常用标本的采集原则与方法PPT课件.pptVIP

标本采集方法,标本的定义：是指采取患者少许的血液、排泄物（粪、尿）、分泌物（痰、鼻分泌物）、呕吐物、体液（胸腔积液、腹腔积液）和脱落细胞（食道、阴道）等样品，经过物理、化学和生物学的实验室技术和方法对其进行检验，作为判断患者有无异常存在的依据。,2,本章重点：掌握标本采集的原则掌握痰标本、血标本、尿标本、粪标本的采集方法,3,标本采集的意义明确诊断观察病情指导制定治疗措施,4,标本采集的原则,遵照医嘱充分准备：1）患者准备2）用物准备3）护士自身准备严格查对：检查项目、患者姓名、床号、住院号正确采集：方法、时间、量、容器及时送检,5,明确检验项目、检验目的及注意事项标本的容器贴好标签，附上验单：患者的姓名、科室、床号、住院号、送检目的、送检日期和时间等每次采集血标本时应做到“三个一”：一患者、一化验单、一容器一般培养标本的采集应在使用抗生素之前culture,6,各种标本的采集,一、痰标本的采集二、咽拭子标本的采集三、尿标本的采集四、粪便标本的采集五、血液标本的采集,7,各种标本的采集,一、痰液标本的采集痰常规标本痰培养标本24小时痰标本,8,三种痰标本的区别,9,共同点：验单,10,11,12,能自理的患者：晨起后用清水漱口以清晨第一口痰为宜深吸气后用力咳出气管深处的痰液不可混入漱口液、唾液、鼻涕等无法咳痰或不合作者：用吸痰法收集（集痰器）,13,14,痰标本采集注意事项1、如查癌细胞，应立即送检或用95%乙醇或用10%甲醛固定后送检2、不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中3、收集痰液宜在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多，提高阳性率。,15,痰培养标本,采集与运送,病原体种类繁多而复杂,使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫,17,咳痰途经口咽部,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。,不可避免地受到污染,18,我国痰细菌培养现状,标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,19,咳痰标本的采集,标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！,20,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用35NaCl5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰,21,几种下呼吸道直接采集的标本,经气管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）经胸壁针刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）经支气管镜采样支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）开胸肺活检（open-lungbiopsy，OLB）经人工气道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）,22,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,23,痰培养的运送和保存,尽快（2h）送至实验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。,24,二、咽拭子标本采集目标：从咽部和扁桃体取分泌物作细菌培养或病毒分离，协助诊断。,25,操作步骤及要点,操作前准备,核对,点燃酒精灯，指导患者张口发“啊”音，用长棉签蘸以敏捷、轻柔的动作擦拭两侧腭弓、咽扁桃体上的分泌物，取毕，将试管口及棉塞在酒精灯火焰上消毒后插入棉签，塞紧。,将棉签插入试管中送检,26,咽拭子标本采集注意事项作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其它部位，防止污染标本，影响其他结果避免在进食2小时内采集标本，以防呕吐,27,上呼吸道标本,28,上呼吸道感染：,绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；导致咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。,29,30,不同的采样拭子对标本的检测结果有影响吗?,?,31,棉+木棍,抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛。