作注意事项. （10）二、一般诊疗技术操作规范. （11）三、普通外科医疗技术操作规范.（24）第四章 腹外疝手术（31）一、腹股沟疝传统修补术（31）二、人工合成平片修补法（34）三、股疝修补术（36）四、腹壁切口疝修补术（38）五、脐疝修补术（41）第五章 阑尾切除术（42）第五章 胃及小肠手术（45）一、胃手术（45）二、小肠手术（55）三、胃及小肠造口术（61）第六章 结直肠及肛管疾病（68）一、结直肠癌手术（68）二、结肠造口术（91）三、痔手术（95）四、肛瘘手术（99）五、肛裂手术. （103）六、肛管及直肠脱垂. （104）第七章直肠息肉. （109）一、经肛门局部切除术. （109）二、经骶尾部局部切除术. （109）第八章门脉高压症. （110）一、门体分流术. （110）二、断流术. （114）第九章肝胆腔镜、内镜操作规范. （120）一、经内镜逆行胆胰管造影术（ercp）. （120）二、经内镜乳头括约肌切开术（est）. （121）三、纤维胆管镜的临床应用. （122）第十章肝胆专业临床技术操作规范. （123）第一节开腹胆囊切除术. （123）第二节lc . （125）第三节胆管空肠roux-en-y吻合术. （126）第四节胆总管切开探查术. （127）第五节胆道对端吻合术. . （128）第六节早期胆囊癌根治性胆囊切除切除术. （129）第七节中、晚期胆囊癌姑息性切除术. （130）第八节肝门部胆管癌根治性切除术. （131）第九节中、下段胆管癌根治切除术. （133）第十节胆道狭窄修补术. （134）第十一节胆管癌姑息性引流术. （135）第十二节胆总管囊肿切除术. （136）第十三节胰腺坏死感染病灶清除引流术. （137）第十四节胰腺假性囊肿内引流. （138）第十五节胰十二指肠切除术. （139）第十六节胰体尾切除术.（141）第一章 外科休克一、锁骨下静脉穿刺插管术1.经锁骨上穿刺术：（1）采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。（2）常规皮肤消毒,铺无菌洞巾。（3）于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为3040，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.54cm即达锁骨下静脉。进入血管确认为静脉血后改用18g穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入。静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度 (一般导管插入深度为1215cm)；再退出导引钢丝；用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入23ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3m敷贴 固定；连接输液器。2.经锁骨下穿刺术：（1）体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。（2）取锁骨中点内侧12cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。（3）局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45角，与胸壁平面呈15角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。（4）一般成人进针35cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。二、颈内静脉穿刺插管术1.平卧，头低2030角或取肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。3.常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30角向下后及稍向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。三、股静脉穿刺插管术1.备皮、消毒、铺巾。2.通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。3.对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。4.穿刺针连接5ml或10ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45(或90)进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。5.穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。6.降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。7.导管最好缝扎固定。【注意事项】1.严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。2.严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每12d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。3.连接输液管时应防止发生气栓。4.妥善固定静脉导管，防止脱落。5.保持管腔通畅，定期以1000u/ml肝素盐水冲洗。6.每日更换输液导管。7.不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。 第二章 营养支持一、肠外营养一、【适应证】营养支持适用于经口摄食不能满足营养物质需要的病人。对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病人应进行肠外营养支持。经口摄食不足长达7-14天，或者预计将持续7-14天的病人应开始接受营养支持。对于因胃肠道耐受量的限制，肠内营养供给的量不足以满足病人的需要, 应辅以肠外营养支持。二、【禁忌证】1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。2.原发病需立即进行急诊手术者。三、【操作方法及程序】1. 建立静脉输入途径。首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高，周围静脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心静脉导管输入。根据病人具体情况，选择picc(经周围静脉中心静脉置管)，颈内静脉或锁骨下静脉途径。中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。2. 选用肠外营养制剂（1）碳水化合物制剂：是最简单、有效的肠外营养制剂, 可提供机体代谢所需能量的50 %70 %。葡萄糖是最常选用的能量来源, 可根据液体量和能量的需要选用5 %、10 %、25% 、 50 %等规格的注射液。在应激状态下, 如术后、严重感染患者,可以选用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇为8 4 2）和果糖制剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超过葡萄糖。输液中葡萄糖量的降低，减轻了胰腺分泌胰岛素的负担, 果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳剂：脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的30%50%。临床上有长链脂肪乳剂，物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂可供选择。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂。免疫功能差者可以选用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。（3）复方氨基酸：氨基酸提供蛋白质合成的原料。肠外营养的基本需要量是0.81.0g/kgd，氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为1：100200。氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而专病用氨基酸制剂分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在肠外营养中有着重要的作用，建议提供0.30.5g/kgd的谷氨酰胺双肽，特别是在危重患者。（4）电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有0.9 %nacl 溶液、10 %nacl 溶液、kcl 溶液、葡萄糖酸钙溶液、mgso4 溶液、nahco3 溶液等,必要时也使用谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。