病历质量管理制度【精华】2.doc

病历书写制度1病历管理制度3病历质量监控管理制度8病历质量检查考核、管理制度10病历书写制度 (一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。 (二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。 (三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 (四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。 (六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。 (七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名， 以示负责。 (八)因抢救急危患者， 未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。(九)入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48小时内完成， 并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中缉左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。(十)中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辩证论治的原贝：(十一)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由分管院长或者被授权的负责人签字。 (十二)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代签字者应注明与患者的关系。 (十三)住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录， 由执业医师书写。有实习医师者，可由实习医师书写，经带教的执业医师修改并签名后，该住院志视同执业医师书写。 (十四)住院志须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病 时刻， (十五)入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。 (十六)除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；某些特殊病种或专科如需采用表格式入院病历，须经医务科批准。(十七)疾病诊断和手术名称及编码，采用国际卫生组织出版的国际疾病名称分类 (最新版)，便于统计和分析。所用译名暂以英汉医学词汇人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用文或拉丁文。(十八)任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199976，11：30。时也可按照“小时、分上、下午”方式书写，或用am代表上午，pm代表下午；19897304； 中午12时为12n，午夜12时为12mn， 中午0点30分记为0：30pm，夜间12点30分记为0：30am。(十九)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以笔注明禁用药物名称。(二十)医师书写各项记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易实习医师所写各项记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在8小时内完成。修改甚多者应予誊清。(二十一)每张用纸均须填写患者姓名、住院号、页数。入院记录、完整病历及病程记录应分别编排页码。各种表格栏内必须认真填写，不得空缺。(二十二)中医和中西医结合病历，应增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中医和中西医结合情况。病案质量监控制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 (一)科室一级病案质量的自我监控由科主任、护长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、 自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心。一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二)病案室质控员二级病案质量监控病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。 (三)医务科、护理部三级病案质量监控医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。 (四)质量管理委员会四级病案质量监控病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。医院质控科可采取各种方法，每个月对病案质量评价结果通报一次，每个季度进行一次病案讲评，每年举行一次病案展览。抽查病案数80100份，评出就、 良、不合格，每次检查的结果应在院周会上讲评，并与科室奖金挂钩兑现。如有丙级病案或反复书写病案不合格医师， 由质控科提出建议，报分管院长批准后， 由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。下岗培训期间发基本工资。病案质量优劣要与晋升、晋职、低聘、缓聘相结合，发挥病案管理委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。 病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，制定本制度。 二、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成 病案室回收 完整性检查 整理装订 病历分级 病历质量检查 医师修改完善 疾病分类 首页输微机 打印登记本 医疗统计 归档 借阅(一)住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作： 1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。 2、第二次或多次住院的患者使用原病历号。 3、规范填写病历首页的自然项目。(二)住院病历的运行： 1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。 