,32,三、尿标本的采集,尿标本的分类尿常规标本尿培养标本12h或24h尿标本,33,1、尿常规标本查尿液的性状，有无管型和细胞，并作尿蛋白和尿糖的定性检测用物准备：一次性尿杯,34,自理的病人：清晨首次尿，1/3到1/2杯留置导尿：集尿袋中放出尿液,35,2、尿培养标本用于细菌培养和细菌敏感试验用物：,36,中段尿留取法：1、导尿术2、按导尿术清洁外阴、尿道口嘱患者排去前段尿用试管留取5-10ml中段尿液,37,38,尿培养标本,采集与运送,你知道吗？,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。多次收集或24小时尿不能用作培养。申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。,40,尿培养标本,清洁中段尿导尿导管尿经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液送检标本以晨起第一次尿液为佳不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h,41,清洁中段尿液,尽量取早晨第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿详细告知病人以下操作步骤女性病人收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域分开阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿,42,导尿管尿液,集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中,43,耻骨上穿刺吸取尿液,常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于无菌容器中并送往实验室。可用于厌氧菌检测,44,3、12h或24h尿标本尿生化或尿浓缩查结核杆菌7pm(am)排空膀胱翌日7am请病人先把尿液排到便盆或便壶内，再置于3000-5000ml带盖的清洁容器内。用物：容器（30005000ml）防腐剂,45,46,常用防腐剂：甲醛：防腐和固定，用于作尿爱迪计数（12小时尿细胞计数）等每30ml尿液加40%甲醛液1滴浓盐酸：作用：保持尿液在酸性环境中，防止尿中激素被氧化。常用于内分泌系统的检验，如17-酮类固醇、17-羟类固醇24小时尿中加5-10ml,47,甲苯：保持尿液的化学成分不变，常用作尿蛋白、尿糖的定量测定。用法：每100ml尿液中加入0.5%1%甲苯2ml，使之形成一薄膜，覆盖于尿液的表面，防止细菌感染。如果测定尿中的钠、钾、氯、肌酐、肌酸等需加10ml。,48,尿标本采集注意事项女患者月经期不宜留取尿标本会阴部分泌物过多时，应先清洁再冲洗，再收集。做早孕检查试验应留晨尿留取尿培养标本时，无菌操作留取12h或24h尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求加防腐剂。,49,四、粪便标本采集意义、目的：1、了解消化道炎症、梗阻、出血、寄生虫感染等2、了解消化道状况，粗略判断胰腺的外分泌功能3、粪便隐血可作为消化道恶性肿瘤的诊断筛查试验4、检查粪便中有无细菌感染，防止肠道感染,50,51,便盒,52,大便培养,53,54,采集粪便标本的注意事项：1、采集培养标本时，如患者无便意，用长无菌棉签蘸生理盐水，由肛门插入6-7cm，顺一个方向轻轻旋转后取出，将棉签插入培养试管内，盖紧送检。2、病人服用驱虫药或做血吸虫孵化实验，应留取全部粪便送检。3、患者如有腹泻，水样便应盛于便盆内送检,55,五、血液标本的采集,56,57,血标本的分类和目的全血：用作血沉、血常规和测定血液中某些物质的含量，如肌酐、尿素氮、尿酸、血糖等血清：全血自然凝固后析出的液体,用于生物化学、免疫学检测等，如血清酶、脂类、电解质、肝功能血培养标本：查找血液中的致病菌,58,59,采集法,1、静脉采血法全血血清血培养2、动脉血标本采集法常用于血气分析3、毛细血管采集法常用于血常规检查,60,常用抗凝剂,EDTA(乙二胺四乙酸)通过与血中钙离子形成螯合物,从而阻止血液凝固常用类型:K2EDTA:EDTA二钾塑料试管以喷雾状态抗凝.ICSH推荐.需充分混匀K3EDTA:EDTA三钾(玻璃试管以液体状态抗凝)可能因采血量不足液体抗凝剂对标本有稀释作用,从而导致错误的实验结果Na2EDTA:EDTA二钠应用:常规液学实验,输血前试验,糖化血红蛋白(HbA1C),血红蛋白电泳现象分析.枸橼酸钠:如血凝（1：9）、血沉（1：4）肝素：如血黏液氟化钠(固体)草酸钾类似EDTA都是通过去除血液中的钙而达到抗凝作用.氟化钠帮助保存分析前的血糖.-血糖保存剂ACD(液体)促凝剂：矾土水泥，以铝矾土和石灰石为原料，经锻炼制成纤维蛋白原,61,常用抗凝剂,肝素通过阻止凝血途径的最后一步骤而起到抗凝作用.