（5）维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。肠外营养治疗时，应注意补充之。（6）非蛋白热量一般为2025kcal/kgd。3全营养混合液（tna）的配制：上述各种营养底物在超净工作台内制成tna液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入3l袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。tna液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响tna液的稳定性。tna液应新鲜配制，或在48c下保存，次日使用。外源性胰岛素的补充：在tna中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人用量建议为胰岛素葡萄糖1u810g，监测血糖水平，必要时增减胰岛素用量。对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。4营养液的输入：tna液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。可用重力滴注法或输液泵持续输入营养液1618h，停输68h后再输次日的剂量。 四、【注意事项】肠外营养并发症的防治1. 机械性并发症：与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等。注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。2.代谢性并发症：(1)糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症。若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过40mmol/l。紧急处置措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水（0.45%），以250ml/h速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按1020 u/h的速度静脉滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。（2）肝功能损害：受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。病人有轻度黄疸，转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。另外，选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。（3）电解质紊乱：实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。各种电解质的用量因病、因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，及时调整补充量。肠外营养时最常见的电解质紊乱是低钾、低钙及低磷。（4）胆囊结石:长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。（5）肠黏膜萎缩:是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细菌移位。解决这个问题的最好办法是以肠内营养（口服或管饲）替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。3.感染性并发症：是肠外营养的严重并发症。可能原因有：(1)中心静脉导管置入过程受到细菌污染（2）全营养混合液的配置过程中受到细菌污染（3）病人体内存在感染灶。在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管败血症已经存在。应立即弃去营养液及输液管道，拔除深静脉导管，并做深静脉导管头及血培养。重新建立周围静脉通路输入新的液体。多数病人在上述处理后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。若发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。二、肠内营养一、【适应证】凡有营养支持适应证且胃肠道有部分功能、能够安全应用肠内营养的病人应首选肠内营养支持途径。二、【禁忌证】1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠内营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。2.原发病需立即进行急诊手术者。3. 存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持。三、【操作方法及程序】1.肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠管、空肠置管等途径给予，一些非手术病人，尚可通过peg,pej方法建立肠内营养支持途径。应根据病人的具体情况进行选择。在考虑肠内营养途径时，首先考虑口服。口服虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。2.提倡术中建立肠内营养支持途径，术后进行早期肠内营养支持。根据使用肠内营养时间的长短，选择进入途径。常用的有鼻空肠管、空肠置管等，使用时间两周以内者选用鼻空肠管，使用时间两周以上者选用空肠置管。3.肠内营养制剂可根据病人的具体情况进行选择，对于上消化道癌肿病人，鼻胃管或者鼻空肠营养管已跨过癌肿，可选用含膳食纤维的整蛋白营养制剂，也可选用免疫营养制剂。对于肝功能良好、脂肪耐受良好的肿瘤病人，可选用肿瘤专用营养制剂。对于合并糖尿病病人，可选用糖尿病专用制剂。结直肠不完全梗阻病人可口服氨基酸类和低聚肽类肠内营养制剂。4.肠内营养的输注方式：为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠道营养的输注方式。肠道营养一般从20ml/h开始，若能耐受，则增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。对不耐受者，可将速度减到能耐受的水平，以后再逐渐增加。输注方式常采用连续输注和间歇重力滴注等方式，应当首选连续输注。 连续输注：将肠道营养制剂置于输液吊瓶内，经输液管与肠道营养喂养管相连，用泵控制速度。 间歇重力滴注：与连续输注的装置相同，通过重力滴注或输注泵输注。此投给方式适合于已达到全量肠内营养的人。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则。5.肠内营养的监测：给予肠内营养时应象静脉营养一样予以监测。 对导管位置及输注系统予以注意，定期观察，以避免导管异位或输注过快导致的并发症。对输注营养液后的患者消化道反应进行观察，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉挛和腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记录并给予相应的处理。 对输注肠内营养液后机体代谢改变予以监测，包括内稳态维持情况，应定期查血电解质，血、尿渗透压，血、尿糖，液体出入量等。 监测机体合成情况，定期记录体重、氮平衡、内脏蛋白合成等营养评定指标。 监测脏器功能，定期检查肝、肾功能、血气分析、凝血酶原时间等。四、【注意事项】肠内营养的并发症及其防治：与肠外营养相比，肠内营养有较高的安全性，但也有相关的并发症，虽然处理相对容易，但有些并发症如吸入性肺炎也是致命的。1.机械性并发症：喂养管堵塞：原因有营养液太稠厚或未调匀，喂养后未冲洗，经喂养管注入药品粉末等。发生堵管后可用水加压冲洗，如为蛋白质凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶来冲洗，但首先必须确定导管位置正常。冲洗不能通畅时再更换导管。每次输注营养液后应定时冲洗喂养管，以预防发生堵管。导管位置异常：每次输注营养液之前，应判断导管端所在位置。通常可根据体外固定导管的位置是否移动，导管腔内液体的颜色作出判断。如果怀疑导管位置异常，可经抽吸、注气听诊,x线等证实是否在原来位置。导管异位未被及时发现而输入营养液，根据不同的异常位置，病人可出现吸入性肺炎、胸腔积液、腹腔感染、腹壁感染等严重后果。误吸：常见于虚弱、昏迷病人。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，输入的营养液储留在胃肠道内，或突然增加输注速率而引起腹胀，发生呕吐也易造成误吸。应注意喂养管的位置，同时应注意灌注速率。床头应抬高30；避免夜间灌注。如发生误吸，应予积极处理，首先立即停止输注，行气管内吸引、刺激咳嗽，以排出气管及支气管内的分泌物和营养液，必要时行支气管镜检查及气管冲洗，或给予间歇性正压通气。应行x线及痰液检查，并给予抗生素治疗。