2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。 3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。 4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单 长期医嘱 临时医嘱 住院病历 首次病程记录 病程记录(按页数次序排列) 术前谈话记录 术前讨论记录 麻醉记录单 手术记录 输血申请 输血同意书 手术知情同意书 放射线诊断报告单 超声显像报告单 心电图报告单 化验报告粘贴单 护理记录单 病历首页 门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历出院小结复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。将病历交至病案室，并在交接本上签字。6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回。(三)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 (四)患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责： 1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。2、审核病历中内容及项目是否完整，发现缺页、缺项应进行登记，下发“病历书写缺陷通知书”，通知相关科室及时完善。3、装订：（1）在整理好的病历左侧由上到下打四个孔，用细绳捆绑，然后装入病历袋。（2）在病历袋上打印出院病历号，并填写患者姓名、性别、年龄、单位及病历号。4、入库：出院病历完成以上工作后归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，核对病历号，准确无误后，归档入库。5、登记：按出院日期先后顺序，在出院患者登记本上进行逐项登记。死亡病历还须在死亡患者登记本上登记。 6、统计病历中规定统计的项目，备案，并报各级主管部门。 7、整理后的病历上架、归档，并确保病历安全、完整、不损坏、不丢失。 8、建立应有的病历收回、上架、归档、登记、查询规定。（五）住院病历的借阅：1、院内人员借阅归档病历： （1）借阅病历人员的资格：为本院在岗的医、护、技及医疗行政管理人员，其他人无权借阅。 （2）借阅病历仅适用于再次住院后需复习前次住院病历、专业人员科研和医疗管理部门检查等目的。 （3）借阅病历时需向病案室提出申请，由病案室人员调出、提供。 （4）在病案室查阅病历不用登记，但不得拿出病案室；需借出查看时，应在病案室办理书面借阅手续。 （5）借阅病历仅限于院内查看，不得在病历上涂改和书写任何内容；并妥善保管，不得将病历带出医院及发生丢失、损坏或让无权查看病历的人员查看。 （6）病历内容解释除主管医师及医院授权人员外其他任何人均无权向患者、家属或其他人解释。（7）在病历借出前要检查病历首页中的病历号与病历袋上的病历号是否相符，确认无误后在病历借用登记表上签字；归还时仍需签字。病历借用登记表由病案室保存，用于病历利用情况统计。2、院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信及有关证件，经医务科批准，可以按规定查阅病历有关内容，或按病历复印规定复印有关内容。3、对违反本规定发生病历丢失、缺损、不按规定借阅病历或解释病历内容等，将按医院奖惩处罚条例处罚。对导致医疗纠纷、医疗事故或其他法律问题的，由直接责任人承担包括经济等法律责任。（六）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当指定专门人员负责携带和保管。（七）病历管理的各项标准1、病历总标准住院病历号、姓名等项目填写正确同一患者两次以上住院的案卷应填写病历目录，病历目录应置于第一次住院的住院病历首页前病历资料完整案卷内页码齐全、排序正确各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐2、病历装订标准病历破损处应修裱好排列好的病历应加上病历封面装订时要以上边和左边整齐为准，在病历纸张左侧打孔装订。装订应整齐，不压字。3、病历编号标准（1）住院病历采用住院时所编写的顺序号，即为病历号。（2）病历号不能重号或漏号。4、病历借用登记表的管理标准（1）病历用户来病案室借阅病历，须清楚填写各项内容。在“借用人”栏填写申请使用病历的用户姓名，同时，在“经手人”栏由病历管理人员和经手借调人双方签名。归还病历时，在“备注”栏病历管理员与归还者双方签名。（2）如需同时借用几份病历，可在“借用病历原因”栏中一一列出。（八）病历质量控制工作操作规程1、根据病历的形成规律，病历质量控制做到事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。2、事先控制：主要针对病历质量的薄弱环节，抓重点，抓提高，不断提高病历质量水平。病历质量的事先控制一般由院病历管理委员会负责，根据病历质量检查标准、终未质量检查情况着手病历质量事先控制。（1）制定病历管理制度及病历书写规范（2）开展病历检查、评比活动（3）对新聘医师进行岗前病历质量授课教育，在全院开展病历书写讨论等活动。3、环节检查：（1）当住院病历形成后，病历质量检查和控制以各病区为单位，由科室病历管理小组负责把关，及时帮助改正，减少不符合质量要求的病历，科室负责人对本科室的病历质量负责。（2）病历管理人员或医务科对运行中的病历不定期抽查，按照病房运行住院病历质量检查表的内容要求进行。（3）对病历中存在的问题下发纠正、预防措施报告，督促科室限期整改。（4）临床各科室要做到非甲级病历不出病房，不出科室。4、终末质量评定：由病案室病历质量控制人员对病历逐份进行检查审核评级。标准按照北京地区医院管理考核评价标准-住院病历（终末）书写质量检查表，病案室所从事的病历质量管理以终末质量检查为主，配合病历质量的事先控制和环节管理。（1）病历质量检查员对每份病历均进行质量检查，填写一份住院病历（终末）书写质量检查表，并存入病历袋，作为临床科室医生考评。（2）病历质量检查中如发现缺陷存在，下发“病历书写缺陷通知书”，要求并督促主管医师限期整改。完毕后，将病历按病历号存放在病历架上。（3）甲级病历率应95%，杜绝丙级病历。五、门诊病历的管理根据北京市卫生局医疗机构使用统一的北京地区医疗机构门急诊病历手册有关规定（京卫医字200795号）文件精神，我院自2007年7月1日起启用北京地区医疗机构门急诊病历手册。北京地区医疗机构门急诊病历手册适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。不适用于门急诊留观和住院患者。清河分局罪犯医疗门急诊病历要求及管理另行规定。