压疮护理讲义.doc

学习目标：了解压疮的相关知识熟悉引发老年人压疮的因素掌握预防压疮的方法能为度压疮的老年人提供护理知识要求:压疮概述1. 压疮也称压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，造成了血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良而致软组织溃烂和坏死的状况。2. 老年人易出现压疮的部位：3. 黑色三角形标注的为压疮易发部位：（1） 仰卧位枕骨、肩胛骨、骶骨、脚跟(2) 侧卧位：耳朵、肩峰、髋部、膝关节的内外侧、足内外踝(3) 俯卧位：面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等(4) 坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟等处压疮分期的方法参考美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007压疮分期，可将压疮分为如下几期。（1） 可疑深部组织损伤由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（变紫变红），但皮肤完整。（2） 期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸出部位（3） 期部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，也可以表现为完整的皮肤或已破损或破溃的血疱。（4） 期全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有结痂和隧道 。（5） 全层皮肤缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，常存在结痂、瘘管和皮下隧道（6） 不可分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和或痂皮引发老年人压力的因素1. 力学因素造成压疮的力学机制中，有压力、剪切力和摩擦力。这三个力共同作用，导致皮肤受压、缺血、缺氧、营养障碍、抵抗力下降而出现红、肿、水泡，进一步进展为破溃。（1） 压力（2） 身体自身的体重和附加身体的力是造成皮肤损伤的取重要因素。骨隆凸处如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处受压集中，易发生压疮。长期卧床或长期坐轮椅等可导致机体局部组织长时间受压，会影响局部组织的微循环，限制血液流动，引起软组织局部缺血，从而导致压疮。剪切力是引起压疮的第二大原因，它是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起的。剪切力的产生与体力关系甚为密切。引起相反方向的进行性平行滑动的力量。如仰卧位患者抬起头超过30度时，坐轮椅患者的身体前移倾等均能在骶尾及坐骨结节部产生较大前剪切力，造成皮肤组织损伤。（2） 摩擦力身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。搬动患者时拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦力来源。同时摩擦力与皮肤的潮湿度有关，在汗的作用下，爽身粉的细微粉末可忝粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。局部潮湿：大小便失禁（出汗、引流液污染等因素引起局部潮湿，导致皮肤弹性和抵抗下降。在潮湿环境下老年人发生压疮的危险性会增加5倍。活动受限：活动受限指老年人自主改变体位能力受损。活动或移动受限使老年人局部受压时间延长，压疮发生的机会增加。脊髓损伤、年老体弱、外科手术后制动的老年人都是压疮发生的高危人群。使用石膏、夹板或牵引时，松紧不适宜、衬布不当，使局部血液循环不良，也会导致组织缺血、缺氧坏死。 全身营养不良和消肿营养不良和消肿导致皮肤变薄，致使皮肤抵抗力降低，易导致压疮发生。相关链接易发压疮的高危老年人截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的老年人。患有慢性疾病营养不良或伴有水肿、活动能力差的卧床老年人。极度瘦弱的老年人，高度超重增加了持重部位压力的肥胖老年人。高热多汗，大小便失禁等经常受潮湿刺激的卧床老年人。骨折石膏、夹板固定、牵引、强迫体位及特殊约束的老年人。 皮肤护理做好老年人的皮肤护理，皮肤一旦弄脏要及时清洁。可以使用润肤露、凡士林等润滑剂防止皮肤干燥。新型下敷料的应用可以保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体下敷料、透明下敷料等。 正确移动老年人鼓励和协助老年人经常变换体位，每1-2小时改变体位一次，避免压疮部位长期受压。移动老年人时不要在床单上拖拉老年人：抬高老年人、抬空足跟再移动，以减少摩擦力：采用体位翻身和移动老年人技术或使用翻身垫等辅助器具可以降低压力、剪切力和摩擦力对老年人的影响。正确的卧位应尽量使老年人采用30度角斜卧位，平卧时除非治疗需要，床头抬高角度应尽可能低，应避免大于30度。保护骨隆突处，避免直接压迫股骨粗隆处。减压用具的使用必要时可局部用棉垫、软枕（水囊等垫起，增加受压面积，减少局部组织受压，也可以使用水床、水垫、电动气垫床等器具支撑保护） 加强营养了解老年人营养状况，注意增加高蛋白、高垫量饮食，防止老年人出现贫血和低蛋白血症，注意补充维生素和微量元素。相关链接压疮新型敷料的应用新型敷料在发达国家使用较为普及，近年来已成为医用敷料的主流。目前国内也开始将其应用于各种急、慢性创面的治疗。常用的压疮新型敷料包括：透明薄膜类敷料、水胶体敷料、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡沫类敷料、银离子敷料。1. 透明薄膜类敷料：优点：保护创面，减轻伤口的疼痛。提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解。防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位。缺点吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用 2. 水胶体敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点不适用于渗液多的伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用3.藻酸盐类敷料此类敷料的主要成份是从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料含有藻酸的钙盐成份。优点提供湿性愈合环境感染伤口适用止血保护创面减轻伤口疼痛促进肉芽组织的生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点不能用于干痂伤口为无黏性产品，需要二级敷料固定4.水凝胶敷料此类敷料的主要成份是3甲基纤维素钠和纯净水优点提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂和坏死组织可用于填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官、防止坏死缺点涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要二级敷料固定5.泡沫类敷料优点提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液可用于感染伤口不浸渍周围皮肤缺点为无粘胶的敷料，需二级敷料固定不透明，不方便观察伤口6银离子敷料此类敷料中含有或敷料表面涂有银离子、金属银或银化合物。优点提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌，控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点使用时间超过2个月需要重新评估不能用在良好生长的肉芽伤口上会有轻微的伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除 压疮用保护器具的作用1. 水床使用水床可以很好地分散身体对床的压力，并可调节水湿。由于透气性和吸水性差，要使用吸水性强的床单。晕船者不适宜使用。2. 水垫水垫可放在床上当垫子或褥子使用，但不适宜在可调节床上使用，由于没有保温的作用，在寒冷的冬天使用时要铺上仿毛的针织床单或羊皮类寝具保暖。3. 电动气垫用电动泵将气垫的波状气室进行充气与放气，以分散身体对床的压力。由于透气性和吸水性差，要使用吸水性强的床单。4. 羊毛垫羊毛垫保暖性强、吸汗，故要防潮。由于不能很好地分散身体对床的压力，因此要与其他预防压疮的辅助用具同时使用。技能要求为度压疮的老年人提供处理措施技能操作步骤与流程准备工作评估原因采取措施整理用物记录步骤1 准备工作（1） 护理员衣帽整洁，洗净双手，掌握老年人的病情和压疮发生的原因。（2） 环境清洁，温湿度适宜，必要时关闭门窗，注意遮挡（3） 用物准备包括：温水、毛巾、脸盆、体位垫、干净被服、衣裤，翻身记录（4） 老年人准备：护理员与老年人沟通，讲明操作的目的和意义并取得老年人的合作，老年人取适当的卧位，暴露压疮部位。步骤2 评估原因护理员松开盖被，观察压务必部位，询问老年人的不适感觉，明确引起度压疮的原因。步骤3 采取措施护理员根据评估的结果选用不同的措施，观察和询问老年人是否舒适及体位保持情况。步骤4 整理用物护理员整理好床单，协助老年人穿好衣裤，避免皱褶，发现潮湿时应及时更换，洗净双手。 步骤5 记录护理员应随时记录压疮部位的大小、皮肤颜色及变化的情况注意事项；1. 防止局部长期受