脑血管介入PPT课件.ppt

神经外科血管内治疗（介入神经放射）,长征医院神经外科白如林,1,概论,经外科血管内治疗属于介入放射（InterventionalRadiology）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（Intravasculartherapybymicrocatheter）。,2,60年代末、70年代初首先由法国的Djindjian开创了颈外动脉的超选择造影和选择性脊髓血管造影，此后Dichiro、Doppman、Newton等对脊髓血管畸形进行了血管内栓塞治疗。,3,1971苏联Serbinenko首创可脱性球囊导管治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘1975年Debrun在此基础上又对球囊技术进行了改进，应用同轴导管使球囊更加容易解脱。,4,1976年美国Kerber创用可漏性球囊导管，注入氰基丙烯酸异丁酯栓塞治疗脑动静脉畸形。80年代以来，美国和法国相继研制出Tracker导管和Magic系列导管，使神经外科血管内治疗取得了突破性进展。,5,1990意籍美国学者Guglielmi等研制成电解可脱铂金微弹簧圈。1992年法国学者Picard、Moret等又研制成钨丝微弹簧圈，用于治疗颅内动脉瘤，取得显著效果。Kinugasa和Mandal又研制成一种新型液体栓塞剂醋酸纤维素聚合物混合剂，通过微导管直接注射栓塞动脉瘤。,6,1985年月广州军区武汉总医院、天坛医院、解放军总医院、北京医院等相继在国内开展了微导管血管内治疗工作。1990年底第二军医大学长征医院开展此项工作。目前，神经外科血管内治疗已成为脑血管疾病主要治疗方法之一,7,脑血管解剖,颈总动脉系统颈总动脉（Commoncarotidartery）颈总动脉的分支为颈内动脉和颈外动脉，供应头面部血运。,8,颈外动脉（Externalcarotidartery）两个终末支：上颌动脉(或称颌内动脉)耳深动脉鼓室前动脉下牙槽动脉脑膜中动脉颞浅动脉,9,颈内动脉（Internalcarotidartery）颈总动脉约在第四颈椎水平，约相当于甲状软骨上缘处，分成颈内和颈外动脉颅外段因全程位于颈部，故又称颈段颅内段根据走行位置，可分为五段即岩骨段、海绵窦段、膝段、床突上段和终段,10,颈内动脉重要分支眼动脉（Ophthalmicartery）位于膝段，与面动脉有丰富的吻合。后交通动脉（Posteriorcommunicatingartery）位于终段，是组成Wills环的重要动脉之一,11,脉络膜前动脉（Anteriorchoroidalartery）多数在后交通动脉起始处外方.5mm处大脑前动脉（Anteriorcerebralartery）水平段（A1段）、上行段（A2段）、膝段（A3段）、胼周动脉（A4段）和终段（A5段）眶额动脉(Orbitofrontalartery)起于上行段额极动脉(Frontopolarartery)由膝段发出胼周动脉(Pericallosalartery)胼缘动脉,12,大脑中动脉（Middlecerebralartery）额顶升动脉中央沟动脉顶动脉,颞后动脉角回动脉豆纹动脉,13,椎基底动脉系统,椎动脉（Vertebralartery）为椎基动脉系的主干动脉，左右各一小脑上动脉小脑前下动脉,14,脑静脉系,脑的浅静脉大脑的浅静脉大脑上静脉大脑中静脉大脑下静脉大脑的深静脉大脑大静脉（alens）大脑内静脉（隔静脉、丘脑纹状体静脉和脉络膜静脉）基底静脉系,15,硬膜窦上矢状窦下矢状窦直窦横窦,乙状窦窦汇岩窦海绵窦,16,总论,17,神经外科血管内治疗的种类,四个方面的技术微粒栓塞术可脱性球囊栓塞术微弹簧圈栓塞技术