门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案（化验报告单等检查结果应根据时间先后顺序，呈叠瓦状，楣批整齐，集中粘贴在“化验检查报告粘贴单”上）。六、复印病历的规定（一）根据医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定，我院病历复印复制管理工作规定如下：1、应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构（4）公安司法机关2、由医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。3、可以申请复印复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 5、申请人需携带必要的证明材料，到医务科填写“复印病历资料申请单”，经医务科及主管领导审核同意后，开具“复印病历审批单”。经病案室审核无误后，方可复印病历资料。6、负责复印人员在申请人在场情况下复印或复制。7、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，申请人在申请单上签字，医院应当加盖证明印记。8、复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。 9、发生医疗事故争议时，由医务科专（兼）职人员在患者或者其代理人在场的情况下进行病历封存。封存的病历由医务科专（兼）职人员保管。七、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 九、医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。十、疾病分类、首页入机、统计分析工作规定（一）疾病分类1、编码人员根据国际疾病分类和手术及医疗操作分类(即icd-10-cm-3)的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断(主要诊断和次要诊断)和手术名称作出相应分类编码。2、对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病历经管医师后，采用变通编码方法给予分类编码。（二）入机1、将首页中各项数据完整地录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病历信息的有效存贮工作。2、维护病历首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。（三）统计病区每日填写住院患者日报表，于每日9时前将统计数据上报医务科。运用适宜统计方法，统计上报病房动态报表。十一、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历原则上保存三十年。附件1北京市监狱管理局清河分局医院统一使用北京地区医疗机构门急诊病历手册的管理办法一、为了使清河分局医院门急诊病历的使用更好的融入北京地区医疗机构门急诊病历管理体系，特制定本管理办法。二、北京地区医疗机构门急诊病历手册适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。不适用于门急诊留观和住院患者。三、自2007年10月15日起， 患者来院就诊时，挂号室应要求首诊患者购买使用、复诊患者出示北京地区医疗机构门急诊病历手册，各辅助科室在患者或家属领取检查结果时亦应要求出示本病历手册。四、各级医师应严格按照病历书写基本规范（试行）及北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求（见附件2）的要求书写门急诊病历。完整填写接诊医疗机构名称、科室名称、就诊日期和时间，不得漏项，严禁涂改和伪造。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，并签字。患者的检验报告和检查结果归入手册时应按照要求粘贴完整。五、原公费医疗患者的病历档案由挂号室登记造册并封存保管。各级医师借阅参考需与挂号室办理借阅登记手续，并及时归还。六、在患者就诊后，北京地区医疗机构门急诊病历手册由患者保存。七、由行政科负责与相关厂家办理空白北京地区医疗机构门急诊病历手册购买事宜并负责保管。八、挂号处、急诊室根据需要，向行政科领取空白北京地区医疗机构门急诊病历手册，并于患者挂号就诊时发放。九、患者购买北京地区医疗机构门急诊病历手册，收取0.50元费用。十、清河分局各监狱罪犯医疗门诊病历仍采用自制病历，由各医务所保存，出监罪犯门诊病历有罪犯门诊病历档案库统一保存。病历质量监控管理制度病历书写基本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部病历书写基本规范（试行）、浙江省病历书写规范、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。住院病历质控实行三级质控二级考核制度（一）、考核目的为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。（二）、考核标准以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。（三）、三级质控二级考核方法一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间7天，外科系统类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室1020%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。病历质控奖惩办法归档病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）按浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：98分每份奖励200元，96分每份奖励100元，入院录书写者经治医师主管医师科主任奖励比例为2.52.52.52.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：85分且90分，每份扣200元；80分且85分，每份扣400元；75分且80分，每份扣600元；75分，每份扣1000元；入院录书写者经治医师主管医师科主任扣款比例为2.52.52.52.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。运行病历所有运行病历的检查，亦可按海盐县人民医院运行病历检查评分表作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以