病史采集以及体检讲义PPT课件.ppt

,第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查,1,第一节病史采集,2,主诉：就诊的主要原因,完整准确的病史是确诊的必要前提对侧-间接角膜反射,.三叉神经(Trigeminalnerve),(3)反射,反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,检查患侧角膜反射发现双侧角膜反射消失，提示该侧三叉神经受损，健侧受试则双侧角膜反射正常。,47,下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranialnerve)检查,.三叉神经(Trigeminalnerve),(3)反射,48,支配面部表情肌观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facialnerve),(1)面肌运动,49,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫见于脑血管病、脑桥小脑肿瘤、脑干病变,.面神经(Facialnerve),(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪见于面神经炎,50,舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一,.面神经(Facialnerve),(2)味觉,(3)反射,角膜反射：眼轮匝肌反射：掌亥反射：,51,.位听神经(Statoacousticalnerve),(1)蜗神经(Cochlearverve),传导听觉,损害时出现耳聋耳鸣常用耳语表声音叉检查,声音由远及近电测听计检测准确,52,Rinne试验骨导(BC)与气导(AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧,.位听神经(Statoacousticalnerve),(1)蜗神经(Cochlearnerve),传导性耳聋:气导下降为主，气导骨导-Rinne试验阳性,53,Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,传导性耳聋:声音患侧较响，Weber试验阳性感音性耳聋:声音健侧较响，Weber试验阴性,.位听神经(Statoacousticalnerve),54,受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等观察患者冷热水(Barany)试验转椅试验变温常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(1)指鼻试验(finger-to-nosetest),80,患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(5)反击征,81,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖,5.共济运动,(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest),82,嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(4)快复轮替试验,快复轮替运动不能,83,取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难联合屈曲征,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(5)起坐试验,84,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+),小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(7)闭目难立(Romberg)征,85,运动系统(motorsystem)检查,6.姿势&步态异常,参见第二章第十三节步态异常,86,感觉系统(sensorysystem)检查,感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问,87,痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(010C)&热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉如痛触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围,感觉系统(sensorysystem)检查,1.浅感觉,88,运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5左右让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,89,位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,90,振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,91,定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,92,两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:24mm,手背:23cm,躯干:67cm,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,93,图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照,图形觉,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,94,实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币),说出物品形状名称,两手比较,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,95,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲屈肘,1.深反射,(1)肱二头肌反射(bicepsreflex),96,反射中心C67,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,反射(reflex)检查,1.深反射,(2)肱三头肌反射(tricepsreflex),97,反射中心C58,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1.深反射,(3)桡骨膜反射,98,反射(reflex)检查,1.深反射,(4)膝反射(kneejerk),反射中心L24,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,99,反射中心S12,胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱,a.仰卧位,b.俯卧位,反射(reflex)检查,1.深反射,(5)踝反射(anklereflex),c.跪位,100,腱反射高度亢进表现髌阵挛(kneeclonus)患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1.深反射,(6)阵挛,101,踝阵挛(ankleclonus)检查者用一手托患者腘窝,另一手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作.,反射(reflex)检查,1.深反射,102,反射中心C7T1,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+),(7)Hoffmann征,反射(reflex)检查,1.深反射,103,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2.浅反射,反射(reflex)检查,104,反射中心T712,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射肥胖者&经产妇可引不出,(1)腹壁反射(abdominalreflexes),反射(reflex)检查,2.浅反射,105,反射中心L12,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出,(2)提睾反射(cremastericreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,106,反射中心S12,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈,(3)跖反射(plantarreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,107,反射中心S45,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩,(4)肛门反射(analreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,108,经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,(1)巴宾斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,3.病理反射,109,Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征:用手挤压跟腱Gordon征:用手挤压腓肠肌Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+),3.病理反射,反射(reflex)检查,(2)Babinski等位征,110,病理反射,Babinski征Chaddock征:Oppenheim征:Schaeffer征:Gordon征:,111,用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指新生儿:为正常反射成人:对侧额叶运动前区病变,3.病理反射,(3)强握反射,反射(reflex)检查,112,脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤,引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若双侧屈曲,伴腹肌收缩膀胱及直肠排空,病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,3.病理反射,(4)脊髓自主反射,反射(reflex)检查,113,(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角135o为(+)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋膝部屈曲(颈部征,图3-2)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2屈颈试验&Brudzinski试验,脑膜刺激征,114,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,3.脑膜刺激征,一般检查,115,自主神经功能(autonomicfunction)检查,皮肤粘膜色泽(苍白潮红发绀红斑色素沉着脱失)质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿)温度(发热发凉)水肿溃疡褥疮等,雷诺病(Raynaudsdisease)苍白青紫潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1.一般观察,116,出汗全身或局部出汗过多过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hairnail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomicfunction)检查,1.一般观察,毛发&指甲多毛少毛局部脱毛指&趾甲变形松脆等,117,注意：胃肠功能如胃下垂腹胀便秘等排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等,2.内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能(autonomicfunction)检查,118,竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后710s最明显,后逐渐消失,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,119,皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常划线后白线条持续较久-交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,120,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,卧立位实验安静平卧数分钟，测血压和一分钟脉搏。由平卧起立，2分钟后复测血压和脉搏。收缩压降低30mmHg，舒张压降低20mmHg-体位性低血压如增加1012次或直立变为卧位脉率减少1012次/min提示自主神经兴奋性增高,121,发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头颈上胸部:C8T1侧角上肢:T28躯干:T512上肢来自:T10L3,出汗皮肤,无汗处,发汗实验(perspiringtest)碘淀粉法,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,122,颈动脉窦反射(见脑神经检查),3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,123,意识障碍患者的检查,124,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