胶聚合体栓塞术,18,神经外科血管内治疗所用材料,微导管（Microcatheter）同轴导管又称Debrun导管系统开孔球囊微导管系统Tracker微导管Magic微导管系统,19,栓塞材料微粒（particle）冻干硬脑膜聚乙烯泡膜醇真丝微粒（或线段）明胶海绵,20,微弹簧圈有三种类型游离弹簧圈机械可脱性弹簧圈电解可脱铂金微弹簧圈（GDC）球囊(Balloon)为乳胶或硅胶制成,21,液体栓塞剂氰基丙烯酸异丁酯（Isobuty1-2-yanoacrylateIBCA），又称丁氰酯。氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）其用法同IBCA，但不易粘住导管。聚乙烯醇日本生产的液体栓塞剂。甲基丙烯酸-2-羟基乙酯（简称HEMA）是一种随人体温度聚合的物质。,22,其它器械穿刺针（表）防漏液导管套鞘（导引器）导管与导引管型带阀接头带三通软连接管二通、三通开关,动脉加压输液袋球囊镊装球用钽粉是不透线的金属粉末碘苯酯（Mydil）可延长胶粘合剂与血液的聚合时间,23,神经外科血管内治疗的术前准备、麻醉、术中与术后处理,术前准备凡需进行血管内治疗的病人，均需住院，建立正规医疗档案。病人常规术前检查。扫描或核磁共振检查。事先做好病人及其家属的解释工作。全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。术前半小时给予镇静解痉药物。,24,术前禁食。对行开孔球囊技术，可脱性球囊技术或估计操作时间较厂的病人留置导尿管。病人平卧于有加热垫子（）或电热毯的光影台上。对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。术中持续心电图监测，对可能出现脑缺血的病人进行脑电图连续监测。,25,麻醉,对不合作的病人或小儿行气管内插管全麻，机械通气控制呼吸。对行栓塞治疗的病人，行神经安定麻醉，面罩给氧。在局部穿刺时再以利多卡因行穿刺部位浸润麻醉。,26,术中处理,全身肝素化脑动脉痉挛的防治从微导管注入每ml含的罂粟碱溶液经微导管注入0.02的硝普钠溶液0.5用硝酸甘油滴鼻吸氧给予神经安定药物,27,微导管断于颅内注射或栓塞剂时，导管粘于颅内而拉断脑血管痉挛致导管无法拔出而牵拉断术中出血原因有误栓动静脉畸型的引流静脉与静脉窦过度灌注综合征微导管粘于病灶牵拉出血脑血管痉挛拔管时将血管牵拉出血术中控制性低血压血管暂时性闭塞试验,28,术后处理,进行神经学检查并与术前神经学检查进行比较维持血压于正常水平或稍低于栓塞前的基础血压持续输液，促进排尿增多并注意水与电解质平衡抗脑水肿治疗：应用肾上腺皮质激素，并给予利尿剂、脱水剂,29,辅助性治疗给予血管扩张剂给予钙抑制剂给予止吐剂大分子或含蛋白质液体在四小时后进允许的饮食保持病人安定，给予安定剂术后抗凝治疗、视病人需要而定。术后继续控制性低血压。保持呼吸通畅、给氧。,30,神经外科血管内治疗的并发症及其预防,31,并发症,血栓形成或栓塞而产生相应的神经功能缺失症状原因导管过粗导管在血管内停留时间过长导管、导丝、扩张器不配套，中间有空隙导管表面粗造未肝素化或不足动脉硬化斑块脱落,32,脑血管痉挛原因导管在血管内停留时间过长导管导丝损伤性刺激血管内皮细胞过度灌注综合症脑AVM破裂出血导管粘于畸形供血动脉，抽出导管时AVM受牵拉破裂出血,33,球囊进入畸形血管团，膨胀球囊时使血管破裂出血静脉窦栓塞时，当胶粘合剂进入静脉窦将其栓塞微导管断于颅内可脱球囊脱落于正常血管部位可脱性球囊位置不当，其尾端存留于载瘤动脉内，致载瘤动脉远侧供血障碍。,34,脑血栓形成与紧急溶栓治疗,先慢慢注入Substrese2瓶，5分钟注完。10分钟后将尿激酶（Urokinase）10000单位