通常使用的形式:肝素锂肝素钠某些情况下,也可能使用肝素氨应用:特殊化学试验、血流变学、检测定性的表面抗源、血浆生化、急诊生化，不适合做电解质,62,常用抗凝剂,枸橼酸三钠只有一种形式,但有不同的浓度.0.105mol/L(约为3.1%浓度)新的塑料枸橼酸钠试管使用0.109mol/L(约为3.2%)0.129mol/L(约为3.8%concentration)NCCLS推荐使用低浓度的抗凝剂(0.1050.109mol/L)抗凝剂与血液的比例是19应用:凝血试验(抗凝药物的监测,凝血因子分析),63,常用抗凝剂,氟化钠/草酸钾草酸钾类似EDTA都是通过去除血液中的钙而达到抗凝作用.氟化钠帮助保存分析前的血糖.应用:血浆中血糖分析GTT(葡萄糖耐量试验,64,常用抗凝剂,枸橼酸钠血沉试验要求的枸橼酸钠浓度是3.8%（相当于0.129mol/L）注意：抗凝剂与血液的比例为14,65,添加剂(分离胶),SST和PST分离胶试管化学惰性物,触变*聚酯或丙稀酸具有一定密度的媒介物存在于血浆/血清和血细胞.离心后在血浆/血清和血细胞之间起到屏障隔离作用.粘质变化(可逆的)根据使用的离心力(例如,rcf),66,添加剂(促凝剂),促凝剂(硅化物)在塑料试管内壁有混浊的添加剂涂层含有促凝剂的试管必须颠倒混匀.(混匀缩短了凝血时间,加快了血块收缩和血清的吸出,避免了过多的表面活性剂的浓度,67,KHB真空采血管产品基本类型,68,血常规管,适用于血常规、血型鉴定、交叉配血试验及临床血液学检查，并适用于血气分析、糖化血红蛋白、药物浓度测定、心梗三项、肌钙蛋白、B型尿钠肽前体抗凝剂：EDTA-K2、EDTA-K3血液标本量最少为1ml采血后立即颠倒180度摇匀5-8次,69,血沉管,适用于血沉（ESR)检测抗凝剂：柠檬0.129mol/L抗凝剂与血样的体积比(1：4)采血后立即颠倒180度摇匀5-8次,70,血凝管,适用于PT、APTT、PT、D-二聚体、凝血因子检测等。抗凝剂：柠檬酸钠0.129mol/L抗凝剂与血样的体积比(1：9)采血后立即颠倒180度摇匀5-8次,71,肝素管,适用于急诊生化、血粘度等检测、血氨（淡绿色）抗凝剂：肝素锂、肝素钠肝素锂除具备肝素钠的特性，还可以用于微量元素的检测血粘度检测血标本用量5mL采血后立即颠倒180度摇匀5-8次,72,普通管,适用于临床生物化学、免疫学标本、各种病毒检测、微量元素检测（淡绿色肝素管）、血库检查血液标本未添加任何抗凝或促凝成分。由于检测项目多，血标本尽量抽足,73,分离胶促凝管,用于临床生化学、免疫学检查、药物检测添加惰性分离胶与促凝剂，加速血液凝固，它具有操作温度范围广，凝血速度快，无纤维蛋白二次析出现象等优点采血后立即颠倒180度摇匀5-8次,74,血糖管,用于血糖、糖耐量、红细胞电泳、抗碱性血红蛋白、糖溶血等项目抑制性抗凝剂有效阻止血糖代谢，确保血糖72小时内检测恒定抗凝剂：EDTA，氟化钠采血后立即颠倒180度摇匀5-8次,75,76,采血顺序,77,特别注意:EDTA管（紫）绝对不能放在血清管前，因其中的钾可能对血清造成污染，特别会使血钾增高。采血管数较多时，凝血管先采十分必要，因为随着采血时间的延长，凝血因子会发生变化。但不建议首采，,78,促肾上腺皮质激素彻底（ACTH）,临床免疫多采用普通试管（红色）或分离胶管（黄色）ACTH采用的是血常规管（紫色）23ml注意定点采血：早8点或4点采血标本，ACTH分子不稳定，采集后立即送检或置于48冰箱。注意：试管需要事先冷藏。ACTH受应激影响大，故抽血前应事先留置导管测基础ACTH时，患者清晨空腹、卧床（4am后不再起床），8am由事先留置静脉导管抽血,79,口服葡萄糖耐量（OGTT）试验,早餐空腹取血（空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75g（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5g）实验过程中不喝任何饮料，不吸烟、不做剧烈运动、无须卧床从口服第一口糖水记时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血标本试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150g（3两）试验前停用影响OGTT的药物，如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因钠、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不做OGTT试验,80,血脂类测定,要求患者素食三天，空腹抽血，抽血前24小时不要做剧烈运动及饮酒,81,内分泌系列检测,注意患者生理期的变化，避免情绪过分激动，抽血前应休息一段时间（一般约20分钟）,82,输血科常见检测项目,1.血型定型标本需要：35ml（不得少于3ml）标本采集要求：标本不抗凝或EDTA抗凝不抗凝：没有纤维蛋白原，避免纤维蛋白原析出引起假凝集，但是获得红细胞不方便；抗凝：必须EDTA抗凝检查内容：ABO正定型、反定型、RH血型,83,2.