急性肾衰竭护理查房.ppt

护理查房,戴思思,肾衰竭护理查房,一、病史二、ARF的基本概念三、ARF的病因四、ARF的症状五、实验室及其他检查六、治疗计划及过程七、护理诊断及问题八、护理措施及依据九、健康指导,病史,1床，沈爱莲，因“发热伴肌酐升高1月，胸闷气促半月”入院。患者1月前出现发热，查肌酐升高（具体不详），半月前出现胸闷气促，病情明显加重，遂至浙医二院急诊，予抗感染、护胃、激素冲击、吸氧等治疗，后因氧合差，行气管插管后收入ICU，继续予抗感染、机械通气、CRRT治疗，诊断为：“急性肾功能衰竭，ANKAA相关性血管炎，重症肺炎，重度贫血”。因效果差、病情恶化，遂自动出院，转我院继续治疗，遂收入院。初步诊断：1.急性肾功能衰竭2.ANKAA相关性血管炎3.重症肺炎4.重度贫血5.血小板减少症,急性肾衰竭的基本概念,急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。2005年急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）网络（AKIN）将急性肾衰竭命名为急性肾损伤（AKI）：肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/(kg.h)持续超过6小时（排出梗阻性肾病或脱水状态）。,ARF的病因,急性肾衰竭的病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，ATN），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。随着发患者群及所处环境的不同，ATN的病因多种多样，ATN常有感染、导致有效循环容量下降或血压下降的各种因素、各种肾毒性药物等诱因，ATN发生的易感人群包括存在基础肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病和高龄患者,ARF症状,(1)尿量改变是本病的主要症状。在少尿期，尿量少(每日400mL)，甚至无尿(每日5.0mg/L。2016-07-14血红蛋白:72g/L，白细胞计数:6.67*109/L，中性粒细胞百分比:62.3%，血小板计数:139*109/L，C反应蛋白:19.2mg/L。钾(K):5.33mmol/L，钠(Na):132.8mmol/L，尿素氮(BUN):33.99mmol/L，肌酐(Cr):251.3mol/L,治疗计划,1.心电监护，鼻饲流质，及时复查肺部CT，了解肺部情况；完善相关化验如血常规、痰培养、生化等检查。2.气管插管，机械通气，加强口腔护理，保持气道通畅，翻身拍背吸痰，改善氧合。3.抗感染：泰能针1.0q12h，据疗效及培养调整。4.扩张支气管，化痰，护胃等治疗。5.加强营养支持治疗，可联合肠内肠外营养支持，保持内环境稳定，继续床边CRRT治疗。.疾病情况需要向其家属言明，住院期间病情可能加重或出现心脑血管意外、猝死、多脏器功能衰竭、感染加重、败血症、误吸、窒息、继发出血、肺部感染、褥疮等可能。告病危，汇报上级医师。,治疗过程,07-06呼吸机模式PC：15cmH2O，PEEP：5cmH2O，VT：255ml，FIO2：40%，SPO2：94%，2016-07-0711:03右锁骨下静脉穿刺，右股静脉透析导管穿刺置管07-0816:30尿量180ml,托拉塞米10mg静注；19:00血糖24.2mmol/l,胰岛素使用后恢复正常暂停使用07-11痰培养及药敏结果(鲍曼不动杆菌+肺克)停用泰能，予哌拉西林舒巴坦针3.0静滴每日二次及依替米星针0.1静滴每日二次联合抗感染治疗,治疗,07-128:00改呼吸机模式PSV，呼吸频率25次/分，潮气量400ml，PEEP:5cmH2O，PS:15cmH2O，FiO2:35%，SPO2：97%。07-14停用丙泊酚呼吸机参数改为PS:8cmH2O，PEEP:3cmH2O07-1516:20拔除ET管文丘里40%呼吸正常、氧饱和度正常，血压偏高予欣康40mg微泵对症处理07-199:00胸前背部可见皮疹予地塞米松5mg静注，葡酸钙2g微泵处理14:10转肾内科治疗备注：转科时仍可见皮症，住院期间血糖时有偏高予胰岛素处理cvp值低时告知医生均未处理,CVVH治疗,07-18超滤前躁动明显予力月西5mg肌注，效果不明显后力月西3mg静注，16:30患者仍躁动予力月西2mg静注,护理诊断及问题,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关体液过多：肾功能衰竭引起调节机制失调有关营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。,护理措施及依据,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关观察评估患者痰液色量性状注意病人呼吸、血氧饱和度变化有无呼吸梗阻情况加强翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱使用化痰药物，加强气道湿化保持病室温湿度适宜:湿度50%-60%、温度18-22做好口腔护理,护理措施及依据,体液过多：肾功能衰竭引起调节机制失调有关密切观察病情：尿量水肿部位程度及变化，高血压或心衰征象有无水中毒低钠血症，意识状态等监测生命体征、肾功能、血离子变化，有异常及时报告处理维持水平衡，补液量为：前一日出量加500ml遵医嘱透析并加强护理告知病人积极配合治疗的意义,护理措施及依据,营养失调：低于机体需要量饮食护理：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。肠外营养及时肠内营养改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，肾衰竭病人胃肠症状较明显，加强口腔护理。监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。,护理措施及依据,皮肤完整性受损评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染等皮肤的护理：避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。亦可进行中药足浴，达到活血化瘀，化气利水消肿的功效及时翻身拍背，使用气垫床，并按摩受压部位。床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。,护理措施及依据,有感染的危险：观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。,护理措施及依据,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿，2、血清钠浓度是否正常，3、中心静脉压监测，4、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留，5、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类，2、限制钠盐，3、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。,健康教育,1、疾病知识指导2、合理饮食、维持营养3、维持出入液量的平衡4、预防感染5、治疗指导与定期随访,ARF分期,1、肾功能代偿期：正常人的肾小球滤过率为每分钟120毫升。此期肾小球滤过率减少至3060毫升/分，肾单位减少约20%25%。此时肾贮备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，故临床上无特殊表现，血肌酶及血尿素氮通常正常或有时轻度升高。2、氮质血症期：此期肾小球滤过率减少至25毫升/分钟，肾单位减少50%70%，肾浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，不同程度的贫血，常有氮质血症，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。此期如忽视肾功能保护或机体额外负荷，如严重呕吐、腹泻、致血容量不足、严重感染及使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。,ARF分期,3、肾功能衰竭期(尿毒症前期):肾小球滤过率减少至每分钟1015毫升时，肾单位减少约70%90%，肾功能严重受损,不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。不可能保持机体内环境稳定，以致血肌酐、尿素氮显著升高，尿浓缩稀释功能障碍，酸中毒，水钠潴留，低钙，高磷，高钾等平衡失调表现。可有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下降。也可有神经精神症状，如乏力、注意力不集中、精神不振等。4、尿毒症期：肾小球滤过率下降至每分钟10毫升