对有误吸可能的高危病人宜采用空肠置管。2.胃肠道并发症：腹泻：。腹泻通常易于纠正，输注的营养液应新鲜配制并低温保存，减低营养液浓度或放慢输注速度以及在营养液中加入解痉剂或收敛药物可控制腹泻。处理无效的严重腹泻病人应停止使用肠内营养。消化道功能失调：症状包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。采用适当配方，降低输入速度，多可避免上述并发症的发生。3.代谢性并发症：由于胃肠道具有缓冲作用，肠内营养引起的代谢并发症不如肠外营养的严重，而且经合理的监测容易预防。第三章 医疗技术操作规范一、一般诊疗技术操作注意事项诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。操作前必须做好充分的准备工作1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。 3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。 5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好口罩。 6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约1020ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。操作要求 1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。 2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。 3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌洞巾的固定。 4需局部麻醉时，用210ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的12%普鲁卡因，先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压12min后即可开始进行操作。 5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予以相应处理。 6操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。操作后处理 1操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。 2清理器械用品，整理患者病床或治疗室。 3操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。 二、一般诊疗技术操作规范胸腔穿刺术1目的常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。2适应症(一)抽液帮助临床诊断，以明确病因。(二)放液：1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；3)外伤性血气胸。(三)胸腔内注入药物。3操作方法(一)对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因003g，嘱患者术中避免咳嗽和转动。(二)嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。(三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合x线或超声波检查决定。(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。(五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。(六)放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。4注意事项(一)放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml，以后每次不要超过1000ml，诊断性抽液50100ml即够。(二)穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。(三)术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射11000肾上腺素0.30.5ml。人工呼吸术1目的人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。2适应症(一)溺水或电击后呼吸停止。(二)药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。(三)外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻痹等。(五)颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。3方法人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。术前措施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等，以保持气道畅通。(一)口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高肺泡内气压，提供较多的潮气量(每次约5001000ml)，而且还可以根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时，该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。1)操作步骤：(1)病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。(2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。(3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用)，另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。(4)术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。(5)吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。(6)按以上步骤反复进行，每分钟吹气1420次。2)注意事项：(1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。(2)人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。(3)吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以5001000ml为妥。用力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃内发生胃胀气。(4)吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。(5)如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。(二)举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达875ml，仅次于口对口呼吸法。(1)病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。(2)术者立(或跪)在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待23秒钟后，再屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟，此时胸廓缩小，形成呼气。依此反复施行。2)注意事项：(1)病人应置于空气流通之处。(2)病人衣服须松解，但应避免受凉。(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当取出。必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以1416次/分为宜，节律均匀。(5)压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。(三)仰卧压胸人工呼吸法：1)患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。2)术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行弹回，使气吸入。3)如此有节奏地进行，每分钟按压1824次为宜。(四)俯卧压背人工呼吸法：1)患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。