交叉配血标本血量：35ml（不得少于3ml）标本不抗凝或EDTA抗凝交叉配血方法：盐水法、凝聚胺法、抗球蛋白配血法和微柱凝胶卡技术等,84,3.新生儿溶血病标本标本应该包括新生儿、新生儿父亲和新生儿母亲新生儿：一管不抗凝、一管EDTA抗凝，每管45ml新生儿父亲：34ml，EDTA抗凝新生儿母亲：35ml，EDTA抗凝,85,4.自身免疫性溶血性贫血标本标本量：须有两管，一管抗凝、一管不抗凝，每管35ml,86,5.输血反应标本一旦出现输血反应，应根据输血反应症状采集标本怀疑免疫怀溶血性输血反应，应立即抽取受血者血液2份，1份进行血液胆红素检测，1份进行抗体筛选和交叉配血，采用肝素或者EDTA抗凝怀疑细菌污染引起的输血反应，采集1份血标本，肝素或者EDTA抗凝，应防止细菌污染其他原因的输血反应，采集1份血标本，采用肝素或者EDTA抗凝,87,6.产前检查标本包括孕妇和丈夫的血标本：孕妇：34ml，EDTA抗凝丈夫：34ml，EDTA抗凝,88,7.特殊检测特殊检测：患者疑难血型鉴定；在医院进行抗体筛选阳性，或者患者交叉不合；交叉配血有困难标本量：至少5mlEDTA抗凝,89,科室要做到血标本八不送,血标本量少于3ml不送血标本申请单所填项目不符不送血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不送用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不送（如已标记说明应将细胞洗涤）非医护人员送标本不送（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不送血标本溶血不送（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能句螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）,90,血培养1、预防败血症2、确定致病细菌，确定抗生素3、监控抗生素的浓度和细菌杀死的情况,91,肉汤,琼脂,92,93,Aerobicrubik需氧瓶Anaerobicneirubik厌氧瓶注入血液时的顺序？,94,抽血培养的注意事项：1、严格无菌操作2、检查培养瓶的有效期3、一般血培养的采血量为5ml，亚急性心内膜炎患者，为提高培养阳性率，采血量增至1015ml,95,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,96,答案：血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,97,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,98,0,30,60,时间(分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,99,答案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,100,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,101,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,102,采血套数,Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548,103,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,104,答案：关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断,105,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”,关于采血间隔,？,106,答案：关于标本采集间隔时间,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,107,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”,关于采血量,？,108,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,109,答案：关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,110,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,111,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,答案：采各种血液标本的先后顺