创伤救治的现在和未来PPT课件.ppt

创伤救治的现在和未来,1,病例分析,陈*，女性，30岁，车祸致意识昏迷2.5小时，当地医院怀疑肝破裂来诊，入院时心率120次/分，血压104/50mmHg，神智不清，严重贫血貌，于查体不详如何诊治？,2,背景,随着运输工具数量的增加，速度的增快及楼房的增高等因素，创伤成为我国人群主要死伤原因之一，在45岁以下人群死因中居首位。白祥军等中华急诊医学杂志22（6）5675691886年8月17日在伦敦发生第一起致死性的交通伤以来，至今已有3200万人死于车轮以下，远远超过战争和自然灾害造成的死亡人数。PedenM,eralGenevaWHO,2004:3-5WHO报告，全球每年约有120万人死于道路交通伤，即每天平均有近3300人死亡，相当于10架大型客机坠毁，年受伤人数为3000至5000万。2011年7月3日LancetuncertainlycloudsChineseroad-trafficdate，WHO估计中国实际事故伤亡数可能为公布的3倍。,3,背景,4,创伤,救命性治疗,第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查,VIPCO,初次评估,确定性手术,第三次评估,防治致死三联征SepsisMODS,康复治疗,创伤诊治的要点和难点,1流程的严格执行2隐匿性、少见性创伤3严重的并发症,5,创伤,救命性治疗,第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查,VIPCO,初次评估,确定性手术,第三次评估,防治致死三联征SepsisMODS,康复治疗,创伤诊治的要点和难点,6,创伤救治流程的解读（一）,初次评估内容：患者有无气道梗阻、心搏骤停及大出血。面色、意识、血压？、脉搏、四肢末梢循环、口唇是否紫绀、经皮血氧饱和度、呼吸频率或幅度、有无活动出血时间：不超过15分钟要求：简单快捷救命性治疗快速简单止血通畅呼吸道、氧疗、建立人工气道、机械通气快速补液纠正休克其他治疗,7,创伤,救命性治疗,第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查,VIPCO,初次评估,确定性手术,第三次评估,防治致死三联征SepsisMODS,康复治疗,创伤诊治的要点和难点,8,创伤救治流程的解读（二）,二次评估病史采集：1包括受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史等2根据致病因素多发伤可分为交通多发伤、高处坠落多发伤、地震灾害多发伤及穿透多发伤等，各种多发伤均有不同的特点，要根据特点采集病史，以利于诊断。体格检查：顺序查体、CRASHPIAN实验室检查：常规检查、肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP、血气分析、PCT影像学检查：X线、超声检查、CT、MRI及内窥镜,9,创伤救治流程的解读（二）,V（ventilation）I（infusion）P（pulsation）C（controlbleeding）O（operation）,A（airway）B（breath）C（circulation）D（dysfunction）,10,创伤,救命性治疗,第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查,VIPCO,初次评估,确定性手术,第三次评估,防治致死三联征SepsisMODS,康复治疗,创伤诊治的要点和难点,11,创伤救治流程的解读（三）,再次评估在严格临床观察的基础上，利用现代的化验和检查手段（CTA、DSA等），发现隐蔽的深部损伤（胰十二指肠损伤），隐性出血，继发颅内、胸内、心脏大血管、腹内出血及并发症（致死三联征、挤压综合征、脂肪栓塞综合症、腹腔间隔室综合症）等高劲谋等提出的伤后48h“ABC”观察原则（airwaydisturbance,bloodloss,concealedinjury）,12,创伤救治流程的解读（三）,创伤严重度的评估需要一种评分方法对多发伤的伤情严重度、生存率和救治水平进行评价，同时有利于国内外流。AIS-ISS评分系统是目前较为通用的创伤尤其是多发伤的评分方法。院前创伤评分法（CREAMS）、昏迷等级评分（GCS）、APACHE及创伤评分（TI）等评分在不同医院应用。,13,创伤救治流程的解读（三）,确定性治疗危重症医学基础上的脏器支持治疗内窥镜下和超声介入治疗DSA介入治疗外科手术：微创和传统手术治疗,14,创伤,救命性治疗,第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查,VIPCO,初次评估,确定性手术,第三次评估,防治致死三联征SepsisMODS,康复治疗,创伤诊治的要点和难点,15,创伤救治流程的解读（四）,弥漫性原发性脑损伤合并脊髓损伤的脊柱骨折创伤性非穿透性心肌损伤或心肌梗死创伤性主动脉夹层巨大腹膜后血肿合并凝血功能障碍肝脏损伤血流动力学不稳定的不稳定骨盆骨折,16,创伤救治流程的解读（四）,创伤后并发症和病情恶化的治疗：休克创伤性凝血病、致死三联征脓毒症ARDS弥漫性轴索损伤间室综合征肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征肺感染、AKI、胃肠功能紊乱,17,损伤控制性复苏,从损伤控制外科（damagecontrolsurgeryDCS）和损伤控制骨科（damagecontrolorthopaedicsDCO）到损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitationDCR）DCS：早期的简化性手术控制出血或感染；进入ICU进行后续复苏；患者生理状态稳定后进行确定性手术治疗，对20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳,18,损伤控制性复苏,收缩压维持在90mmHg以下液体复苏过程中，主要以血液制品为主，限制晶体液的使用血容量的恢复主要依靠使用新鲜冰冻血浆作为主要复苏液，与浓缩红细胞至少按1:1的比例，能拿到血小板则按1:1:1，极危重的创伤患者可采用新鲜全血进行复苏早期积极迅速纠正低温、酸中毒、凝血功能障碍HolcombJBJTrauma,200762(2):307-310,19,损伤控制性复苏,复苏重点的判断血乳酸碱剩余密切监视凝血功能，血栓弹力图,20,超声在创伤中的应用,床旁、即时无创动态监测对于心脏、血管、神经、胎儿、积液等有独特的优势对于气胸、容量评估、心功能评估、肺水评估有独特的优势，急诊医生的第二把听诊器,21,22,23,24,未来的创伤救治,院前-院内-手术室-ICU网络化一体化院前-院内-手术室-ICU一体化，Teamwork超声、介入、内窥镜、微创外科、创伤外科强大的危重症平台：机械通气、血流动学监测、CRRT、ECMO等,25,杂交手术室,HybirdOperationRoom,26,病例分析,初次评估：生命体征，有无致命伤？有致命伤，肝破裂，神志不清原因？血压和循环再评估建立通畅液路，最好是深静脉，优先建立人工气道,27,病例分析,实验室检查，POCT,同时合血快速简洁询问病史，尤其是受伤机制，治疗经过快速严格查体，腹穿床旁影像检查，未来超声室有