2)施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。每分钟1824次。注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。(五)膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少许，接上68型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。一般治疗仪的、频率，通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅，可通过调节强度的旋钮来控制。(六)加压人工呼吸法：常用的有以下两种：1)简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压呼吸囊时，使病人吸入空气(或氧气)；放松呼吸囊时则呼气，并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有5001000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢救及基层医疗单位。2)空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节律地(1416次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每次挤压可进入气体5001500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸，效果很好。腹腔穿刺【适应证】 1.诊断性穿刺(1)腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值;(2)非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，纹窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时;(3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者;2 .治疗性穿刺 膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出;3.经腹腔给药 经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。【禁忌证】1.腹内广泛粘连; 2.重度月鼓 肠。【操作方法及程序】 1.局部麻醉; 2.以脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想; 3.视腹壁厚薄选用普通7-9号注射针，或potter针及套管针; 4.向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限 【注意事项】 1.腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。 2.穿刺前排空膀胱。 3.如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。 4.结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200500m1，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。 5.参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。 6.怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。经皮穿刺引流术【适应证】1. b超或ct显示多发性液性暗区，疑为细菌性肝脓肿，可行经皮穿刺以明确诊断。2.诊断为细菌性肝脓肿但症状重，全身情况差，不宜行手术引流者可经皮穿刺并置管行脓肿引流3巨大肝囊肿，患者不愿或患者情况不宜行手术者，可置管引流。4确诊为阿米巴肝脓肿抗阿米巴药物治疗1周后疼痛不止，高热不退或巨大脓肿有溃破危险者。【禁忌证】1.凝血功能障碍者.2.疑为肝包囊虫病者。【操作方法及程序】1.借助b超或ct选择穿刺点并作好标记，最好在b超或ct导向下进行穿刺。2.常规消毒铺巾，操作者戴无菌手套3.穿刺点采用局部浸润麻醉.4.用18号针头穿刺吸出脓液后，将标本送培养及镜检，尽量抽尽脓液，然后用抗生素盐水冲洗脓腔。5.需行置管引流者，先用刀片在皮肤上切开0.5-小口，再将套管针刺人脓腔，经外套管向脓腔内放人一多孔导管.拔出外套管后，用丝线将导管固定于皮肤上，管端接无菌引流瓶。6.每日经导管冲洗脓腔。待脓腔缩小，决定拔管前应行b超或脓腔造影检查【注意事项】1.细菌性肝脓肿常为多发性小脓肿，穿刺抽脓可明确诊断及帮助选择敏感抗生素。融合成较大脓肿者宜首选脓肿切开引流术，只对全身衰竭、难以承受手术者采用肝脓肿穿刺引流术。2.穿刺点的选择要慎重。要防止产生气胸及刺伤腹内其他脏器，首先要通过b超定位。其次要注意:右肝上部的脓肿宜经腋中线第八肋间刺入，斜向内上方;右肝下部脓肿经腋后线第九或第十肋间斜向前方刺入;左肝脓肿可从剑突下方刺入。3.仔细护理置人引流管者，防止脱管、折管等，同时应注意无菌操作，防止继发感染。骨髓穿刺术1目的(一)诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2适应症(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。4操作步骤(一)髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。1)病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。3)用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。4)将骨穿针的固定器固定于离针尖1.5cm处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约1.5cm，一般可达骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0.20.3ml，制髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90或270，见针芯有血迹时，再试抽取。6)取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；或以髂骨上缘下68cm、脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方)；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45角，余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿0206cm)，左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成3045角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm，余同髂前上棘穿刺。5注意事项(一)术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽116ml，不可两次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。心包穿刺术适应症1抽液检查，以确定积液性质及病原。2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3心包腔内注射药物。禁忌症1出血性疾病。2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。准备工作1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。操作方法1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内12cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。肝穿刺活体组织检查1适应症：1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变，其他方法不能确诊者。2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大，用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3)疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接i型：dubinjohn-son综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症：1)出血倾向